2型糖尿病胰島素抵抗與脾的關(guān)系探析

劉望舒，陳筱云

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

2型糖尿病胰島素抵抗與脾的關(guān)系探析

劉望舒1，陳筱云2

（1.山西中醫(yī)學(xué)院，山西太原030024； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

Analysis on pathogenesis between insulin resistant of type 2 diabetesmellitus and spleen

2型糖尿?。灰葝u素抵抗；脾；病機(jī)探討

胰島素抵抗（IR）指靶組織或細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降低或喪失，是糖尿病要發(fā)病機(jī)制，也是其發(fā)生發(fā)展的主要驅(qū)動(dòng)因素，其主要標(biāo)志是高胰島素血癥。因此，改善IR是防治2型糖尿病的關(guān)鍵。

1 中醫(yī)對(duì)脾臟的認(rèn)識(shí)

1.1 脾主運(yùn)化的生理功能

《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！逼⒅鬟\(yùn)化是指脾氣促進(jìn)飲食水谷的消化和吸收，并經(jīng)過(guò)脾氣的激發(fā)將水谷精微由小腸吸收，再由脾氣的輸布作用輸送到全身，化為精氣血津液，內(nèi)養(yǎng)五臟六腑，外濡形體官竅、四肢百骸。脾氣健旺，則中土得運(yùn)，納運(yùn)有常，清陽(yáng)得升，濁陰得降，氣血無(wú)所滯，痰濕無(wú)所聚，全身組織得以營(yíng)養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能。脾運(yùn)化功能正常，則飲食物中淀粉、脂肪、蛋白質(zhì)水解為葡萄糖、乳糜微粒、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)后被機(jī)體吸收，并進(jìn)一步產(chǎn)生能量，或合成各種組織蛋白、酶類和激素等供機(jī)體需要［1］。

1.2 中醫(yī)對(duì)脾臟解剖的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)對(duì)于脾臟的解剖認(rèn)識(shí)最早見(jiàn)于《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論篇第二十九》：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！倍螅峨y經(jīng)·四十二難》云：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤?！庇纱丝梢钥闯觯嗅t(yī)所說(shuō)之脾，不但包括了西醫(yī)學(xué)的脾臟，還有“散膏半斤”，即《內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)之“膜”。后代醫(yī)家隨著對(duì)脾的進(jìn)一步研究和解剖學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)脾臟的位置、形態(tài)、色澤等都有了更全面和準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)。如：王冰云“脾，形象馬蹄”。張介賓《類經(jīng)圖翼·諸部經(jīng)穴次序》認(rèn)為脾“形如刀鐮，與胃同膜而附其上之左”。張錫純?cè)疲骸耙龋⒅迸K，在中醫(yī)書(shū)中，名為散膏，即扁鵲《難經(jīng)》所謂脾有散膏半斤也。脾尾銜接于脾門(mén)，其全體之動(dòng)脈有自脾脈分支而來(lái)，故與脾有密切關(guān)系”。由此我們可以看出，中醫(yī)歷來(lái)強(qiáng)調(diào)的“脾”包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“胰”和“脾”兩大解剖結(jié)構(gòu)。

2 脾與胰島素抵抗的關(guān)系

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胰島素是調(diào)節(jié)碳水化合物代謝的主要激素。胰島素通過(guò)刺激特異性葡萄糖運(yùn)載系統(tǒng)，在胰島素敏感組織（主要有肝臟或外周肌肉、脂肪等）增加葡萄糖的攝取，從而分解糖類，釋放能量，以供機(jī)體需要；并把多余的糖通過(guò)糖異生途徑合成肝糖原、肌糖原等，或合成脂肪、蛋白質(zhì)等儲(chǔ)存起來(lái)以供機(jī)體需要。因此，胰島素受體前抵抗、受體水平抵抗、受體后水平抵抗均可致靶器官和組織對(duì)胰島素的生物學(xué)效應(yīng)的反應(yīng)性降低或喪失而產(chǎn)生胰島素抵抗，進(jìn)而導(dǎo)致血糖升高而發(fā)展成為2型糖尿病。研究表明，運(yùn)動(dòng)可以增加組織細(xì)胞胰島素受體的數(shù)量，增強(qiáng)胰島素的敏感性?？梢?jiàn)，胰島素的這些生理功能與脾主運(yùn)化、脾氣散精的功能極其相似。

