介入治療肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血研究進(jìn)展*

石青，郭武華

介入治療肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血研究進(jìn)展*

石青，郭武華

肝硬化；食管胃底靜脈曲張破裂出血；介入治療；研究進(jìn)展

曲張靜脈破裂出血是失代償期肝硬化常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是終末期肝病最主要的死亡原因之一［1］。針對(duì)曲張靜脈破裂出血的治療方法較多，指南中都有詳細(xì)的介紹［2］，其中介入治療是近些年發(fā)展較快的學(xué)科，因其微創(chuàng)、有效，在臨床上被廣泛應(yīng)用，主要包括部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic varices embolization，PTVE）、球囊導(dǎo)管閉塞下逆行性靜脈栓塞術(shù)（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，BRTO）、門(mén)靜脈支架植入術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）。

1　部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

臨床上，部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)主要用于脾功能亢進(jìn)癥患者，通過(guò)栓塞脾臟約50%～60%面積，導(dǎo)致部分脾梗死，減少了脾實(shí)質(zhì)對(duì)外周血細(xì)胞的破壞作用，可以增加外周血白細(xì)胞和血小板數(shù)值［3］，改善脾功能亢進(jìn)癥表現(xiàn)。但部分脾動(dòng)脈栓塞是否可以降低門(mén)靜脈壓力仍存在一些爭(zhēng)議，因此單獨(dú)通過(guò)部分脾動(dòng)脈栓塞治療以預(yù)防肝硬化門(mén)靜脈高壓曲張靜脈破裂出血的報(bào)道較少［4］。近年來(lái)，有關(guān)部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合其他治療手段治療和預(yù)防曲張靜脈破裂出血的報(bào)道在增加，臨床上常采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)治療或預(yù)防曲張靜脈出血［5，6］，相當(dāng)于微創(chuàng)的脾切除加斷流術(shù)，取得了一定的治療效果。也有報(bào)道采用部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合曲張靜脈套扎術(shù)，可以降低患者再出血發(fā)生率和患者的病死率［7］。

2　PTVE

PTVE是指在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肝內(nèi)門(mén)靜脈分支，再超選至胃冠狀靜脈/胃短靜脈等曲張靜脈分支，注入栓塞材料，堵塞出血的食管、胃底曲張靜脈，達(dá)到治療和預(yù)防曲張靜脈破裂出血的目的。常用的栓塞材料包括N-氰基丙烯酸正丁酯、2-辛基氰基丙烯酸酯、鋼圈等，作為一種微創(chuàng)治療方法，取得了良好的治療效果，而并發(fā)癥發(fā)生率較低［8］，聯(lián)合部分脾動(dòng)脈栓塞治療效果更好［9］。由于內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，套扎、硬化劑及生物膠注射治療食管胃底曲張靜脈出血的廣泛應(yīng)用，可以很好地預(yù)防和控制曲張靜脈破裂出血［10，11］。由于經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)存在一定的并發(fā)癥及可能增加門(mén)靜脈壓力，引起或加重腹水，經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)的應(yīng)用在減少。近些年，由于內(nèi)鏡治療失敗，特別是內(nèi)鏡下治療胃底靜脈曲張失敗率高［12］，經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)又得到了重視。通過(guò)將栓塞劑注入到胃右靜脈到胃底靜脈的溝通支，可顯著地增加胃底靜脈消失率［13］，PTVE治療胃底靜脈曲張更有優(yōu)勢(shì)［14］。因此，對(duì)于內(nèi)鏡治療失敗的胃底曲張靜脈破裂出血患者，經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)仍然是一個(gè)可用的治療方法。盡管PTVE是一種微創(chuàng)的治療方法，仍可并發(fā)腹腔出血、胸腔出血、異位栓塞、感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡，需要引起重視。

