胃十二指腸潰瘍行胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍的臨床特點(diǎn)分析

張 波，李 騰，屠勝哲

胃十二指腸潰瘍行胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍的臨床特點(diǎn)分析

張 波，李 騰，屠勝哲

胃十二指腸潰瘍；胃部分切除術(shù)；殘胃潰瘍；殘胃癌

胃大部切除手術(shù)后殘胃潰瘍（stumpgastriculcer），臨床雖然少見，但預(yù)后不佳。因潰瘍病或其他疾病而行胃大部切除，胃腸吻合手術(shù)本身就是消除潰瘍的治療方法。術(shù)后并發(fā)癥中見到的潰瘍多為吻合口潰瘍。外科手術(shù)是胃十二指腸潰瘍合并穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的主要根治手段［1］。最常采用的術(shù)式有畢Ⅰ式、畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)等，但無論采取何種術(shù)式均難以完全避免殘胃潰瘍及殘胃癌的發(fā)生［2］。但如為Z-E綜合征，術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)而誤為一般性“頑固性”潰瘍而行手術(shù)治療，術(shù)后可繼續(xù)發(fā)生潰瘍或復(fù)發(fā)潰瘍癥狀。胃手術(shù)后患者長期應(yīng)用激素、阿司匹林、吲哚美辛等非甾體抗炎藥也是使殘胃發(fā)生潰瘍的重要因素。殘胃潰瘍的臨床表現(xiàn)多見于50～60歲，男女之比約為3．4∶1。主要癥狀有腹痛、惡心、嘔吐和出血，有時(shí)腹部可觸及包塊。晚期患者有明顯的消瘦和惡液質(zhì)。X線造影表現(xiàn)為殘胃輪廓不整，僵直、胃腔窄小、形態(tài)固定不變，隆起的癌瘤組織形成充盈缺損，晚期出現(xiàn)梗阻，吻合口鋇通過受阻等，或呈胃癌樣的征象。目前，關(guān)于胃十二指腸潰瘍胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍與殘胃癌關(guān)系的相關(guān)報(bào)道尚比較少見［3］。該文回顧性分析200例胃十二指腸潰瘍胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍患者的臨床資料，探討胃十二指腸潰瘍胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍的臨床特點(diǎn)及其與殘胃癌的關(guān)系，希望能為胃十二指腸潰瘍胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍及殘胃癌的防治提供一定的參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料回顧性分析2009年1月—2015年6月筆者所在醫(yī)院收治的200例胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍患者的臨床資料。其中男165例，女35例；平均年齡（54．73±12．74）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因胃十二指腸良性潰瘍接受胃部分切除術(shù)者；（2）均經(jīng)胃鏡檢查確診為殘胃潰瘍，潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)為黏膜缺損深度＞5 mm；（3）臨床隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）殘胃潰瘍合并活動性出血、梗阻、穿孔及真菌感染者；（2）既往有非甾體類抗炎藥服用者；（3）臨床及隨訪資料不完整者。共有200例患者納入本研究，按照原手術(shù)方式分為：畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)后患者100例（畢Ⅰ式組），男82例，女18例；年齡35～76歲，平均（54．47±12．76）歲；畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后患者100例（畢Ⅱ式組），男83例，女17例；年齡35～79歲，平均（57．23±12．93）歲。兩組患者性別比及年齡資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0．05）。

1．2 方法收集200例患者的臨床病理資料，觀察指標(biāo)包括：臨床癥狀：包括惡心嘔吐、反酸、進(jìn)食梗阻感、胸骨后燒灼感、胸骨后疼痛、上腹痛、腹脹、嘔血和／或黑便的發(fā)生情況；殘胃潰瘍發(fā)生部位：主要分為胃部潰瘍（殘胃端）、吻合口潰瘍、鞍部潰瘍、十二指腸潰瘍（畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)后）、輸入袢輸出袢潰瘍（畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后）。分析殘胃潰瘍臨床特點(diǎn)及不同手術(shù)方式、潰瘍部位與殘胃癌的關(guān)系。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)本次研究的統(tǒng)計(jì)版本是SPSS20．0，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 殘胃潰瘍臨床癥狀特征殘胃潰瘍臨床癥狀發(fā)生率由高到底分別為上腹痛74．0%（213例）、腹脹45．1%（130例）、反酸和 （或）上腹部燒灼感20．1%（58例）、惡心嘔吐15．3%（44例）、嘔血和（或）黑便13．5%（39例）、胸骨后燒灼感 11．1%（32例）、進(jìn)食梗阻感8．3%（24例）、胸骨后痛 6．9%（20例）。兩組患者的臨床癥狀比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0．05）。

