經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常出血的分析

包佑根，曾　濤，朱心燊

(江西省人民醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常出血的分析

包佑根，曾濤，朱心燊

(江西省人民醫(yī)院泌尿外科，南昌 330006)

摘要：目的探討經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出現(xiàn)凝血功能異常出血的原因及治療方法。方法對(duì)10例經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析?；颊咝g(shù)后出血常見原因有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等，均給予止血藥物等治療無效，即行血生化檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能明顯異常，給予輸冷沉淀、新鮮冰凍血漿以糾正凝血功能異常。結(jié)果10例患者經(jīng)輸冷沉淀、新鮮冰凍血漿后，血尿消失，出血控制，回訪1～3個(gè)月，未再發(fā)生活動(dòng)性出血。結(jié)論經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出血需警惕凝血功能障礙所致，應(yīng)及時(shí)糾正。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮腎取石； 腎出血； 凝血功能

上尿路結(jié)石是臨床常見的泌尿外科疾病，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)以具有微創(chuàng)、術(shù)后并發(fā)癥少的特點(diǎn)成為目前臨床治療上尿路結(jié)石的重要手段[1]。術(shù)后出血是經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后最常見、主要的并發(fā)癥之一，以不同程度腎出血最為常見，嚴(yán)重者瞬間急驟發(fā)生、來勢兇險(xiǎn)，處理不當(dāng)直接影響患者的腎功能，甚至威脅患者的生命[2]。2013年3月至2015年6月，江西省人民醫(yī)院泌尿外科有10例泌尿系結(jié)石患者行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，術(shù)后3～5d出血加重，常規(guī)給予止血藥物治療無效，經(jīng)凝血功能檢測發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，給予輸冷沉淀、新鮮冰凍血漿等糾正凝血功能異常后出血停止。所以，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出血應(yīng)常規(guī)注意監(jiān)測患者的凝血功能。

1資料與方法

1.1病例資料

選擇在本院行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出血的患者10例，男5例，女5例，年齡29～70(43.3±6.1)歲。其中輸尿管上段結(jié)石4例，腎結(jié)石6例(孤立腎腎結(jié)石1例)；左側(cè)3例，右側(cè)7例。術(shù)前行血常規(guī)、凝血功能及肝腎功能檢查均正常。

1.2治療方法

在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)，筋膜擴(kuò)張器建立Fr18peel-Away鞘操作通道，Ⅰ期取石干凈，經(jīng)皮腎穿刺通道留置Fr18硅膠管作腎造瘺引流管。術(shù)后給予白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶等止血。留置導(dǎo)尿3～5d，腎造瘺引流管的尿色仍較紅，有時(shí)陣發(fā)性流出較多的顏色較紅的尿液，血常規(guī)檢查血紅蛋白進(jìn)行性下降，生命體征較平穩(wěn)，給予白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶等止血藥物、輸紅細(xì)胞懸液等治療無效，其中1例患者行腎動(dòng)脈造影檢查未見明顯活動(dòng)性出血點(diǎn)。即查凝血功能[凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度(PT%)、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)比率(PT-INR)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原(FiB-C)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)、凝血酶時(shí)間(TT)及抗凝血酶Ⅲ活性(AT-Ⅲ)]顯示以下凝血功能指標(biāo)異常(升高)：APTT41～54.3s、FiB-C0.7～1.5g·L-1、FDP10～26.3μg·mL-1、AT-Ⅲ 64.14%～80.1%，給予間斷多次輸入冷沉淀及新鮮冰凍血漿，凝血功能異常逐漸糾正。

2結(jié)果

10例患者經(jīng)輸冷沉淀及新鮮冰凍血漿，凝血功能異常逐漸糾正，血尿逐漸消失，血紅蛋白穩(wěn)定，順利拔除腎造瘺引流管，回訪1～3個(gè)月，未再發(fā)生活動(dòng)性出血。

3討論

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)的出血原因多為建立操作通道時(shí)或在碎石取石過程中損傷通道的動(dòng)脈或靜脈、腎盞頸狹小撕裂、黏膜損傷等，如損傷較大的動(dòng)脈或靜脈，術(shù)中大出血?jiǎng)t需要改開放手術(shù)止血或立即行超選擇性腎動(dòng)脈栓塞；出血量不大但可窺及的出血點(diǎn)，可采用等離子柱狀電極電凝止血、術(shù)后夾閉腎造瘺管增加腎盂腎盞壓力壓迫止血等。術(shù)后遲發(fā)的出血多為假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等。本研究中10例患者經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后3～5d出血加重，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能異常，給予輸新鮮冰凍血漿及冷沉淀，凝血功能障礙得到糾正，出血停止，提示為凝血功能障礙所致出血。

