脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤2例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤2例分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王海艷霍介格王小寧

作者單位：210046 南京中醫(yī)藥大學(xué)(王海艷);210028 江蘇省中醫(yī)藥研究院(霍介格，王小寧)

關(guān)鍵詞：脾破裂；惡性淋巴瘤；急腹癥

脾臟原發(fā)性惡性淋巴瘤(primary splenic lymphoma，PSL)是指首發(fā)于或主要局限于脾臟及其局部淋巴結(jié)的非霍奇金淋巴瘤，一般無(wú)脾外臟器及淋巴組織受累。PSL的發(fā)生率很低，僅占惡性淋巴瘤的1%左右[1]。我院近期收治2例以脾破裂為首發(fā)癥狀的脾臟B細(xì)胞淋巴瘤患者，通過(guò)手術(shù)治療，預(yù)后較好。現(xiàn)總結(jié)如下。

1　病例資料

病例1：患者，男性，76歲。2012年7月17日無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，自行服藥治療(具體不詳)，癥狀未緩解。7月24日中午突發(fā)頭昏，伴左上腹脹痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹瀉。至我院急診，查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及明顯腫大，兩肺呼吸音低，未聞及明顯干濕性啰音，心率62次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張，左上腹部有明顯壓痛，腹肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，murphy's征陰性，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)異常。理化檢查：查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.10×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.40×1012/L，血紅蛋白：79.0 g/L，紅細(xì)胞壓積：23.100 L/L，血小板計(jì)數(shù)：59.0×109/L。胸腹部CT示：兩肺下葉胸膜下見弧形稍高密度影；脾臟大且密度不均，考慮脾破裂；腹腔積液。肝膽胰脾彩超示：①肝臟下級(jí)回聲紊亂區(qū)，范圍約3.8 cm×4.8 cm。不排除脾破裂；②肝胰脾未見明顯異?；芈?。腹腔彩超示：腹腔積液。2012年7月24日急診全麻下行“剖腹探查術(shù)”，探查見腹腔內(nèi)積血及血凝塊約2 000 ml，脾上級(jí)處有一裂口長(zhǎng)約5 cm，深約4 cm，內(nèi)有血凝塊，伴活動(dòng)性出血，肝臟、胰腺及胃腸未見異常，行“脾臟切除術(shù)”，術(shù)程順利。術(shù)后病理回示：脾臟彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤。免疫組化標(biāo)記：CD20(+)，CD79a(+)，Pax5(+)，CD10(-)，Bc1-6(-)，Mum-1(散在+)，CD3(反應(yīng)細(xì)胞+)，CD43(反應(yīng)細(xì)胞+)，CD34(-)，CD31(-)，CD30(-)，CK(-)。術(shù)后恢復(fù)可。術(shù)后3周行CHOP方案化療6周期，化療過(guò)程順利，后定期隨訪復(fù)查未見異常。

病例2：患者，男性，64歲。2013年12月9日無(wú)明顯誘因下左上腹痛，為持續(xù)性脹痛，程度不劇，尚能忍受，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，后患者感左上腹痛進(jìn)行性加重，不能忍受，遂至我院急診就診。腹部CT平掃示：脾臟體積增大，內(nèi)部密度不均，脾挫傷伴出血？門診擬議“腹痛待查”收住入院。查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹部飽滿，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，未見腹壁靜脈曲張。左上腹部及劍突下有壓痛，伴局部肌緊張，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陰性，murphy's征陰性，腸鳴音約2次/分。血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：9.84×109/L，血紅蛋白：123 g/L；血淀粉酶56 U/L。急診纖溶功能示：D-二聚體3 417 μg/L，Tnl<0.01 ng/ml。腹部平片未見明顯異常。腹部CT平掃示：①胃底及體部壁可疑不均勻增厚并局部外隆，建議胃鏡等進(jìn)一步檢查助診；②脾臟體積增大，內(nèi)密度高低不均，脾挫傷伴出血?③肝周少量積液；④腹腔及腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)可見；⑤左肺下葉小結(jié)節(jié)?；颊呤中g(shù)指征明確，完善術(shù)前相關(guān)檢查，急診行腹腔鏡下腹腔探查術(shù)+中轉(zhuǎn)開腹脾切除術(shù)，術(shù)后予以吸氧、抗感染、制酸、補(bǔ)液、止痛、止吐等治療。手術(shù)病理示：脾臟B細(xì)胞淋巴瘤伴壞死。免疫組化標(biāo)記：CD20(3+)，CD3(散在+)，CD43(弱+)，CD23(-)，CD5(弱+)，CyclinD1(2+)，CD10(-)，Bcl-2(弱+)，CD21(-)，K-67(約64%)，Pax5(3+),Mum-1(-),Bcl-6(-),CD56(-)，考慮為套細(xì)胞淋巴瘤伴灶性區(qū)母細(xì)胞轉(zhuǎn)化。于2014年1月8日在我院行R-CHOP化療4周期，后患者因兩手麻木拒絕繼續(xù)化療，目前患者至今門診隨訪，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。

