經(jīng)外周中心靜脈置管化療后置管側(cè)上肢靜脈血栓形成分析及對策

張玲芳, 陶志芳, 凡國華, 陸 婷

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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經(jīng)外周中心靜脈置管化療后置管側(cè)上肢靜脈血栓形成分析及對策

張玲芳, 陶志芳, 凡國華, 陸 婷

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 腫瘤科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

目的 分析惡性腫瘤患者經(jīng)外周中心靜脈置管(PICC)化學(xué)治療后置管側(cè)上肢靜脈血栓發(fā)生原因并提出防治對策。方法 觀察160例經(jīng)PICC化療的不同惡性腫瘤患者置管側(cè)上肢靜脈血栓發(fā)生數(shù)及發(fā)生時(shí)間，分析血栓形成的可能原因并提出防治對策。結(jié)果 本組共發(fā)生置管側(cè)上肢靜脈血栓4例，其中肺腫瘤患者2例，胃腸道腫瘤患者2例。PICC上肢靜脈血栓發(fā)生率2.5%。血栓發(fā)生時(shí)間多數(shù)在化療后7～14 d。結(jié)論 PICC化療后, 7～14 d是置管側(cè)上肢靜脈血栓發(fā)生的高危期。腫瘤及化療藥物、穿刺血管損傷、導(dǎo)管頭端異位、上肢活動是血栓形成的主要原因。因此，合理地選擇穿刺血管、準(zhǔn)確定位，腫瘤患者治療全過程的嚴(yán)密觀察和化療后凝血指標(biāo)的監(jiān)控，以及出院后的隨訪，能夠有效預(yù)防置管側(cè)上肢靜脈血栓的發(fā)生。

PICC; 化學(xué)治療; 上肢靜脈血栓; 對策

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)現(xiàn)已在臨床上廣泛應(yīng)用，尤其為腫瘤患者長期化療、營養(yǎng)支持等提供了一條方便安全的靜脈通道，但是置管后尤其是化療后置管側(cè)上肢靜脈可形成血栓，這不僅影響導(dǎo)管的留置時(shí)間，而且可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究[1]發(fā)現(xiàn), PICC相關(guān)上肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的發(fā)生率高達(dá)35%, 與下肢靜脈血栓導(dǎo)致肺栓塞的幾率一致，因此應(yīng)采取措施加以預(yù)防。本研究通過觀察經(jīng)PICC化療的惡性腫瘤患者置管側(cè)上肢靜脈血栓的發(fā)生情況，分析產(chǎn)生血栓的可能原因，提出了防治措施，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月—2014年1月本科收治住院擬實(shí)施PICC后進(jìn)行化療的中晚期惡性腫瘤患者160例，男93例，女67例，平均年齡55.9歲。食管腫瘤20例，腸腫瘤75例，肺腫瘤15例，乳腺腫瘤23例，胃腫瘤11例，骨肉瘤8例，卵巢腫瘤6例，胰腺腫瘤2例。左側(cè)上肢置管59例，右側(cè)上肢置管101例，其中經(jīng)貴要靜脈置管27例，經(jīng)肘正中靜脈置管91例，經(jīng)頭靜脈置管42例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 有病理學(xué)診斷腫瘤的住院化療患者, KPS評分≥60分。② 患者凝血功能及血常規(guī)檢查均在正常值范圍內(nèi)。血小板計(jì)數(shù)≥80×109/L, 凝血酶原時(shí)間12～16 s。③ D-二聚體0～500 μg/L, 在正常值范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血栓病史患者；血小板超過300×109/L; 凝血時(shí)間超過正常范圍或血小板低于30×109/L; 有PICC穿刺禁忌證，包括置管側(cè)肢體有外傷和放療史、血管外科和乳癌根治手術(shù)史、置管史，埋藏起搏器，靜脈血栓史，上腔靜脈壓迫綜合征等[2]。

