新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素Logistic回歸分析

徐　南

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210009)

?

新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的高危因素Logistic回歸分析

徐南

(東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 兒科, 江蘇 南京, 210009)

摘要:目的探討新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(NVAP)的影響因素、病原菌分布及耐藥情況。方法選擇行機(jī)械通氣(MV)的250例患兒，按是否并發(fā)NVAP分為VAP組和非VAP組?；仡櫺苑治鯪VAP的相關(guān)影響因素、病原菌特點(diǎn)、耐藥情況。結(jié)果本組250例患兒VAP的發(fā)生率為58.4%。多因素Logistic回歸分析顯示，呼吸機(jī)使用時間及原發(fā)感染性疾病與VAP的發(fā)生呈正相關(guān)，而胎齡及腸道益生菌的使用與VAP的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。病原菌分布以革蘭陰性菌為主，其中前3 位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。結(jié)論危重新生兒的VAP發(fā)生率較高，其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。VAP主要致病菌為革蘭陰性菌，且耐藥率較高。

關(guān)鍵詞:新生兒; 機(jī)械通氣; 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎; 危險因素; 病原; 預(yù)防

隨著新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)體系的建立和完善，各種危重新生兒得以進(jìn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(NICU)進(jìn)行治療。機(jī)械通氣技術(shù)(MV)被越來越廣泛地應(yīng)用，但呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)也逐漸增多。VAP在醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)病中排第2位，僅次于泌尿道感染，但卻是重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染中的第1位[1]，是機(jī)械通氣失敗的主要原因之一，其可導(dǎo)致機(jī)械通氣患兒院內(nèi)感染率及病死率增高，撤機(jī)時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加。本研究探討危重新生兒VAP的發(fā)生率、相關(guān)影響因素、病原學(xué)特點(diǎn)及預(yù)后，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2011年1月—2015年6月進(jìn)入東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院NICU治療并進(jìn)行機(jī)械通氣患兒250例，MV治療時間≥48 h且住院時間≥5 d，其中男171例(68.4%)，女79例(31.6%)；早產(chǎn)兒為140例(56.0%)，足月兒為110例(44.0%)；胎齡為26～42孕周，出生體質(zhì)量為900～4 700 g, MV治療時間為48～527 h; 原發(fā)性肺內(nèi)疾病患兒為115例(46.0%)，包括新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、新生兒肺炎、氣胸等；肺外疾病患兒為135例(54.0%)，包括單純早產(chǎn)、窒息、新生兒缺氧缺血性腦病、先天性心臟病、喂養(yǎng)不耐受等；感染性疾病患兒為88例(35.2%)，非感染性疾病患兒162例(64.8%)。按照是否并發(fā)VAP將其分為VAP組(n=146)和非VAP組(n=104)。2組患兒一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：NVAP在中國尚未有非常確切的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)一般參照《實(shí)用新生兒學(xué)》[2]進(jìn)行VAP診斷。本組NVAP的診斷參照美國疾病預(yù)防和控制中心(CDC)及國家醫(yī)院安全監(jiān)測網(wǎng)(NHSN)的診斷標(biāo)準(zhǔn): ① 通氣時間大于48 h; ② 氣體交換惡化，需氧量增加; ③ 胸部X線片上新出現(xiàn)2處以上的浸潤、實(shí)變、空洞或者肺膨出; ④ 體溫不穩(wěn)定、呼吸急促、出現(xiàn)咳嗽、哮鳴音、肺部分泌物增多、發(fā)生異常心率、異常白細(xì)胞數(shù)，以上臨床表現(xiàn)至少出現(xiàn)3項(xiàng)[3]。

1.2.2病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)V前肺部無感染或感染后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與前不同。②MV時間≥48 h。③MV治療過程中發(fā)生VAP或MV過程中未放棄治療或死亡。同時滿足以上3項(xiàng)，則納入統(tǒng)計(jì)。

1.2.3調(diào)查表設(shè)計(jì)：根據(jù)有關(guān)參考文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)推理，設(shè)計(jì)表格并記錄姓名、住院號、入院年齡、性別、胎齡、出生體質(zhì)量、分娩方式、單胎或多胎、胎膜早破情況、羊水情況、Apgar評分、基礎(chǔ)疾病、機(jī)械通氣模式及使用時間、插管次數(shù)、是否使用肺表面活性物質(zhì)、是否禁食、是否靜脈營養(yǎng)、是否發(fā)生VAP、是否存活出院、住院后VAP診斷前是否存在3 d以上聯(lián)合使用頭孢和/或碳?xì)涿赶╊惪股亍㈡?zhèn)靜劑、腸道益生菌、靜脈丙種球蛋白。所用頭孢抗生素有頭孢呋辛、頭孢替安、頭孢曲松、頭孢哌酮，所用碳?xì)涿赶╊惪股赜衼啺放嗄?西司他丁、美羅培南、比阿培南。