2　討論

2.1　臨床特點(diǎn)

本2例患者均為老年男性，以急性腹痛為首發(fā)癥狀，體格檢查示脾臟腫大，臨床與病理均未顯示其他部位受侵犯的證據(jù)，剖腹探查后無(wú)肝臟、腸系膜以及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受累的征象，既往亦無(wú)腫瘤病史，符合Das Gupta等[2]診斷PSL的4項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，為脾原發(fā)性淋巴瘤。2例患者均予以剖腹探查術(shù)后切除脾臟，術(shù)后病理明確診斷并予以化療，2例隨訪目前均健在。

臨床上，PSL以中老年人最為多見，男性多于女性。左上腹疼痛與腫塊是脾淋巴瘤的主要癥狀特點(diǎn)，體格檢查可發(fā)現(xiàn)脾臟腫大。部分患者可出現(xiàn)發(fā)熱，貧血，消瘦等，罕見因脾破裂就診。實(shí)驗(yàn)室檢查常見白細(xì)胞、血小板減少，血沉加快等，亦有血細(xì)胞分析未見異常的情況。骨髓象可見淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，但其診斷意義并不大。影像學(xué)上，PSL超聲表現(xiàn)主要為脾臟增大，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)顯示單個(gè)或多個(gè)境界清楚的類圓形低回聲區(qū)[3]。PSL的CT檢查，常表現(xiàn)為脾臟增大或不規(guī)則隆起，脾臟內(nèi)可見低密度灶。

2.2　診斷體會(huì)

PSL較為罕見，早期癥狀與體征多無(wú)明顯特異性，診斷較困難，尤其是術(shù)前診斷。故臨床上出現(xiàn)以下癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕PSL可能，并加以鑒別診斷，避免誤診。

2.2.1無(wú)明顯誘因的急性腹痛脾淋巴瘤患者發(fā)生脾破裂時(shí)，部分患者可表現(xiàn)為急腹癥，出現(xiàn)劇烈腹痛，血性腹水，出血量大甚至可以出現(xiàn)休克。臨床上，大多數(shù)脾破裂多是發(fā)生在脾臟原有疾病之上，即病理性脾破裂，在脾腫大的基礎(chǔ)上，可因日常生活中一些不被重視的如咳嗽，用力排便等導(dǎo)致腹肌收縮力增加的動(dòng)作，使得腹腔內(nèi)壓力急劇升高，最終導(dǎo)致脾臟破裂。因此，在臨床上對(duì)于無(wú)明顯誘因出現(xiàn)的急性腹痛，伴不明原因的發(fā)熱、消瘦等癥狀的患者，在排除極重癥急性胰腺炎、宮外孕、胸膜炎等疾病可能的同時(shí)，應(yīng)高度警惕PSL可能。

2.2.2無(wú)外傷史的腹腔內(nèi)出血自發(fā)性脾破裂的患者，大多發(fā)病迅速,且一般無(wú)明顯的外傷史，臨床癥狀亦無(wú)明顯特異性,因此臨床診斷較困難,誤診率較高，當(dāng)大量失血的原因可排除外傷所致時(shí),應(yīng)考慮閉合性腹腔內(nèi)出血的可能,應(yīng)及時(shí)做必要的輔助檢查以明確診斷。使用B超、CT及腹腔穿刺可以協(xié)助診斷病理性脾破裂，診斷明確時(shí)，緊急脾切除術(shù)應(yīng)該立即執(zhí)行。當(dāng)腹腔積血和脾實(shí)質(zhì)巨大的滲透時(shí)，CT可有相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)。然而在某些情況下，通過(guò)CT診斷為病理性脾破裂可能是困難的，因?yàn)槠⑴K病變極有可能被脾梗死所掩蓋,因此對(duì)于無(wú)明顯外傷史而出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血的患者，檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)脾臟的占位性改變時(shí)，應(yīng)首先考慮淋巴瘤的可能。

