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    磁環(huán)法快速重建肝上下腔靜脈大鼠肝移植模型

    2016-11-09 10:36:20史源楊濤張全勝張威劉蕾鄧永林鄭虹潘澄沈中陽天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心天津300192
    實(shí)用器官移植電子雜志 2016年2期
    關(guān)鍵詞:磁環(huán)肝移植門靜脈

    史源,楊濤,張全勝,張威,劉蕾,鄧永林,鄭虹,潘澄,沈中陽(天津市器官移植重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心,天津 300192)

    目前大鼠原位肝臟移植模型(OLT)已經(jīng)被廣泛用于器官保存、移植病理、移植生理以及移植免疫方面的研究。該技術(shù)最早誕生于1973年,Lee等[1]學(xué)者首先采用手工縫合技術(shù)建立大鼠肝移植模型,但是,由于該方法需要一定的外科基礎(chǔ)而且無肝期較長(zhǎng),因此,難以得到推廣。1979年,Kamada和Calne[2]采用“雙袖套法”快速重建門靜脈以及肝下下腔靜脈,由此將無肝期縮短到15~20分鐘,術(shù)后存活率提高到70%以上,這種方法得到了廣泛認(rèn)可,成為經(jīng)典技術(shù)[3]。但是,這種技術(shù)仍然需要縫合肝上下腔靜脈(SHVC),需要一定的外科基礎(chǔ),掌握袖套技術(shù)也需要一定的時(shí)間。1980年,Miyata等[4]提出“三袖套法”,即在Kamada技術(shù)的基礎(chǔ)上再用Cuff鞘重建SHVC[4],然而,這種方法影響SHVC的通暢,容易造成扭曲以及錯(cuò)位,因此難以得到推廣。Tschimoto等[5-6]采用內(nèi)膜化的Cuff鞘進(jìn)行SHVC的重建,但是這種技術(shù)操作復(fù)雜,成功率低,而且難以單人操作。隨著臨床肝移植的迅速發(fā)展,相關(guān)基礎(chǔ)研究亦隨之廣泛展開,如何縮短無肝期,降低手術(shù)難度,提高大鼠肝移植模型術(shù)后存活率亦成為研究熱點(diǎn)[7-8]。

    磁性壓榨技術(shù)利用磁體在相鄰臟器或血管間產(chǎn)生持續(xù)、漸進(jìn)性的壓迫,從而造成受壓榨區(qū)域逐漸缺血壞死,周圍組織逐漸愈合,已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于膽道狹窄疏通、冠脈搭橋、微創(chuàng)消化道重建等領(lǐng)域。筆者對(duì)此技術(shù)研究10余年,在前期磁環(huán)法犬肝移植模型的基礎(chǔ)上[9],成功采用鈦涂層微型磁環(huán)進(jìn)行了大鼠SHVC快速重建。

    1 材料與方法

    1.1 磁環(huán)設(shè)計(jì)加工:磁環(huán)制作材料為釹鐵硼,該材料廣泛用于口腔矯形、消化道磁壓榨重建等領(lǐng)域[10-12],具有磁力強(qiáng)、組織相容性好等優(yōu)點(diǎn),本研究設(shè)計(jì)的肝上磁環(huán)為橢圓形,如圖1所示,重量為0.15 g,采用線切割技術(shù)加工,氧化鈦噴涂技術(shù)覆蓋鈦涂層。采用碘伏浸泡消毒。

    1.2 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組:選用120只雄性成年Wistar大鼠,體重為230~280 g,供、受體各半,隨機(jī)分為兩組:磁環(huán)組(n=30),采用磁環(huán)法重建SHVC,雙袖套法重建門靜脈及肝下下腔靜脈;縫合組:(n=30),SHVC采用手工縫合,雙袖套法重建門靜脈及肝下下腔靜脈。

    圖1 大鼠肝上磁環(huán)設(shè)計(jì)圖

    1.3 手術(shù)過程:所有動(dòng)物術(shù)前禁食24小時(shí),禁水8小時(shí)。采用七氟烷吸入麻醉。供體手術(shù)方式參照Kamada雙袖套法[2],正中切口入腹,硬膜外麻醉導(dǎo)管插入膽道,肝素化5分鐘,門靜脈插管后進(jìn)行單純門靜脈灌注,采用低溫器官保存液20 cm高度進(jìn)行灌注,保留供體膈肌環(huán)。供肝修整過程中,利用SHVC周圍膈肌環(huán)進(jìn)行牽引,利用膈肌環(huán)彈性外翻套環(huán),縫線收緊固定,如圖2a~c所示。門靜脈及肝下下腔靜脈重建參照Kamada雙袖套法[2]進(jìn)行肝動(dòng)脈結(jié)扎。

    受體采用正中切口,游離肝周韌帶。結(jié)扎右腎上腺靜脈和肝動(dòng)脈,游離膽總管并斷扎,阻斷門靜脈及肝下下腔靜脈,用含生理鹽水的5 ml注射器驅(qū)血,在膈肌環(huán)以上水平阻斷SHVC。門靜脈及肝下下腔靜脈殘端預(yù)置標(biāo)記、牽引線。移除受體肝臟,原位放入供肝。磁環(huán)組套入受體磁環(huán),將SHVC外翻,用精密蚊式鉗進(jìn)行固定,用鹽水沖洗同時(shí)依靠磁力、三維空間自動(dòng)重合特性將供體和受體磁環(huán)對(duì)合,如圖2d~f所示??p合組采用7-0 prolene線連續(xù)縫合SHVC。兩組均采用Kamada雙袖套法重建門靜脈、肝下下腔靜脈。血流開放后,膽道用硬外麻醉導(dǎo)管插管,另一端插入受體膽道,結(jié)扎固定,肝動(dòng)脈結(jié)扎。用溫生理鹽水沖洗腹腔,逐層關(guān)腹。