2.1 脾虛失運(yùn)是胰島素抵抗的根本原因

研究表明，80%的2型糖尿病患者初期表現(xiàn)為肥胖，肥胖是2型糖尿病的突出表現(xiàn)，也是IR的主要臨床特征。申濤等［2］對(duì)2型糖尿病患者與IR證型的相關(guān)性研究表明，肥胖和胰島素抵抗關(guān)系密切，濕熱困脾型患者的胰島素抵抗最為明顯。黃從強(qiáng)等［3］通過(guò)理論探討和臨床實(shí)踐闡明了脾虛在IR中的作用及特點(diǎn)，并進(jìn)一步論述了“健脾致消”的作用機(jī)制。中醫(yī)認(rèn)為肥胖責(zé)之于脾虛，先天稟賦不足、脾氣虛弱、嗜臥懶動(dòng)，后天飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚味等均可導(dǎo)致脾胃虛弱，運(yùn)化失司。脾氣虛弱，運(yùn)化功能減退，一方面影響飲食物的消化、吸收，氣血津液化生不足，不能濡養(yǎng)機(jī)體，肺生燥熱則口渴欲飲，胃火內(nèi)盛則消食易饑，從而導(dǎo)致消渴的發(fā)生。另一方面，脾氣虛弱，致水精輸布失常，中焦脾胃樞機(jī)不利，清陽(yáng)不升，濁陰不降，機(jī)體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝失常，從而導(dǎo)致血糖、血脂、血液流變學(xué)的異常。脾虛則不能為胃行其津液，調(diào)節(jié)水液代謝功能減退，導(dǎo)致水液在體內(nèi)停聚，而出現(xiàn)脘腹脹滿、肢體困重、倦怠乏力等表現(xiàn)。胰島素抵抗患者胰島β細(xì)胞功能低下，胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，與脾運(yùn)化水谷精微功能不足、脾為胃行其津液的物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏之病機(jī)基本一致。因此，脾虛失運(yùn)是IR發(fā)生的根本原因［4］。

2.2 痰瘀既是胰島素抵抗的致病因素，也是胰島素抵抗的病理產(chǎn)物

第五永長(zhǎng)等［5］認(rèn)為痰濁、瘀血、痰瘀毒交結(jié)是IR發(fā)生的基本因素。導(dǎo)師陳筱云在多年的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)糖尿病前期和早期患者屬于形盛氣衰、脾氣不足、痰瘀內(nèi)阻的體質(zhì)類型，存在著高IR的特點(diǎn)。2型糖尿病胰島素抵抗患者多形體肥胖，且伴有明顯的高脂血癥、血液黏稠度高、微循環(huán)障礙等痰瘀阻滯之證，是發(fā)生高血壓、高血脂、心腦血管疾病的重要危險(xiǎn)因素。脾氣虛弱，運(yùn)化失司，水精輸布失常，津液停滯，化為痰濁、瘀血。脾虛與痰瘀互為因果，痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是致病因素。因此，痰瘀內(nèi)阻貫穿糖尿病的始終。痰瘀為陰邪，易傷陽(yáng)氣，痰瘀日久，困遏脾土，進(jìn)一步導(dǎo)致脾氣虧虛，健運(yùn)失職，敷布無(wú)力，阻滯氣血運(yùn)行，進(jìn)而引起心悸、胸痹、中風(fēng)等變證。

3 胰島素抵抗從脾論治

綜上所述，2型糖尿病胰島素抵抗從脾論治是非常重要的治療方法。導(dǎo)師陳筱云根據(jù)多年臨床實(shí)踐，總結(jié)出胰島素抵抗應(yīng)以健脾攝精、除濕化濁、通絡(luò)活血為治療大法，貫穿治療的始終；在辨證論治過(guò)程中，應(yīng)辨病與辨證相結(jié)合、治標(biāo)與治本相結(jié)合［6］。

