豬肝移植圍手術(shù)期管理

馬寧，淮明生，劉蕾（天津市第一中心醫(yī)院移植外科，天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300192）

肝移植是終末期肝病唯一的根治性手段。自1963年Starzl教授實(shí)施世界上第1例人體原位肝移植術(shù)以來，歷經(jīng)50余年發(fā)展，肝移植手術(shù)技術(shù)已不斷成熟。然而，肝移植仍然面臨免疫排斥反應(yīng)、器官保存、膽道并發(fā)癥[1]、肝再生等突出問題，需要更加深入的研究，大動(dòng)物肝移植模型是不可缺少的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。

豬的肝臟解剖結(jié)構(gòu)及生理代謝與人類相似，是理想的肝移植模型動(dòng)物[2]。嚴(yán)格的圍手術(shù)期管理對(duì)于建立成熟而穩(wěn)定的豬肝移植模型至關(guān)重要。本文結(jié)合天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心建立巴馬小型豬肝移植模型經(jīng)驗(yàn)，就大動(dòng)物肝移植模型建立過程中圍手術(shù)期的管理進(jìn)行綜述。

1 術(shù)前管理

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的選擇：肝移植模型選用體重為30～40 kg的實(shí)驗(yàn)豬。常用的實(shí)驗(yàn)豬分為普通家豬和小型豬，適宜體重的普通家豬為幼豬，對(duì)手術(shù)的耐受性差，而小型豬體型矮小，應(yīng)用于肝移植時(shí)已為成年豬，對(duì)麻醉藥物和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性明顯優(yōu)于普通家豬，因此，近年來小型豬已成為主要的實(shí)驗(yàn)用豬。巴馬小型豬具有遺傳性能穩(wěn)定、毛色獨(dú)特、便于采血及觀察、生理生化指標(biāo)與人類相似等優(yōu)點(diǎn)，尤為適宜用做肝移植模型的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物[3]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：選用的實(shí)驗(yàn)用豬應(yīng)置于恒溫恒濕動(dòng)物房的飼養(yǎng)。由于豬的進(jìn)食量大，液體攝入量相對(duì)較少，采用臨床術(shù)前12小時(shí)禁食法，往往不能有效地排空腸道，使術(shù)中手術(shù)視野不能充分暴露，從而干擾手術(shù)的實(shí)施，因此，應(yīng)適當(dāng)延長豬術(shù)前禁食時(shí)間為12～24小時(shí)，但不禁水，為了防止低血糖及維持電解質(zhì)平衡，喂食液體中可適量添加葡萄糖鹽水。

2 術(shù)中管理

2.1 麻醉藥物的選擇：麻醉誘導(dǎo)多采用戊巴比妥鈉與阿托品聯(lián)合用藥。戊巴比妥鈉的作用與苯巴比妥相同，于動(dòng)物麻醉實(shí)驗(yàn)的催眠和麻醉前給藥，作用時(shí)間可維持4～6小時(shí)，顯效較快；阿托品可解除平滑肌痙攣、改善微血管循環(huán)、抑制腺體分泌，麻醉前給藥可減少支氣管黏液分泌。術(shù)中麻醉維持階段，各中心用藥的差別較大，多選用戊巴比妥鈉、氯胺酮、芬太尼等。根據(jù)天津市第一中心醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)[4]，采用七氟烷快速吸入麻醉維持效果理想，七氟烷氣管刺激性較小，麻醉誘導(dǎo)和覺醒平穩(wěn)迅速，麻醉深度容易調(diào)節(jié)。肌松藥多采用維庫溴銨，效果穩(wěn)定。

2.2 氣管插管：豬的口咽部解剖結(jié)構(gòu)特殊，長而窄，舌體厚，聲門隱藏于軟腭下不易暴露[5]，氣管和咽后壁呈鈍角[6]，往往會(huì)造成插管困難。因此，豬的氣管插管需要大號(hào)直喉鏡（長度195 mm以上為宜）[7]，插管前吸入100% O2維持5～10分鐘，給予充足的氧儲(chǔ)備。研究表明，絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)豬可順利實(shí)施氣管插管，如有氣道畸形等原因造成插管困難時(shí)，可立即實(shí)施氣管切開術(shù)，需要麻醉師和術(shù)者熟悉豬的氣道解剖結(jié)構(gòu)，密切配合[3]。氣管插管成功后連接麻醉機(jī)，初始參數(shù)設(shè)定為：氧氣體積濃度40%～50%，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率18～20次/分，吸呼比1∶2，之后可依據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)節(jié)。