3　BRTO

BRTO術(shù)是由Kanagawa H于1991年首次報(bào)道。這種方法的基本做法是采用Seldinger's技術(shù)穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，將球囊導(dǎo)管超選擇進(jìn)入患者胃腎分流道中，然后將球囊擴(kuò)張，堵塞胃曲張靜脈來(lái)源的門(mén)靜脈血流，再注入栓塞劑，如5%油酸乙醇胺碘帕醇［15］，將曲張的胃底靜脈完全栓塞。這種方法可使胃底靜脈曲張消失率達(dá)到96.8%（31/32），而且隨訪(fǎng)這些患者未再發(fā)現(xiàn)胃底靜脈曲張［15］，對(duì)于內(nèi)鏡下難以控制的胃底靜脈曲張出血是一種非常有效的治療方法。胃底曲張靜脈破裂出血是Child-Pugh A級(jí)患者行TIPS術(shù)最主要的原因，因此這種術(shù)式的臨床應(yīng)用有可能減少Child-Pugh A級(jí)患者對(duì)TIPS術(shù)的需求。對(duì)于出血的患者能否進(jìn)行BRTO術(shù)的關(guān)鍵是看患者是否存在胃腎分流，一旦患者存在胃腎分流，通過(guò)股靜脈進(jìn)入腎靜脈栓塞胃底靜脈是一個(gè)非常方便的術(shù)式，而且并發(fā)癥少。

經(jīng)皮經(jīng)肝栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic obliteration，PTO）也是一種治療胃底靜脈曲張破裂出血的有效方法，可使胃底靜脈消失率達(dá)到70.3%［16］。因此，對(duì)于難以控制的胃底靜脈曲張破裂出血患者，PTO也是一個(gè)有效的治療方法。PTO也是一個(gè)微創(chuàng)的治療胃底靜脈曲張破裂出血的方法，但相比BRTO術(shù)，由于要進(jìn)行肝穿刺，可能的風(fēng)險(xiǎn)將增加，如肋間動(dòng)脈損傷、肋間神經(jīng)損傷、腹腔內(nèi)出血、胸腔出血、膽道損傷等并發(fā)癥，可能造成嚴(yán)重的后果。BRTO術(shù)僅需要行股靜脈穿刺，穿刺風(fēng)險(xiǎn)非常低。一旦出現(xiàn)肝萎縮或腹水，肝穿刺風(fēng)險(xiǎn)大大增加，有時(shí)難以進(jìn)行經(jīng)肝門(mén)靜脈穿刺。胃腎靜脈開(kāi)放的發(fā)生率并不高，臨床上需要通過(guò)增強(qiáng)CT或CTV來(lái)發(fā)現(xiàn)這些合并胃腎分流的患者，而一旦肝硬化患者存在胃腎分流，BRTO術(shù)應(yīng)該考慮作為一種治療的選擇，以使患者盡可能獲益。BRTO術(shù)的應(yīng)用指征還不明確，對(duì)存在胃腎分流的胃底靜脈曲張患者預(yù)防性栓塞還是等出血后再栓塞還不明確，需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床研究。

4　門(mén)靜脈支架植入術(shù)

門(mén)靜脈高壓癥患者因門(mén)靜脈血液淤滯，門(mén)靜脈系統(tǒng)血流處于高阻、低流速的狀態(tài)。肝硬化患者肝臟合成蛋白質(zhì)的功能降低，各種凝血因子和抗凝血因子低下，以及清除組織纖溶酶原激活物能力下降，血液處于高凝狀態(tài)，易形成血栓。門(mén)靜脈易形成血栓也與門(mén)靜脈血流減慢、肝臟結(jié)構(gòu)改變、門(mén)靜脈周?chē)馨凸苎缀屠w維化有關(guān)［17］。門(mén)靜脈血栓形成最常見(jiàn)于肝硬化和肝癌，且其出現(xiàn)提示病情惡化，如不加以處理，將會(huì)出現(xiàn)腸系膜血栓形成、靜脈曲張破裂出血、嚴(yán)重腹水等危重并發(fā)癥［18］。慢性終末期肝病患者合并門(mén)靜脈血栓的發(fā)生率為2%～39%［19］，代償期肝硬化血栓形成率在0.6%～16%［20］。