臨床中，導(dǎo)師常以黨參、茯苓、陳皮、姜半夏、山藥、黃芪、白術(shù)、葛根、佩蘭、荔枝核、丹參、焦山楂等為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減治療。方中用黨參補(bǔ)中益氣，和脾胃，除煩渴；白術(shù)作為健脾益氣的第一要藥，長(zhǎng)于補(bǔ)益脾氣，脾氣健旺，則脾之運(yùn)化正常，進(jìn)而調(diào)節(jié)全身水谷精微的正常代謝；黃芪，善入脾胃，與黨參、白術(shù)配伍，共奏健脾益氣之功；葛根可助脾胃清陽(yáng)之氣上升，且有生津止渴的功效；《本草綱目》記載，山藥具有“補(bǔ)中益氣，強(qiáng)筋健脾”之功。上述藥物配伍，以健脾攝精。《內(nèi)經(jīng)》云：“治之以蘭，除陳氣也”。方中佩蘭芳香化濕醒脾；茯苓健脾和胃，淡滲利濕；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；姜半夏為燥濕化痰之要藥。上幾味藥配伍以除濕化濁，排出體內(nèi)的痰濁脂毒，進(jìn)而減輕體重，從而減輕胰島素抵抗。丹參活血祛瘀，通經(jīng)止痛；現(xiàn)代藥理研究表明，焦山楂能顯著降低血清膽固醇及甘油三酯，有效防治動(dòng)脈粥樣硬化，具有明顯的降壓、降脂功效；荔枝核能夠通過(guò)減少胰腺β細(xì)胞的繼續(xù)損傷或促進(jìn)其再生，或促進(jìn)組織對(duì)胰島素受體的表達(dá)或?qū)σ葝u素敏感性增加等機(jī)制參與血糖、血脂的調(diào)節(jié)。諸藥配伍化瘀通絡(luò)，進(jìn)而改善血液高糖、高脂、高黏狀態(tài)，增強(qiáng)胰島素的敏感性，降低胰島素抵抗。

導(dǎo)師認(rèn)為，很多疾病都是因虛而發(fā)生，因?qū)嵍l(fā)展，虛實(shí)夾雜，惡性循環(huán)所致。2型糖尿病胰島素抵抗同樣也是一種因虛致實(shí)、本虛標(biāo)實(shí)的疾病，且以脾虛失運(yùn)為本，痰瘀內(nèi)阻為標(biāo)。因此，在治療中一定要標(biāo)本兼治，根據(jù)患者的具體情況而有不同側(cè)重，或標(biāo)本并重，或標(biāo)本分治，分清主次，靈活把握。

4 結(jié)語(yǔ)

2型糖尿病胰島素抵抗作為一種綜合征，不僅會(huì)影響糖尿病的發(fā)展趨勢(shì)，同時(shí)也是高血壓、冠心病等心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素。因此。在臨床治療中，對(duì)2型糖尿病胰島素抵抗患者應(yīng)始終貫穿以脾為要的思想，本著健脾攝精、除濕化濁、通絡(luò)活血的治療原則，使脾運(yùn)正常，痰瘀得化，進(jìn)而調(diào)達(dá)氣機(jī)，暢通氣血，使機(jī)體的精微物質(zhì)得到正常輸布。

［1］劉毅，姚曉桃.“脾主運(yùn)化”理論再認(rèn)識(shí)［J］.中醫(yī)雜志，2011，52（15）：1 264-1 266.

［2］申濤，黃曉華，歐亞龍，等.2型糖尿病患者中醫(yī)辨證分型與胰島素抵抗的關(guān)系［J］.中國(guó)中醫(yī)藥科技，2011，18（3）：235.

［3］黃從強(qiáng)，朱章志.“脾虛致消”學(xué)說(shuō)對(duì)糖尿病治療的意義及思考［J］.廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，18（4）：324.

［4］劉承琴.2型糖尿病胰島素抵抗重視從脾論治的思路［J］.新中醫(yī)，2003，35（9）：28-29.

［5］第五永長(zhǎng)，徐建泰.胰島素抵抗中醫(yī)病機(jī)探討［J］.四川中醫(yī)，2008，26（1）：8-11.

［6］陳筱云，段正勝.2型糖尿病前期中醫(yī)病機(jī)探討［J］.世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，8（1）：4-5.

（編輯：梁葆朱）

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1671-0258（2016）01-0075-02

劉望舒，在讀碩士，E-mail：812300277@qq.com

陳筱云，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師