1.2 方法

1.2.1 置管方法：采用單腔三向瓣膜式外周中心靜脈導(dǎo)管(規(guī)格4Fr; 長度60 cm)。PICC置管操作由經(jīng)過PICC置管標(biāo)準(zhǔn)化程序培訓(xùn)且具有置管資質(zhì)的資深PICC專業(yè)人員擔(dān)當(dāng)，操作方法嚴(yán)格按照PICC相關(guān)操作規(guī)則進(jìn)行[3], 穿刺部位根據(jù)腫瘤患者靜脈條件選擇肘正中靜脈[2]、貴要靜脈和頭靜脈。

1.2.2 導(dǎo)管頭端位置定位：根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)推薦[4]。定位方法：置管達(dá)測量長度后，通過目前公認(rèn)的導(dǎo)管定位方法胸部X線攝片[5]了解導(dǎo)管頭端的位置，胸片示PICC 導(dǎo)管頭端在上腔靜脈第5胸椎水平，為置管成功。若胸片示PICC 導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈(如腋靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈、右心房等)，為導(dǎo)管異位，根據(jù)患者的胸片在DSA下調(diào)整PICC 導(dǎo)管的長度或位置。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察PICC化療后不同腫瘤患者置管側(cè)上肢靜脈血栓形成的數(shù)量及時(shí)間。上肢靜脈血栓形成無特異性的臨床表現(xiàn)，主要為上肢腫脹、疼痛、功能障礙、膚色改變[6]。測量置管側(cè)肢臂圍增大2 cm以上。超聲診斷靜脈血栓參照李俊來等[7]提出的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

本組共發(fā)生PICC側(cè)上肢靜脈血栓4例，其中肺腫瘤患者2例，胃腸腫瘤患者2例。發(fā)生血栓在穿刺血管為貴要靜脈1例，頭靜脈3例?；熀?0 d PICC側(cè)上肢靜脈血栓發(fā)生1例, 12 d 2例, 14 d 1例。1例有出院后手臂劇烈活動史, 1例導(dǎo)管頭端移位于鎖骨下靜脈。PICC上肢靜脈血栓發(fā)生率為2.5%, 沒有出現(xiàn)肺梗塞及其它嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

3.1 腫瘤及化療對凝血功能和血栓形成的影響

惡性腫瘤本身即為血栓形成的潛在危險(xiǎn)因素，當(dāng)單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞與腫瘤細(xì)胞相互作用時(shí)，可釋放腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，其血栓形成幾率與其他患者相比增加7倍[8]。高凝狀態(tài)是惡性腫瘤患者PICC高血栓形成傾向的因素[9-10]?；煂τ诨颊叩哪δ苡兄p重影響，既可治療原發(fā)病，又可能加重患者的高凝狀態(tài)，促進(jìn)血栓的形成。其機(jī)制主要包括以下3個(gè)方面[11]: ① 化療藥物在血液轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可以損傷血管內(nèi)皮。加上藥物刺激血管收縮，血流緩慢亦促成血栓形成。② 化療藥物對癌細(xì)胞的殺滅可大量釋放促凝物質(zhì)如腫瘤促凝蛋白。③ 化療藥物可增加纖溶酶原激活物抑制劑的含量，抑制纖溶活性，致纖維蛋白降解困難。接受化療的惡性腫瘤患者，血栓栓塞性并發(fā)癥常常發(fā)生于接受靜脈輸液的肢體靜脈，即表現(xiàn)為相應(yīng)肢體突發(fā)的上述表現(xiàn)，經(jīng)彩超即可確診[12 ]。同時(shí)有研究觀察了120例無骨髓侵犯的惡性腫瘤患者化療后WBC(白細(xì)胞)、PLT(血小板)和MPV(平均血小板體積)的變化，結(jié)果提示在化療后11～15 d左右, WBC呈最低，為骨髓造血功能受抑最明顯的時(shí)候，但此時(shí)MPV值卻是最大。體積較大的血小板是較年輕的血小板，含有較多的致密顆粒，可以釋出更多的活性物質(zhì)，其聚集和黏附功能較強(qiáng)[13]。以上研究與本組惡性腫瘤患者化療后PICC側(cè)上肢靜脈血栓形成的時(shí)間觀察結(jié)果是一致的。