2.3 術(shù)中監(jiān)測：術(shù)中實(shí)驗(yàn)豬生命體征及血流動(dòng)力學(xué)的密切監(jiān)測是維持豬肝移植順利實(shí)施的基礎(chǔ)。豬尾連接血氧飽和度探頭監(jiān)測血氧飽和度，胸前連接5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電變化。右側(cè)頸內(nèi)靜脈切開置入三腔靜脈插管或雙側(cè)頸內(nèi)靜脈置入雙腔靜脈插管，用于持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓及液體輸注情況。術(shù)中液體的維持，尤其是無肝期快速的液體輸注對(duì)于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定至關(guān)重要，因此，務(wù)必保證足夠的液體通路。右側(cè)頸外動(dòng)脈切開置管，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈壓并用于血樣的采集，包括肝臟功能及相關(guān)因子的檢測，而密切的血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)的檢測及處理也是豬肝移植成功的必要保障。此外，豬尿道細(xì)，插管困難，可經(jīng)腹正中切口，行膀胱造瘺術(shù)引流尿液并記錄尿液量，這樣有利于精細(xì)評(píng)估液體平衡。

2.4 肝移植術(shù)：供體術(shù)中的管理依據(jù)不同的模型而定，成熟的供體模型建立是肝移植成功的前提。

受體術(shù)中管理最關(guān)鍵的階段是無肝期，縮短無肝期時(shí)間并維持無肝期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是大動(dòng)物肝移植圍手術(shù)期管理的核心。豬四肢較短，消化系統(tǒng)發(fā)達(dá)的解剖特點(diǎn)決定了其不能長時(shí)間耐受門脈阻斷，這與人肝移植不同，因此，術(shù)中需要在迅速吻合肝上下腔靜脈和門脈后立即開放，結(jié)束無肝期，以降低門脈系統(tǒng)阻斷對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)的影響，之后再吻合肝下下腔靜脈。既往為維持無肝期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，多采用靜脈轉(zhuǎn)流模式[8]，但其操作的復(fù)雜性及轉(zhuǎn)流相關(guān)的紅細(xì)胞破壞、出血等并發(fā)癥限制了其應(yīng)用。近年來，由于外科實(shí)驗(yàn)技術(shù)的發(fā)展和圍手術(shù)期管理日趨成熟，非靜脈轉(zhuǎn)流已經(jīng)成為豬肝移植的常規(guī)操作[9]。應(yīng)盡量將無肝期控制在20分鐘以內(nèi)[10]，快速輸注膠體液，將平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在50mmHg（1mmHg＝ 0.133 kPa）以上，以保證受體的手術(shù)安全。

3 術(shù)后管理

3.1 麻醉復(fù)蘇：確切止血關(guān)腹后，停用麻醉及肌松藥物，實(shí)驗(yàn)豬通常于術(shù)后1～1.5小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主呼吸，即可拔除氣管插管，返回恒溫恒濕動(dòng)物房。腹腔出血是術(shù)后早期最常見的并發(fā)癥，應(yīng)密切觀察實(shí)驗(yàn)豬的一般狀況及腹腔引流液性狀。

3.2 術(shù)后治療：術(shù)后給予常規(guī)抗感染和抗排斥治療[10]，除檢測肝臟功能及其他建立模型的研究性指標(biāo)外，還應(yīng)密切監(jiān)測血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)豬的進(jìn)食情況給予適當(dāng)補(bǔ)液，維持水和電解質(zhì)及酸堿平衡。

總之，良好的圍手術(shù)期管理可以保證大動(dòng)物肝移植模型建立的穩(wěn)定性，為深入研究各種肝移植相關(guān)的技術(shù)創(chuàng)新、并發(fā)癥防治及損傷保護(hù)機(jī)制等奠定堅(jiān)實(shí)的實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。