2結(jié)果

本組患兒男171例，女79例，VAP患兒146例，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率58.4%。單因素分析顯示，胎齡、出生體質(zhì)量、生產(chǎn)方式、基礎(chǔ)性疾病、呼吸機(jī)使用時間、再次插管、聯(lián)合使用抗生素、靜脈營養(yǎng)、肺表面活性物質(zhì)及益生菌的使用與VAP的發(fā)生相關(guān)，見表1。對有顯著差異的臨床相關(guān)因素做進(jìn)一步的Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，MV使用時間及原發(fā)感染性疾病與VAP的發(fā)生呈正相關(guān)，胎齡及腸道益生菌的使用與VAP的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，見表2。

VAP組患兒下呼吸道分泌物及氣管導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)中，共分離出病原菌株144株。其中19例患兒分離出2種細(xì)菌，3例患兒培養(yǎng)出3種細(xì)菌，多重菌感染率為15%。病原菌分布以革蘭陰性菌為主，占78.4%(113/144)，其中前5位分別為鮑曼不動桿菌36.1%(52/144)、銅綠假單胞菌12.5%(18/144)、肺炎克雷伯桿菌9.7%(14/144)、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌8.3%(12/144)、草綠色鏈球菌6.25%(9/144)。VAP組患兒均對青霉素耐藥(100.0%)，革蘭陰性菌對臨床常用藥物如哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸鉀、頭孢曲松鈉等耐藥率較高，而對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率方面，除鮑氏不動桿菌外較敏感，革蘭陽性菌對青霉素及碳青霉烯類均廣泛耐藥，對萬古霉素、利奈唑胺敏感性高，屎腸球菌、糞腸球菌僅對萬古霉素、替考拉寧及利奈唑烷敏感。見表3。

3討論

近年來VAP的發(fā)生率居高不下，國外報(bào)道VAP發(fā)病率7～28%[4]。Cernada等[5]研究發(fā)現(xiàn)，目前NVAP病死率為35%。國內(nèi)VAP的發(fā)病率達(dá)30～65%[6-8]。本研究結(jié)果顯示，NVAP發(fā)生率為58.4%，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致，但遠(yuǎn)高于國外水平，這與醫(yī)護(hù)人員對該病認(rèn)識不夠、缺乏防護(hù)意識有關(guān)。

本科自2003年開展新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)以來，從周邊省市收治了大量危重新生兒。本研究對可能改變VAP發(fā)生率的近20項(xiàng)相關(guān)因素進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)VAP的發(fā)生是患兒本身的內(nèi)環(huán)境因素及外部醫(yī)療行為、醫(yī)療環(huán)境綜合作用的結(jié)果。內(nèi)環(huán)境因素的多因素分析結(jié)果顯示，胎齡及自身原發(fā)感染性疾病與VAP發(fā)生呈正相關(guān)，胎齡越低發(fā)生VAP的可能性越大，而出生體質(zhì)量這一因素被排除在外，考慮可能是本NICU收治的出生體質(zhì)量較大的患兒中，自身原發(fā)感染性疾病比重較大，而后者在影響VAP發(fā)生中所占權(quán)重較大，從而抵消了出生體質(zhì)量這一因素。另外，較多低出生體質(zhì)量兒并非早產(chǎn)兒，該類患兒較同體質(zhì)量水平的早產(chǎn)兒相比，肺部成熟度、免疫功能等均有所改善，因此本研究只有胎齡出現(xiàn)在Logistic方程中。這與Tan等[9]的Meta分析結(jié)果一致，患兒在NICU停留時間越長，免疫力越低，越容易受到細(xì)菌的入侵。Patria等[10]研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生VAP患兒中有6.6%為長時間NICU住院患兒，低胎齡患兒一般住院時間較長，而NICU中環(huán)境復(fù)雜，多重感染機(jī)會增加。因此，若患兒病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定后，可考慮轉(zhuǎn)入普通病房或盡早實(shí)施袋鼠療法。

除外患兒自身因素，與VAP發(fā)生相關(guān)的外部因素包括MV使用時間、再次插管、吸痰等各種侵入性治療和操作及抗生素的使用等。Klapdor[11]報(bào)道，機(jī)械通氣時間每延長10 d，VAP的發(fā)生率將增加2.3%。本研究中，Logistic回歸分析顯示，呼吸機(jī)使用時間為VAP的危險因素，而腸道益生菌的使用為VAP的保護(hù)因素。作者認(rèn)為，可以通過積極治療原發(fā)病、加強(qiáng)呼吸道及手衛(wèi)生管理來減少機(jī)械通氣時間，加強(qiáng)對機(jī)械通氣患兒氣管導(dǎo)管的保護(hù)來減少重復(fù)插管的概率，有利于保持呼吸道黏膜正常功能，避免細(xì)菌形成生物膜而對下呼吸道形成持續(xù)感染[12]。同時，嚴(yán)格掌握抗生素使用指征，加強(qiáng)支持治療，針對患兒個體差異采取相應(yīng)的護(hù)理措施，可有效減少VAP的發(fā)生。