3.2 穿刺血管選擇對血栓形成的影響

研究[14]認(rèn)為，在穿刺過程中首選貴要靜脈，次之是肘正中靜脈，最后選擇頭靜脈。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性腫瘤患者的貴要靜脈表淺易滑動，血管易破裂。尤其是惡性腫瘤患者的靜脈有病理和藥物治療的損傷，靜脈硬度和脆性增加，穿刺時(shí)易滑動和破裂。而肘正中靜脈自頭靜脈分出，斜向上方注入貴要靜脈，肘窩中部與深靜脈之間有交通支，位置深管徑粗，與深部血管相連。因此，該靜脈位置比較固定，穿刺時(shí)肌肉固定靜脈好[15], 穿刺成功率高，且能使導(dǎo)管進(jìn)入貴要靜脈，避免了局部反復(fù)多次穿刺和PICC導(dǎo)管對血管壁的機(jī)械刺激及對血管的損傷導(dǎo)致靜脈炎和靜脈血栓。

3.3 活動及導(dǎo)管頭端位置對血栓形成的影響

COWL等[16]通過一些前瞻性和對照研究發(fā)現(xiàn), PICC導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈下1/3時(shí), PICC相關(guān)上肢深靜脈血栓發(fā)生率低，若PICC尖端異位于腋靜脈、鎖骨下靜脈或無名靜脈, 50%確診有靜脈血栓。本組有1例患者導(dǎo)管頭端移位于鎖骨下靜脈發(fā)生上肢靜脈血栓。PICC患者自我管理在預(yù)防血栓形成的過程中也具有重要作用[17]。本組有1 例化療后出院帶管回家患者，有上肢手臂劇烈活動史，導(dǎo)管損傷血管壁和導(dǎo)管滑出的頭端刺激血管壁，導(dǎo)致上肢靜脈血栓。