手術(shù)治療，特別是創(chuàng)面大、手術(shù)持續(xù)時(shí)間長及失血較多時(shí)，由于患者血容量丟失、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織因子釋放、血小板激活及凝血因子活化等因素，凝血和纖溶系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)平衡容易被打破[3]，消耗大量的纖維蛋白原及凝血因子不能及時(shí)糾正，后續(xù)出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)、出血。

外科手術(shù)后常規(guī)使用止血藥物止血，藥物種類繁多，作用機(jī)制各不相同[4]。目前臨床上使用較為廣泛的是血凝酶類止血藥物(白眉蛇毒血凝酶及蛇毒血凝酶等)，術(shù)后有明顯出血時(shí)可加大白眉蛇毒血凝酶或蛇毒血凝酶的量及延長使用時(shí)間。蛇毒血凝酶長期足量應(yīng)用會(huì)持續(xù)消耗纖維蛋白原，導(dǎo)致血漿纖維蛋白原濃度降低，每日給予2～4U蛇毒血凝酶，4～5d后血漿纖維蛋白原濃度可降低一半[5]。作為凝血“底物”，纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白是血液凝固機(jī)制的終點(diǎn)，只有當(dāng)纖維蛋白原>200mg·dl-1時(shí)，血液才具備較好的凝固作用[6]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中也提示蛇毒血凝酶注射液在小劑量時(shí)有止血作用，大劑量(大于5倍常用量)時(shí)能明顯降低血液中的纖維蛋白原，使血液黏度和凝血性下降，有抗凝作用，因此用藥時(shí)要注意不能超量[7]。纖維蛋白原降解成纖維蛋白逐漸增多，使纖維蛋白原減少，而外科術(shù)后纖維蛋白原不低于1.5g·L-1才能減少術(shù)后出血概率。纖維蛋白增多同時(shí)激活了纖溶系統(tǒng)，使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，將纖維蛋白溶解，可起到抗凝作用，從而影響止血效果，甚至加重出血。

上尿路結(jié)石容易合并感染，經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)中細(xì)菌及毒素極易進(jìn)入血液，出現(xiàn)菌血癥、敗血癥。發(fā)生菌血癥時(shí)，大量促炎因子釋放，促炎細(xì)胞增強(qiáng)，單核細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的表達(dá)和釋放組織因子，激活外源性凝血途徑，而內(nèi)源性凝血途徑同時(shí)也被激活，形成凝血的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成凝血功能紊亂[8]。繼而凝血因子大量消耗，纖溶亢進(jìn)，同時(shí)感染和炎癥反應(yīng)可能影響肝功能，致凝血因子合成減少，導(dǎo)致凝血功能障礙[9]。另外，重度感染可致骨髓抑制，血小板等生成障礙，影響凝血功能。

患者術(shù)中或術(shù)后過多輸血也是影響凝血功能的因素。健康人的血量相對(duì)恒定，占體質(zhì)量的7%～8%。如果一次失血超過全身血量的15%時(shí)，機(jī)體的代償功能將不足以維持血壓的正常水平，可引起機(jī)體功能障礙．此時(shí)就需要輸血[10]。臨床使用的多為成份血，最常用的是紅細(xì)胞懸液及血漿。紅細(xì)胞懸液不含有血小板及任何凝血因子。在4 ℃保存24h后的血液中，血小板幾乎全部失活；血漿中不穩(wěn)定的V、Ⅶ、Ⅸ因子隨著保存時(shí)間的延長逐漸減少[10]?；颊咴谑а^程中，本身丟失了大量的血小板和凝血因子，剩下的血小板和凝血因子也在止血過程中被消耗。而輸注的庫存血和補(bǔ)充的晶體液幾乎不含血小板和凝血因子[10]。同時(shí)大量輸血可引起纖維蛋白原溶解。