    術(shù)后大鼠單籠飼養(yǎng)置于室溫環(huán)境麻醉恢復(fù),其后自由進(jìn)水,術(shù)后3天內(nèi)每天給予青霉素肌注,不用免疫抑制劑。

    1.4 統(tǒng)計(jì)分析:采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有定量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)表示,各組樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),生存率采用Kaplan-Meier生存曲線分析,P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    圖2 磁環(huán)法簡(jiǎn)要過程

    2 結(jié) 果

    磁環(huán)組:SHVC的重建時(shí)間(0.91±0.24)分鐘,無肝期及手術(shù)時(shí)間分別為(5.63±0.65)分鐘以及(36.02±8.02)分鐘;縫線組:SHVC重建時(shí)間為(10.4±2.11)分鐘,無肝期及手術(shù)時(shí)間分別為(17.76±2.51)分鐘以及(49.38±12.06)分鐘。磁環(huán)組和縫線組大鼠相比,SHVC的重建時(shí)間、無肝期及手術(shù)時(shí)間均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),如表1所示。

    表1 各組肝上下腔靜脈重建時(shí)間、無肝期及手術(shù)時(shí)間

    磁環(huán)組肝上磁環(huán)對(duì)合的成功率為100%,未出現(xiàn)滲血、氣栓或者扭曲等并發(fā)癥。彩色多普勒提示肝靜脈為標(biāo)準(zhǔn)三相波,血管造影結(jié)果提示所有吻合口均通暢(圖3)。HE染色及掃描電鏡均提示磁環(huán)組肝上吻合口愈合良好(圖4)。磁環(huán)組30只受體大鼠中有29只存活超過7天,28只存活超過30天;縫線組30只受體大鼠中25只存活超過7天,22只存活超過30天(圖5,P<0.05)。

    圖3 磁環(huán)組術(shù)后2周,彩色多普勒觀察肝上吻合口(a);磁環(huán)組術(shù)后2周,血管造影觀察肝上吻合口(b)

    圖4 術(shù)后2周磁環(huán)組肝上吻合口

    圖5 磁環(huán)組和縫線組術(shù)后存活率比較

    3 討 論

    大鼠OLT是一種非常精細(xì)的顯微外科操作。它是一個(gè)多步驟、多環(huán)節(jié)、相互連續(xù)且相互聯(lián)系的手術(shù)過程,其中供、受體任何一個(gè)步驟操作失誤均會(huì)導(dǎo)致手術(shù)失敗,影響大鼠術(shù)后的存活,甚至直接導(dǎo)致大鼠死亡。其中最大的難點(diǎn)便是手術(shù)過程中存在無肝期。Kamada等[2]提出無肝期的最長(zhǎng)時(shí)間不能超過25分鐘,否則大鼠很難存活。本經(jīng)驗(yàn)也表明,無肝期的長(zhǎng)短直接關(guān)系到手術(shù)的成敗,熟練的顯微外科吻合技術(shù)和套管技術(shù)是縮短無肝期的有力保障。尤其是高質(zhì)量迅速完成肝上腔靜脈的吻合,是手術(shù)成功的最主要瓶頸[13-14]。

    磁性壓榨吻合技術(shù)有3個(gè)方面優(yōu)勢(shì):① 相同形狀磁體三維空間自動(dòng)重合,即肝上對(duì)合時(shí)可以自動(dòng)完全重合;② 非穿透性,可以避免縫線、鈦釘?shù)犬愇飵淼难装Y反應(yīng),保證血管內(nèi)膜的完整性,減少異物刺激,促進(jìn)愈合;③ 漸進(jìn)性,即隨著磁環(huán)間組織壞死,磁環(huán)間距減少,磁力加大,安全性較好。尤其對(duì)于大鼠SHVC而言,菲薄的血管壁組織容易導(dǎo)致吻合口縫線穿透處漏血,或者起皺導(dǎo)致漏針,這些均是造成開放后動(dòng)物出血死亡的最常見原因。結(jié)果證實(shí),采用磁環(huán)法進(jìn)行SHVC重建時(shí),磁環(huán)對(duì)合成功率為100%,未出現(xiàn)滲血、氣栓或者扭曲等并發(fā)癥。彩色多普勒提示肝靜脈為標(biāo)準(zhǔn)三相波,血管造影提示所有吻合口均通暢。HE染色及掃描電鏡均提示磁環(huán)組肝上吻合口愈合良好。這些結(jié)果均顯示出磁環(huán)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)。

    磁環(huán)技術(shù)明顯縮短了大鼠肝移植模型的無肝期,降低了手術(shù)難度,術(shù)后存活率亦隨之提高。微型磁環(huán)快速重建技術(shù),為大鼠肝移植術(shù)中肝上下腔靜脈重建提供一種新型、簡(jiǎn)單穩(wěn)定的方式,明顯縮短無肝期時(shí)間,提高手術(shù)成功率,降低手術(shù)難度。在2年的研究過程中,天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心將此技術(shù)推廣到其他移植中心,效果亦滿意,學(xué)習(xí)曲線2~3個(gè)月左右,最長(zhǎng)存活時(shí)間近1年半,并在此基礎(chǔ)上成功建立了急性排斥反應(yīng)模型、小鼠肝移植模型、腦死亡大鼠肝移植模型等。

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