廣泛急性門(mén)靜脈血栓形成可引起門(mén)靜脈壓力迅速上升，同時(shí)可引起肝臟血流不足［21］，引起患者腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀，甚至引起小腸壞死，出現(xiàn)血性腹水。如果癥狀輕，或未及時(shí)治療，廣泛的血栓形成機(jī)化，可導(dǎo)致廣泛的門(mén)靜脈海綿樣變性。單獨(dú)存在門(mén)靜脈主干血栓形成并機(jī)化引起門(mén)脈高壓的情況并不多見(jiàn)，這種情況常見(jiàn)于肝移植術(shù)后門(mén)靜脈主干狹窄，多合并有門(mén)靜脈血栓形成，行門(mén)靜脈支架植入是一種有效的微創(chuàng)治療方法［22］。采用經(jīng)皮肝穿刺進(jìn)入門(mén)靜脈，將導(dǎo)絲越過(guò)狹窄段后植入支架，恢復(fù)向肝血流，減輕門(mén)靜脈壓力，可有效地控制門(mén)靜脈主干狹窄導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓引起的曲張靜脈破裂出血和腹水［23，24］。對(duì)于廣泛的門(mén)靜脈海綿樣變性，采用TIPS術(shù)穿刺門(mén)靜脈分支，再進(jìn)入脾靜脈或腸系膜上靜脈，除了在肝靜脈和門(mén)靜脈間植入支架外，在門(mén)靜脈主干植入支架，甚至延長(zhǎng)至脾靜脈或腸系膜上靜脈，建立向肝血流，可以改善廣泛的門(mén)靜脈海綿樣變性引起的門(mén)靜脈高壓而出現(xiàn)的腹水和出血［25，26］。這是針對(duì)門(mén)靜脈海綿樣變性最為有效的治療方法，但手術(shù)難度大，手術(shù)成功率較低。

5　TIPS

經(jīng)典的TIPS術(shù)是指經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)入肝靜脈，再?gòu)母戊o脈向門(mén)靜脈穿刺，用球囊擴(kuò)張穿刺道，最后植入支架。TIPS術(shù)在門(mén)靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)“人工隧道”，使高壓的門(mén)靜脈血直接經(jīng)“人工隧道”進(jìn)入低壓的肝靜脈，回到右心房。TIPS術(shù)降低門(mén)靜脈壓力的作用是明顯的，因此理論上是一個(gè)有效的控制因肝硬化門(mén)靜脈壓力過(guò)度升高引起的曲張靜脈破裂出血和難以控制的腹水的有效治療方法。但因有部分門(mén)靜脈血流未流經(jīng)肝臟組織，大量的從腸道吸收的毒素未得到代謝而直接進(jìn)入肝臟，可引起或加重肝性腦病的發(fā)生［27］。分流道建立后門(mén)靜脈壓力過(guò)低引起的肝組織灌注不足可使肝功能損害加劇，也可能發(fā)生支架堵塞［28］。TIPS術(shù)自誕生起就一直是一項(xiàng)頗具爭(zhēng)議的技術(shù)。

由于支架的失效、肝性腦病的發(fā)生及肝功能損害的加重，TIPS術(shù)一度在肝硬化門(mén)脈高壓食道胃底靜脈破裂出血的治療中的應(yīng)用被作為一種二線(xiàn)的“救命治療”方法?，F(xiàn)在的美國(guó)肝病學(xué)會(huì)（AASLD）2010年發(fā)布的指南仍把TIPS術(shù)作為肝硬化門(mén)脈高壓食道胃底靜脈破裂出血在內(nèi)鏡和藥物治療無(wú)效的患者的“救命治療”［29］。我國(guó)2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)對(duì)TIPS術(shù)的應(yīng)用適應(yīng)證定為：①食管、胃底靜脈曲張破裂大出血在藥物、內(nèi)鏡下治療效果差時(shí)；②外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；③終末期肝病等待肝移植術(shù)期間靜脈曲張破裂出血等待處理［30］。