2．2 殘胃潰瘍發(fā)生部位特征殘胃潰瘍最常見于吻合口，發(fā)生率為 61．5%（123／200）。其次為鞍部潰瘍20%（40／200）、胃部潰瘍?yōu)?5%（30／200）、輸入袢輸出袢潰瘍3．5%（7／200）和十二指腸潰瘍1．5%（3／200）。其中鞍部潰瘍和輸入袢輸出袢潰瘍均為畢Ⅱ式組患者；十二指腸潰瘍均為畢Ⅰ式組患者。畢Ⅰ式組患者吻合口潰瘍和胃部潰瘍溝的發(fā)生率分別為71%（71／100）和 22%（22／100）均高于畢Ⅱ式組患者的 52%（52／100）和8%（8／100），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。

2．3 殘胃潰瘍病理組織學(xué)特征殘胃潰瘍患者腸上皮化生和 （或）不典型增生發(fā)生率為8%（16／200），其在不同部位的發(fā)生率依次為胃部潰瘍6．67%（2／30）、吻合口潰瘍8．13%（10／123）、鞍部潰瘍7．5%（3／40）、輸入袢輸出袢潰瘍14．29%（1／7），各部位潰瘍間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；殘胃潰瘍患者殘胃癌發(fā)生率為4．5%（9／200），在不同部位發(fā)生率依次為：胃部潰瘍20%（6／30）、吻合口潰瘍1．63%（2／123）、鞍部潰瘍2．5%（1／40）；胃部潰瘍癌變率明顯高于其他各部位，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；畢Ⅰ式組和畢Ⅱ式組患者腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生率分別為8%（8／100）vs 8%（8／100）及殘胃癌發(fā)生率分別為和4%（4／100）vs 5%（5／100）；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0．05）。

3 討論

殘胃潰瘍多發(fā)生在胃部分切除術(shù)后吻合口附近的小彎側(cè)或吻合口邊緣上，也叫吻合口潰瘍或邊緣潰瘍，以十二指腸潰瘍術(shù)后多見?；綳線表現(xiàn)形態(tài)為類圓形或多角形等，周圍可有水腫帶，黏膜皺襞消失或集中。殘胃癌是指良性胃病術(shù)后3年以上或胃癌術(shù)后5年以上，在殘胃發(fā)生的癌，叫殘胃癌。臨床表現(xiàn)為上腹不適、疼痛，腹脹，消瘦，消化道出血等，可有惡液質(zhì)表現(xiàn)［4］。

殘胃潰瘍多發(fā)生于吻合口附近，亦稱吻合口潰瘍或潰瘍復(fù)發(fā)。畢I式手術(shù)者，潰瘍多發(fā)生在吻合口對側(cè)的十二指腸壁上；Ⅱ式手術(shù)者，潰瘍多發(fā)生在輸入襻或輸出襻的空腸壁上或在吻合口的邊緣部。臨床以青年男性多見，多數(shù)在術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病。主要癥狀有腹痛，伴有反酸、噯氣、惡心和消化不良［5］。少數(shù)可有出血或穿孔等。X線造影表現(xiàn)在切線位上潰瘍龕影突出于胃腔外，由于吻合口結(jié)構(gòu)混亂，小潰瘍不易清晰顯示；如發(fā)現(xiàn)恒定的鋇斑，形態(tài)較固定，周圍有黏膜收集表現(xiàn)，則診斷較為容易。殘胃潰瘍的典型表現(xiàn)有如胃潰瘍樣的征象。臨床發(fā)現(xiàn)殘胃潰瘍好發(fā)生惡變。探討殘胃潰瘍的臨床特征及其與殘胃癌的關(guān)系對及早干預(yù)殘胃潰瘍，降低殘胃癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)具有重要臨床意義［6］。目前，關(guān)于殘胃潰瘍臨床特征及其與殘胃癌的關(guān)系的文獻(xiàn)報(bào)道尚比較少見，因此本研究對其進(jìn)行闡述。

