RMAST微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果評價(jià)

李海波, 翁益平, 蔣西嘉, 張?jiān)评? 徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

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RMAST微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤突出癥的效果評價(jià)

李海波, 翁益平, 蔣西嘉, 張?jiān)评? 徐南偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 骨科, 江蘇 常州, 213000)

微創(chuàng)通道; 腰椎間盤突出; 髓核摘除

腰椎間盤突出癥(LDH)是腰腿痛常見的病因之一，早期多采用保守治療，當(dāng)保守治療失敗，就應(yīng)考慮手術(shù)[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療包括椎板切除、椎板開窗髓核摘除減壓等。本科采用微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療16例腰椎間盤突出癥患者，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4月—2016年3月本科采用微創(chuàng)通道輔助下髓核摘除術(shù)治療16例單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者，其中男9例，女7例；年齡25～60歲，平均43.6歲；突出節(jié)段：腰4/5共10個(gè)，腰5/骶1共6個(gè)。本組患者癥狀包括反復(fù)發(fā)作的下腰痛或下肢放射痛麻，嚴(yán)重者出現(xiàn)行走無力困難，經(jīng)正規(guī)保守治療效果不佳。術(shù)前均行頸椎MRI、CT檢查并攝腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位片，結(jié)合體格檢查明確與癥狀相符的單純腰椎間盤突出癥。排除腰椎管狹窄、腰椎不穩(wěn)等情況。無下肢癱瘓、大小便功能障礙。無明顯重大的肺、肝、腦、腎臟等系統(tǒng)性疾病。

1.2 手術(shù)操作步驟

本組患者使用RMAST脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)。患者連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉實(shí)施成功后取俯臥位，腹部懸空，骨突及會(huì)陰部置軟墊保護(hù)。用一6號(hào)針頭C臂機(jī)定位責(zé)任椎間隙。常規(guī)消毒、鋪巾，開始手術(shù)。腰后正中線旁開1 cm處做一長約3 cm小切口，逐層切開皮膚、皮下及筋膜，沿骶棘肌間隙鈍性分離，直至椎板，插入套管逐級擴(kuò)大，選擇合適直徑的可擴(kuò)張通道管，固定自由臂，連接冷光源。顯露椎板以及外側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，再次透視核實(shí)責(zé)任椎間隙。保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在其內(nèi)側(cè)行椎板開窗，予以摘除脫出髓核，清理椎間隙內(nèi)髓核，探查擴(kuò)大神經(jīng)根管，徹底減壓受壓迫的馬尾神經(jīng)，沖洗、止血，放置硅膠引流管一根后依次縫合切口各層，術(shù)后24～48 h拔除引流管。術(shù)前術(shù)后各使用一劑抗生素預(yù)防感染。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)長、術(shù)中失血量、手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間。囑患者門診定期隨診，分別記錄術(shù)前、術(shù)后3 d及門診隨訪時(shí)疼痛視覺模擬量表(VAS)評分，記錄術(shù)前、術(shù)后隨訪各時(shí)間點(diǎn)的Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[2], 應(yīng)用改良MacNab分級評定法[3]對手術(shù)療效進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)對術(shù)前、術(shù)后VAS評分和ODI指數(shù)進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

患者手術(shù)時(shí)間40～75 min, 平均55 min, 術(shù)中失血量15～35 mL, 平均22 mL。本組病例手術(shù)順利，無傷口感染、腦脊液漏等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后住院時(shí)間4～12 d, 平均6.4 d。本組病例均獲得隨訪，術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均14.6個(gè)月，至末次隨訪無復(fù)發(fā)病例。患者術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪的VAS評分依次為(8.1±0.6)、(3.8±0.5)、(3.2±0.3), 術(shù)前及末次隨訪ODI指數(shù)依次為(75.6±14.2)、(18.3±6.5)%。術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)患者VAS評分均較術(shù)前顯著改善，末次隨訪時(shí)ODI指數(shù)較術(shù)前顯著改善(P<0.05)。改良MacNab療效評定為優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

3 討 論

手術(shù)治療是保守治療無效的腰椎間盤突出癥患者最有效的緩解癥狀的方法，后路椎板開窗減壓髓核摘除被認(rèn)為是治療單純腰椎間盤突出癥的經(jīng)典術(shù)式[4]。研究[5-7]長期隨訪發(fā)現(xiàn)部分患者遺留下腰痛，可能系醫(yī)源性損傷所致，與手術(shù)廣泛剝離、椎板拉鉤牽拉椎旁肌肉有關(guān)。

RMAST脊柱微創(chuàng)通道系統(tǒng)由一組底部可擴(kuò)張的通道管組成，手術(shù)時(shí)僅需切開3 cm左右的皮膚切口，借助肌肉擴(kuò)張管從肌間隙鈍性分離至手術(shù)部位，放置工作通道，進(jìn)行椎板開窗、髓核切除等操作。使用微創(chuàng)通道系統(tǒng)能充分利用重要的神經(jīng)血管和肌肉解剖間隙入路，避免廣泛剝離牽拉椎旁軟組織，減少術(shù)中出血量，降低術(shù)后椎旁肌肉萎縮及腰背部疼痛的發(fā)生，縮短恢復(fù)時(shí)間[8-9]。本組患者術(shù)中平均出血量為15～35 mL, 平均22 mL, 術(shù)后住院時(shí)間4～12 d, 平均6.4 d, 顯著低于李立人等[10-14]報(bào)道的出血量和住院時(shí)間?；颊遃AS疼痛評分由術(shù)前(8.1±0.6)分顯著下降至術(shù)后3 d的(3.8±0.5)分，腰痛和坐骨神經(jīng)痛改善明顯。術(shù)后住院時(shí)間的縮短反映微創(chuàng)通道手術(shù)能保留腰椎后方棘突韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)的完整性，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[15-17]。

微創(chuàng)通道輔助下行髓核摘除時(shí)，由于手術(shù)視野較小，容易弄錯(cuò)手術(shù)節(jié)段。作者的體會(huì)是：做好術(shù)前、術(shù)中定位很關(guān)鍵，若定位不準(zhǔn)確，需在術(shù)中擴(kuò)大撐開或反復(fù)移動(dòng)工作通道管，不僅延長手術(shù)時(shí)間，同時(shí)也增加醫(yī)源性損傷。作者術(shù)前通常采用6號(hào)針頭于責(zé)任椎間隙中線旁插入, C臂機(jī)透視，初步確定手術(shù)間隙，術(shù)中再次透視確認(rèn)。作者在開展這項(xiàng)技術(shù)之初，曾有1例患者手術(shù)間隙錯(cuò)誤，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長。還有就是術(shù)中要逐級安置擴(kuò)張通道管，每一個(gè)通道管要盡可能插到骨質(zhì)，不斷旋轉(zhuǎn)，盡可能將軟組織推開，確保良好的手術(shù)視野。本研究改良MacNab療效評定為優(yōu)12例，良3例，可1例，優(yōu)良率為93.8%。

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2016-09-26

翁益平

R 681.5

A

1672-2353(2016)23-101-02

10.7619/jcmp.201623032