原位經(jīng)典式豬肝移植術(shù)

高偉，史源，馬寧，韓俊峰，丁梅，劉蕾，鄭虹（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 300192）

1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物

健康巴馬小型豬30只，雌雄不限，12月齡以上，體重為30～35 kg，將實(shí)驗(yàn)動(dòng)物隨機(jī)分為供體組和受體組。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

2.1 麻醉及體位：供受體術(shù)前均禁食24小時(shí)，禁水12小時(shí)。經(jīng)臀大肌注射戊巴比妥鈉30 mg/kg、地西泮0.4 mg/kg、阿托品0.03 mg/kg行基礎(chǔ)麻醉。麻醉后取仰臥位固定于恒溫手術(shù)臺(tái)上，豬尾連接血氧飽和度探頭監(jiān)測(cè)脈搏、血氧飽和度，胸前連接5導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)護(hù)。通過(guò)耳緣靜脈建立靜脈通路，并給予氯化琥珀膽堿注射液（1 mg/kg）麻醉誘導(dǎo)后行氣管插管連接麻醉機(jī)行間歇正壓（IPPV）通氣，七氟烷快速吸入（濃度3%～4%），3～5分鐘后以2%～3%濃度作麻醉維持，吸入麻醉開(kāi)始時(shí)瑞芬太尼0.08～0.1 μg / （kg·h） 通過(guò)靜脈通路連續(xù)泵入。吸入氧氣濃度為30%～50%，氧流量1 L/min，潮氣量10～12 ml/kg，呼吸頻率16～18次/分，I/E吸呼比1：2，間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨維持肌肉松弛。

2.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)：受體豬麻醉完成后經(jīng)右側(cè)頸部切口游離頸內(nèi)靜脈、頸內(nèi)動(dòng)脈。頸內(nèi)靜脈插入三腔中心靜脈導(dǎo)管，以此完成術(shù)中中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測(cè)以及作為術(shù)中和術(shù)后給藥補(bǔ)液的通路，頸內(nèi)動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IABP），采用心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心電圖及心率。

2.3 供肝獲取及修整：① 切口：取腹部正中縱行切口，長(zhǎng)度30～35 cm，切口上端達(dá)劍突水平，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織及腹白線，注意避免損傷尿道，放置腹腔自動(dòng)拉鉤，充分暴露手術(shù)野。② 供肝的游離：開(kāi)腹后以濕紗布?jí)|保護(hù)腸管，將肝左葉向右下方牽拉，以電刀切開(kāi)肝左葉與膈肌間的韌帶，然后將肝左葉牽向右上方，顯露肝胃韌帶，以電刀離斷肝胃韌帶。解剖肝十二指腸韌帶，于肝十二指腸韌帶下緣以電刀切開(kāi)其表面腹膜，游離、切斷膽總管，切斷結(jié)扎肝十二指腸韌帶內(nèi)的神經(jīng)結(jié)締組織，解剖出肝動(dòng)脈及門(mén)靜脈。向近心端游離肝動(dòng)脈至腹腔干，游離門(mén)靜脈至脾靜脈與腸系膜上靜脈匯合處。助手將肝臟推向左側(cè)，顯露肝后下腔靜脈與后腹壁之間的韌帶，以電刀離斷此韌帶，向上達(dá)下腔靜脈進(jìn)入膈肌處，向下達(dá)腎靜脈水平。下腔靜脈周?chē)鼓げ灰鬃鲞^(guò)多游離，以免血管壁過(guò)薄增加血管重建的難度。在腹主動(dòng)脈分叉上方游離腹主動(dòng)脈，以備動(dòng)脈插管灌注。③ 供肝的切?。焊闻K游離完畢后行全身肝素化（100 U/kg），5分鐘后將灌注管路分別置入腹主動(dòng)脈和腸系膜上靜脈，4℃乳酸林格液（腹主動(dòng)脈及腸系膜上靜脈各1 500 ml）快速灌注供肝，與此同時(shí)，剪開(kāi)膈肌夾閉膈上主動(dòng)脈，距膈肌孔上方2 cm離斷肝上下腔靜脈作為灌注液流出道。肝周置入冰屑協(xié)助肝臟快速降溫。待流出液清亮無(wú)血后換用4℃UW液（1 000 ml）繼續(xù)灌注，結(jié)扎脾靜脈，遠(yuǎn)離肝臟依次切斷腸系膜上靜脈、肝動(dòng)脈、肝下下腔靜脈及肝上下腔靜脈，完成肝臟切取，經(jīng)膽管插管沖洗膽管。④ 供肝的修整：供肝修整于4℃UW液中進(jìn)行。修剪肝上及肝下下腔靜脈，注意周?chē)M織不宜做過(guò)多游離，以免血管壁過(guò)薄影響吻合，保留足夠的血管長(zhǎng)度以備與受體側(cè)吻合。膽管周?chē)瑯硬灰俗鲞^(guò)多游離，修整完畢后將供肝置于4℃UW液中保存。