以上各種原因均可能導(dǎo)致凝血因子減少、纖維蛋白原降解過多、血小板減少等凝血功能障礙而出血。新鮮冰凍血漿含有全部的凝血因子，特別是不穩(wěn)定的凝血因子(Ⅴ和Ⅷ)及纖維蛋白原等[11]。冷沉淀含有豐富的FⅧ、VWF、FIB等，成人每單位冷沉淀含F(xiàn)IB150～250mg[12]。當(dāng)患者凝血功能障礙致出血，給予輸注新鮮冰凍血漿及冷沉淀能止血。

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)后出血多為損傷動(dòng)靜脈后形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等所致?；颊咝g(shù)前凝血功能正常，術(shù)后一般不復(fù)查凝血功能，也不會(huì)注意到是凝血功能障礙致出血。因此，對(duì)于使用止血藥物等不易控制的經(jīng)皮腎取石術(shù)后出血，應(yīng)考慮凝血功能障礙的可能，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常盡早糾正才能治愈。

參考文獻(xiàn)：

[1]肖強(qiáng),黃忠.無管化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上尿路結(jié)石的療效觀察[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17(7):1106-1108.

[2]袁超英，黃蘇溪，袁杰，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)出血并發(fā)癥的急診處理分析[J].中華災(zāi)害救援醫(yī)學(xué),2015,3(5):261-263.

[3]梁紅梅，唐萬兵.手術(shù)治療前后血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平的變化[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(24):3341-3342.

[4]李家增,王鴻利,王兆鉞.血栓與止血的診斷及治療[M].上海:上?？萍冀逃霭嫔?2003:437-447.

[5]王兆鉞,李建琴,曹麗娟,等.長期使用蛇毒血凝酶致低纖維蛋白原血癥三例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中華血液雜志,2014,35(1):50-52.

[6]王博，祝學(xué)光，李軍，等.凝血及纖溶指標(biāo)檢測對(duì)治療手術(shù)后出血的價(jià)值[J].中華普通外科雜志，2003，18(6):367-369.

[7]李書麗.蛇毒血凝酶注射液治療新生兒消化道出血療效觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2008,26(5):56-58.

[8]王娟,孫亞萍,馬敏,等.老年菌血癥患者血小板及凝血功能的變化與意義[J].中國感染控制雜志，2014,13(3):161-164.

[9]張偉,林兆奮,瞿金龍,等.急診感染患者凝血障礙與膿毒癥嚴(yán)重程度的關(guān)系[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2012,12(2):123-124.

[10]金民,周文杰,王峰.輸血前后患者凝血功能改變及相關(guān)因素分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,7(23):2573-2577.

[11]唐新橋,陳建明,李慧梁,等.洗滌式自體血回輸聯(lián)合新鮮冰凍血漿預(yù)防術(shù)后凝血功能障礙[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2014,31(7):1296-1298.

[12]劉穎,曹建明,彭阿欽.大量輸血對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者凝血功能影響的研究[J].河北醫(yī)藥,2014,36(6):845-848.

(責(zé)任編輯：周麗萍)

AnalysisofCoagulantFunctionAbnormality-CausedBleedingafterPercutaneousNephrolithotomy

BAOYou-gen,ZENGTao,ZHUXin-shen

(Department of Urological Surgery,Jiangxi Provincial People’s Hospital,Nanchang 330006,China)

ABSTRACT：ObjectiveTo investigate the causes and treatment of coagulant function abnormality-induced bleeding after percutaneous nephrolithotomy.MethodsData of 10 patients with bleeding after percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.The common causes of postoperative bleeding included false aneurysm,arteriovenous fistula,etc.Obvious coagulant function abnormality was found by biochemical examination after ineffective treatment with hemostatic drugs.Therefore,patients were given cryoprecipitate and fresh frozen plasma to correct coagulant function abnormality.ResultsAfter transfusion of cryoprecipitate and fresh frozen plasma,hematuresis disappeared and bleeding was controlled in all patients.After follow-up for 1-3 months,no active bleeding occurred in all patients.ConclusionIt should be noted that the bleeding after percutaneous nephrolithotomy is caused by coagulant function abnormality,which should be corrected timely.

KEY WORDS：percutaneous nephrolithotomy; renal bleeding; coagulant function

收稿日期：2015-09-01

作者簡介：包佑根(1982—)，男，學(xué)士，主治醫(yī)師，主要從事泌尿外科的臨床研究。 通信作者： 曾濤，主任醫(yī)師，E-mail:taozeng40709@sina.com。

中圖分類號(hào)：R629.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號(hào)：1009-8194(2016)02-0028-03

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.011