2.2.3不明原因持續(xù)性脾腫大PSL以脾腫大及左上腹疼痛為主癥，脾腫大可超過(guò)臍水平，甚至下達(dá)盆腔，或超過(guò)中線至對(duì)側(cè)，常為不規(guī)則圓形，邊緣鈍，脾切跡模糊不清，觸痛明顯，脾表面偶可觸及硬性結(jié)節(jié)，活動(dòng)度小，此為PSL的特征性表現(xiàn)，與一般脾腫大性疾病顯著不同。臨床上，對(duì)于有原因不明的持續(xù)性脾腫大，且脾大明顯而質(zhì)地較硬者，同時(shí)伴有左上腹疼痛及壓迫癥狀，以及原因不明的發(fā)熱及消瘦，并除外肝硬化、惡性組織細(xì)胞病、骨髓纖維化及慢粒白血病等可引起脾明顯腫大的疾患時(shí)，應(yīng)高度懷疑PSL[4]。

2.3　治療及預(yù)后

由于PSL在臨床上的相對(duì)特殊性，對(duì)于其治療原則，我們應(yīng)以患者的臨床分期、病理分型、細(xì)胞分化程度為依據(jù)，并綜合考慮患者的年齡、機(jī)體免疫能力以及治療的目的與有效性等多方面因素。同時(shí)，PSL的預(yù)后與其密切相關(guān)。

目前，多數(shù)學(xué)者主張?jiān)讷@得明確病理學(xué)診斷前，PSL首選治療方法為脾切除術(shù)，術(shù)后根據(jù)組織病理學(xué)、免疫組化結(jié)果再進(jìn)行放化療多學(xué)科綜合治療，不僅可以明確診斷，亦可避免因誤診而失去及時(shí)早期治療的機(jī)會(huì)[5]，為日后化療提高耐受力。同時(shí)，術(shù)中可明確外侵的范圍，常規(guī)行肝及腹腔淋巴結(jié)活檢，為術(shù)后分期、分型及放化療提供依據(jù)以提高近遠(yuǎn)期療效[6]。

Ahmann等[7]依據(jù)PSL進(jìn)展程度將其臨床分期分為3期：Ⅰ期淋巴瘤完全局限于脾內(nèi)；Ⅱ期病變累及脾門淋巴結(jié)；Ⅲ期有肝內(nèi)、腹腔淋巴結(jié)浸潤(rùn)。臨床根據(jù)病變的范圍決定相應(yīng)的術(shù)式，一般而言，Ⅰ期可行單純脾切除，Ⅱ期、Ⅲ期爭(zhēng)取做聯(lián)合臟器切除和相應(yīng)的淋巴結(jié)清掃。術(shù)中應(yīng)特別注意脾包膜的完整度，同時(shí)注意清掃脾門、胰尾處腫大的淋巴結(jié)，常規(guī)行肝及腹腔淋巴結(jié)活檢；避免擠壓脾臟，以免引起腫瘤播散。Kehoe等[8]報(bào)道Ⅰ期預(yù)后優(yōu)于Ⅱ期，Ⅰ~Ⅱ期者，其2年、5年生存率分別為71%、43%；而Ⅲ期者則分別為21%、14%。

脾臟淋巴瘤的大體解剖形態(tài)可分為均勻彌散型、粟粒結(jié)節(jié)型、巨塊型和多塊型4種。Ahman等[7]報(bào)道中指出濾泡性者比彌漫浸潤(rùn)者預(yù)后要好，總的5年生存率為31%，而分化好的淋巴細(xì)胞性淋巴瘤5年生存率為60%；彌漫性的預(yù)后較結(jié)節(jié)性差，老年患者的預(yù)后差。病理類型為低、中度惡性者，其3年、5年生存率分別為75%、60%；而高度惡性者其3年生存率僅為20%。

目前，術(shù)后聯(lián)合放化療等多學(xué)科治療后可獲得較為滿意的療效。本組2 例均行手術(shù)切除脾臟，術(shù)后配合化療，目前均存活。另外，對(duì)于淋巴瘤的治療方法，除了傳統(tǒng)的手術(shù)切除及放化療外，目前還有生物及免疫治療、基因靶向治療等。因本組病例免疫組型均呈CD20陽(yáng)性，選用基因靶向治療藥物利妥昔單抗(CD20特異性單抗)，可進(jìn)一步改善患者的生存質(zhì)量，已有大量臨床資料證實(shí)其療效顯著[9]。

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文章編號(hào)：1001-5930(2016)01-0163-02

中圖分類號(hào)：R733.4

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：D

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2016.01.049

通訊作者：霍介格