2.4 受體手術(shù)：① 受體肝臟的游離：切口選擇和受體肝臟游離過(guò)程與供體手術(shù)基本一致，但注意解剖肝十二指腸韌帶時(shí)要貼近肝臟，以保證足夠的血管及膽管長(zhǎng)度。游離過(guò)程中將肝動(dòng)脈和膽管直接結(jié)扎切斷，向近心端游離肝動(dòng)脈以備吻合。游離下腔靜脈時(shí)注意勿損傷膈靜脈及后腹膜的小血管分支，以免產(chǎn)生難以控制的出血。② 受體肝臟的切除：無(wú)肝期前適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，使CVP提升至8～10 cmH2O（1 cmH2O＝0.098 kPa）。以靜脈阻斷鉗依次阻斷門(mén)靜脈、肝下下腔靜脈及肝上下腔靜脈，緊貼肝臟離斷門(mén)靜脈、肝上及肝下下腔靜脈，移除受體肝臟，修剪各血管斷端以備吻合。③ 供肝植入：將供肝置入受體腹腔內(nèi)，以5-0 Prolene線連續(xù)吻合肝上下腔靜脈，吻合期間經(jīng)門(mén)靜脈沖洗常溫的乳酸林格液，以排出供肝內(nèi)的UW液，并使肝臟適當(dāng)升溫，以避免冷刺激和高鉀引起的心跳驟停。肝上下腔靜脈吻合完畢后以6-0 Prolene線連續(xù)縫合門(mén)靜脈，打結(jié)時(shí)注意保留生長(zhǎng)因子，經(jīng)靜脈滴注甲潑尼龍（10 mg/kg），之后恢復(fù)肝臟血流，結(jié)束無(wú)肝期。無(wú)肝期期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)學(xué)流動(dòng)力學(xué)變化，適當(dāng)補(bǔ)液以維持平均動(dòng)脈壓（MAP）不低于50 mmHg，一般情況下不需加用血管活性藥物。以5-0 Prolene線連續(xù)吻合肝下下腔靜脈后開(kāi)放下腔靜脈血流，以7-0 Prolene線端端吻合重建肝動(dòng)脈。膽總管采用套管法，以直徑約3 mm的硅膠管套管法端端吻合膽總管，將硅膠管兩端分別送入供受體膽道，分別用0號(hào)線將膽道與硅膠管一同結(jié)扎，然后將兩側(cè)結(jié)扎線結(jié)扎，使供、受體的膽總管靠在一起，再用5-0無(wú)損傷線間斷縫合兩側(cè)膽道的外膜及其外層組織。確切止血并放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹。

2.5 術(shù)后管理：受體術(shù)后禁食48小時(shí)，自由進(jìn)水。術(shù)后第1天開(kāi)始每天靜脈給予他克莫司0.04 mg/kg及甲潑尼龍琥珀酸鈉，每日遞減進(jìn)行抗排斥治療，靜脈給予頭孢呋辛鈉（0.75 g Q12 h）預(yù)防細(xì)菌感染治療3天，根據(jù)每天尿量調(diào)整補(bǔ)液量，一般于術(shù)后第1天和第2天每天補(bǔ)充液體1 000～1 500 ml，術(shù)后第3天開(kāi)始停止補(bǔ)液，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物自由進(jìn)食進(jìn)水。