3.4 預(yù)防措施

① 加強(qiáng)護(hù)士和患者對化療后PICC側(cè)上肢靜脈血栓形成的高危因素的認(rèn)識，以及血栓形成臨床表現(xiàn)的密切觀察和化療后凝血指標(biāo)的監(jiān)控。靜脈治療護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)PICC導(dǎo)管的維護(hù)和觀察，科學(xué)安排化療藥物輸液順序，輸液前及輸液結(jié)束后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行沖管，按醫(yī)囑輸入化療藥物后及時(shí)輸注生理鹽水，減輕化療藥物對血管和導(dǎo)管的刺激，輸液結(jié)束后用肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管和正壓封管。做好置管側(cè)上肢觀察和導(dǎo)管維護(hù)，置管后化療患者每天測量置管側(cè)肢臂圍并記錄。出院后每天進(jìn)行電話隨訪，特別要加強(qiáng)化療后7～14 d的出院隨訪，詢問置管側(cè)肢體有無腫脹、疼痛、膚色改變等情況，提醒患者按醫(yī)囑定時(shí)到醫(yī)院檢查血常規(guī)和凝血指標(biāo)，一周到醫(yī)院PICC門診維護(hù)1～2次和測量置管側(cè)肢臂圍。觀察置管側(cè)肢體沿靜脈走向有無紅腫、疼痛及皮膚溫度降低、顏色改變等靜脈血栓癥狀，如臂圍增大2 cm以上，或有明顯血栓形成的早期癥狀時(shí)即刻行彩色多普勒超聲檢查以確診血栓的形成。如若有血栓形成，應(yīng)避免對靜脈管腔的過度按壓并禁忌按摩上肢，以防栓子脫落，立即通知醫(yī)生共同處理，輕輕拔除PICC導(dǎo)管，以金黃散調(diào)和外敷上肢腫脹處，密切觀察患者有無胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等栓子脫落臨床表現(xiàn)。特別注意要避免在已經(jīng)發(fā)生血栓的肢體進(jìn)行包括靜滴化療藥物在內(nèi)的靜脈輸液。避免PICC長期留置，可降低PICC置管性靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。② 選擇適合的肘正中靜脈及使用備用針方法，或在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行操作可提高穿刺的成功率，能夠降低上肢靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度。③ 準(zhǔn)確的導(dǎo)管頭端位置是預(yù)防血栓的重要保證。PICC的頭端定位技術(shù)研究[18]表明，氣管隆突作為CAJ定位時(shí)的參考比較可靠，而氣管隆突通常位于第5胸椎水平，其下方2個(gè)椎體是上腔靜脈與右心房的交界點(diǎn)稱CAJ, CAJ標(biāo)志著上腔靜脈的終點(diǎn)。導(dǎo)管頭端位于CAJ上方3～4 cm以保證導(dǎo)管與靜脈管壁平行而自由的漂浮于靜脈內(nèi)，可避免導(dǎo)管及藥物對靜脈壁的刺激，產(chǎn)生機(jī)械性靜脈炎、血栓等并發(fā)癥，以及置管過深引發(fā)的心律失常。PICC頭端位置常因肢體及身體的活動或?qū)Ч芑龆l(fā)生變化引起導(dǎo)管的移位。考慮到呼吸、上肢和身體的活動對導(dǎo)管移位的影響以及椎體長度的個(gè)體差異，成人理想PICC頭端的位置在氣管隆突即第5胸椎水平，使患者活動時(shí)導(dǎo)管頭端不進(jìn)入右心房內(nèi)，也不會過淺[19], 從而有效地減少PICC 相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率。④ 做好上肢活動及PICC自護(hù)的指導(dǎo)，靜脈治療護(hù)士應(yīng)在置管后做好患者的健康教育，置管后第1個(gè)24 h內(nèi)囑患者置管側(cè)手臂進(jìn)行握拳活動，避免置管側(cè)肢體做提重、過度外展、上舉、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，以避免導(dǎo)管隨肢體運(yùn)動增加對血管內(nèi)壁的機(jī)械刺激[20]。在輸液過程中，置管側(cè)肢體用軟枕墊高，加速血液回流，減輕手腫癥狀。第2個(gè)24 h囑患者用握力球運(yùn)動，同時(shí)手腕部進(jìn)行內(nèi)收外展，順時(shí)針逆時(shí)針畫圓等運(yùn)動。每個(gè)動作5～10次，上下午各1次[21]。同時(shí)，囑患者多飲水減少血流瘀滯。避免劇烈咳嗽、便秘等導(dǎo)致導(dǎo)管移位，影響血液回流因素，給予原發(fā)病和解除癥狀治療。

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Analysis of venous thrombosis occurrence on upper limb with catheter after chemotherapy by peripherally inserted central catheter and its countermeasures

ZHANG Lingfang, TAO Zhifang, FAN Guohua, LU Ting

(DepartmentofOncology,SubeiPeople′sHospital,Yangzhou,Jiangsu, 225001)

Objective To analyze the causes and to propose countermeasures of the venous thrombosis on upper limb with catheter after chemotherapy by peripherally inserted central catheter(PICC) in patients with malignant tumor. Methods The number and time of venous thrombosis on upper limb with catheter after chemotherapy by PICC were observed in 160 malignant tumor patients.The causes of the venous thrombosis occurrence were analyzed and countermeasures were put forward. Results There were 4 cases with the venous thrombosis, including 2 cases with lung cancer, and 2 cases with gastrointestinal tumor. The incidence rate of the venous thrombosis was 2.5%. The time of thrombosis occurrence after chemotherapy was 7～14 days. Conclusion The high risk period of the upper limb vein thrombosis is 7～14 days after chemotherapy. Tumor and chemotherapy drugs, vascular puncture injury, catheter ectopic, upper limb activities are the main reasons of thrombosis. To prevent effectively the occurrence of venous thrombosis on upper limb, reasonably selection of vascular puncture, accurately locatation, closely observation and monitoring of blood coagulation and the follow-up after discharge should be done during the whole course of treatment.

PICC; chemotherapy; venous thrombosis in upper extremity; countermeasures

2016-06-03

R 473.73

A

1672-2353(2016)22-044-03

10.7619/jcmp.201622014