本研究納入的200例殘胃潰瘍患者中，男性明顯多于女性，說明殘胃潰瘍多見于男性。本研究對殘胃潰瘍患者的臨床癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示殘胃潰瘍的主要臨床癥狀有上腹痛、腹脹、反酸和（或）上腹部燒灼感、惡心嘔吐、嘔血和（或）黑便、胸骨后燒灼感、進(jìn)食梗阻感、胸骨后痛，其中以上腹痛和腹脹最為常見，與以往Chang等［7］報(bào)道的72．7%和53．6%基本一致，提示對于胃部分切除術(shù)后發(fā)生上腹痛及腹脹的患者應(yīng)警惕潰瘍復(fù)發(fā)。另外，本研究結(jié)果顯示：畢Ⅰ式、畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)后殘胃潰瘍患者的臨床癥狀發(fā)生率無顯著差異，說明手術(shù)方式不會影響殘胃潰瘍的臨床表現(xiàn)。本研究對200例殘胃潰瘍患者潰瘍發(fā)生部位進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：殘胃潰瘍最常見于吻合口，其次為鞍部潰瘍和胃部潰瘍、輸入袢輸出袢潰瘍和十二指腸潰瘍。其中鞍部潰瘍和輸入袢輸出袢潰瘍均為畢Ⅱ式組患者；十二指腸潰瘍均為畢Ⅰ式組患者。畢Ⅰ式組患者吻合口潰瘍和胃部潰瘍的發(fā)生率雖然高于畢Ⅱ式組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明不同術(shù)式術(shù)后殘胃潰瘍的發(fā)生部位有所不同。

有研究報(bào)道胃潰瘍患者發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的4倍多，而殘胃潰瘍發(fā)生殘胃癌的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的7倍多［8］。炎性反應(yīng)→萎縮→腸上皮化生→不典型增生→胃癌是公認(rèn)的腸型胃癌發(fā)生途徑。臨床發(fā)現(xiàn)殘胃潰瘍患者胃鏡活檢病理檢查常見腸上皮化生和（或）不典型增生［9］。以往文獻(xiàn)報(bào)道殘胃潰瘍的腸上皮化生和（或）不典型增生的發(fā)生率為4．4%～12．7%，并且這部分患者約有50%會最終發(fā)生殘胃癌［10］。本研究結(jié)果顯示殘胃潰瘍患者腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生率及殘胃癌發(fā)生率，與以往的報(bào)道基本一致。本研究對不同部位殘胃潰瘍患者的腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生情況進(jìn)行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同部殘胃潰瘍患者的腸上皮化生和（或）不典型增生發(fā)生率無顯著差異，說明不同部位殘胃潰瘍發(fā)生腸上皮化生和（或）不典型增生的風(fēng)險(xiǎn)基本是均等的。殘胃癌可發(fā)生于任何部位。馮定奇等［11］報(bào)道殘胃癌好發(fā)于吻合口。洪軍波等［12］報(bào)道殘胃癌好發(fā)與殘胃端。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)胃部潰瘍殘胃癌的發(fā)生率明顯高于其他部位，與洪軍波的報(bào)道相一致，但其具體機(jī)制尚不清楚，需進(jìn)一步探討。

綜上所述，胃十二指腸潰瘍胃部分切除術(shù)后殘胃潰瘍多見于男性，好發(fā)于吻合口部，以上腹痛、腹脹為主要表現(xiàn)；殘胃潰瘍惡變風(fēng)險(xiǎn)較高，殘胃癌好發(fā)于胃部潰瘍。不同術(shù)式術(shù)后殘胃潰瘍發(fā)生部位有所不同，但患者的臨床表現(xiàn)及腸上皮化生和（或）不典型增生、殘胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)基本一致。應(yīng)強(qiáng)調(diào)對胃十二指腸潰瘍胃部分切除術(shù)后患者術(shù)后的定期隨訪，一旦發(fā)現(xiàn)殘胃潰瘍，應(yīng)及時(shí)給予處理，加強(qiáng)內(nèi)鏡監(jiān)測，并進(jìn)行常規(guī)活組織檢查，以降低殘胃癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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［2015-10-16收稿，2015-11-14修回］ ［本文編輯：王 茜］

R573.1

B

10.14172/j.issn1671-4008.2016.04.011

271200山東新泰，解放軍94561部隊(duì)（張波，李騰，屠勝哲）