國外有研究者[13]發(fā)現(xiàn)新生兒VAP可分離出多種病原，其中最常見的病原是革蘭陰性菌。國內(nèi)病原微生物調(diào)查[14]顯示，在NICU中VAP感染也以革蘭陰性桿菌為主，可達(dá)92.6%。本研究中，病原菌分布前5位分別為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌和草綠色鏈球菌，革蘭陰性菌占絕對優(yōu)勢。對于新生兒VAP抗生素的選擇，目前尚沒有明確的方案。MacVane等[15]認(rèn)為，對于懷疑VAP的患兒，早期經(jīng)驗(yàn)性選擇抗生素時應(yīng)根據(jù)患兒病情聯(lián)合使用，后期得到細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，及時停用或調(diào)整抗生素。本研究也提示，早期、聯(lián)合使用抗生素可以降低VAP的發(fā)生率，不合理使用抗生素也是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥的重要原因。

參考文獻(xiàn)

[1]Ashraf M, Ostrosky Z L. Ventilator associated pneumonia: a review [J]. Hosp Pract Minneap, 2012, 40(1): 93-105.

[2]邵肖梅, 葉鴻瑁, 邱小汕. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 4版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2011: 405.

[3]Horan T C, Andrus M, Dudeck M A. CDC/NHSN surveillance definition of health care-associated infection and criteria for specific types of infections in the acute care setting [J]. Am J Infect Control, 2008, 36(5): 309-332.

[4]Lambert M L, Palomar M, Agodi A, et al. Prevention of ventilator-associated pneumonia in intensive care unit: an international online survey [J]. Antimicrob Resist Infect Control, 2013, 2(1): 9-24.

[5]Cernada M, Brugada M, Golombek S, et a1. Ventilator-associated pneumonia in neonatal patients: an update[J]. Neonatology, 2014, 105: 98-107.

[6]壽文祥. 32例新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2012, 22(4): 731-732.

[7]張劍春. 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的臨床觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2014, 36(20): 47-48.

[8]梁大康. 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的病原菌分析及臨床體會[J]. 醫(yī)護(hù)論壇, 2010, 17(21): 179-180.

[9]Tan B, Zhang F, Zhang X, et al. Risk factors for ventilator-associated pneumonia in the neonatal intensive care unit: a meta-analysis of observational studies [J]. Eur J Pediatr, 2014, 173(4): 427-434.

[10]Patria M F, Chidini G, Ughi L, et al. Ventilator-associated pneumonia in an Italian pediatric intensive care unit: a prospective study[J]. World J Pediatric, 2013, 9: 365-368.

[11]Klapdor B, Ewiq S. Ventilator-associated pneumonia[J]. Dtsch Med Wochenschr, 2014, 139: 251-254.

[12]Liu B, Li S Q, Zhang S M, et al. Risk factors of ventilator-associated pneumonia in pediatric intensive care unit: a systematic review and meta-analysis[J]. J Thorac Dis, 2013, 5: 525-531.

[13]Deng C, Li X, Zou Y, et al. Risk factors and pathogen profile of ventilator-associated pneumonia in a neonatal intensive care unit in China[J]. Pediatr Int, 2011, 53: 332-337.

[14]王運(yùn)中, 陶云珍, 丁云芳, 等. 新生兒呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎病原菌分析[J]. 臨床兒科雜志, 2004, 22(11): 717-718.

[15]MacVane S H, Kuti J L, Nicolau D P. Clinical pharmacodynamics of antipseudomonal cephalosporins in patients with ventilator-associated pneumonia[J]. Antimicrob Agents Chemother, 2014, 58: 1359-1364.

Logistic regression analysis in high risk factors of neonatal ventilator-associated pneumonia

XU Nan

(ZhongdaHospitalAffiliatedtoSoutheastUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210009)

KEYWORDS:neonates; mechanical ventilation; ventilator-associated pneumonia; risk factors; pathogen; prevention

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the risk factors, pathogenic bacteria distribution and drug sensitivity of neonatal ventilator-associated pneumonia (NVAP). MethodsA total of 250 children with mechanical ventilation (MV) were selected and divided into VAP group and non-VAP group according to condition of NVAP. The independent risk factors, pathogenic bacteria distribution and drug sensitivity were retrospectively analyzed. ResultsThe incidence rate of VAP was 58.4% in 250 children. Multi-factor Logistic regression analysis showed that the duration of mechanical ventilation and primary infectious disease were positively correlated with VAP, and the gestational age and use of probiotics were negatively correlated with VAP. The pathogens were mainly gram-negative bacteria, among which the first three pathogens were bauman acinetobacter, pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumoniae. ConclusionThe incidence rate of VAP is high in critical neonates. Incidence of VAP is associated with many factors. The main pathogen for VAP is gram-negative bacteria, and its multi-drug resistance is severe.

收稿日期:2015-12-16

中圖分類號:R 722.13

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-087-04

DOI:10.7619/jcmp.201611025