盡管存在眾多的爭(zhēng)議，但針對(duì)TIPS技術(shù)的研究并沒(méi)有停止，除繼續(xù)作為一種曲張靜脈破裂出血的“救命治療”的方法外，在難治性腹水［31］、布加氏綜合征［32］、門(mén)靜脈血栓形成［33］的治療中仍扮演著重要的角色。由于技術(shù)的進(jìn)步，特別是覆膜支架應(yīng)用到TIPS術(shù)中，使支架堵塞率大幅度下降，TIPS術(shù)似乎迎來(lái)發(fā)展的第二個(gè)“春天”。2010年新英格蘭雜志發(fā)表一個(gè)多中心性研究的結(jié)果［34］，使用覆膜支架對(duì)患者行TIPS術(shù)，可以顯著地控制出血和再出血風(fēng)險(xiǎn)，而且肝性腦病的發(fā)生并沒(méi)有增加。這個(gè)研究最大的貢獻(xiàn)可能是將患者的肝功能儲(chǔ)備納入是否行TIPS術(shù)的考量指標(biāo)。如考慮一個(gè)肝癌患者能否行肝癌切除，除了考慮癌的大小、位置外，肝功能儲(chǔ)備是必須評(píng)估的，這一點(diǎn)非常容易理解。文章納入研究患者的指征是發(fā)生曲張靜脈出血，Child-Pugh C級(jí)（≤13分）或Child-Pugh B級(jí)合并內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，可以采用覆膜支架行早期TIPS術(shù)作為一線(xiàn)治療而不是救命治療［34］。

這些研究結(jié)果在同年發(fā)布的BavenoⅤ肝硬化胃食管靜脈曲張及出血診治指南中得以介紹［35］，TIPS術(shù)的應(yīng)用指征除仍具有“救命治療”的角色外，還應(yīng)結(jié)合患者的Child-Pugh分級(jí)，對(duì)C級(jí)（＜14分）或B級(jí)合并活動(dòng)性出血患者進(jìn)行早期的TIPS術(shù)治療，對(duì)內(nèi)鏡和藥物治療高風(fēng)險(xiǎn)的患者在72小時(shí)內(nèi)（最好是24小時(shí)）給予TIPS術(shù)，奠定了“早期TIPS”的新概念。2015年BavenoⅥ指南［36］更加強(qiáng)調(diào)早期TIPS的重要性，更為詳細(xì)地描述了適宜行TIPS術(shù)的破裂出血曲張靜脈類(lèi)型及使用聚四氟乙稀覆膜支架，但強(qiáng)調(diào)要篩選哪些是高風(fēng)險(xiǎn)的患者。2015年英國(guó)發(fā)布的肝硬化曲張靜脈出血防治指南［37］有關(guān)于TIPS的角色基本上和BavenoⅥ相似，只是對(duì)Child A級(jí)或B級(jí)的難以控制的曲張靜脈破裂出血患者，該指南的建議是優(yōu)先考慮行TIPS術(shù)而不是外科分流術(shù)［37］。這些與我國(guó)2015年由中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)和消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)發(fā)布的指南［2］存在較大的不同。前述指南介紹了BavenoⅤ、Ⅵ有關(guān)的早期TIPS概念，但對(duì)TIPS定義的適應(yīng)證中Child-Pugh C級(jí)患者是要求計(jì)分＜12分［2］。對(duì)于難以控制的曲張靜脈破裂出血，TIPS和外科分流的先后選擇是優(yōu)先考慮外科分流而不是TIPS［2］。這些認(rèn)識(shí)的不同可能與東西方人種不同有關(guān)，也可能與我國(guó)還缺乏自己獨(dú)立的大型有說(shuō)服力的對(duì)照研究有關(guān)，因此有必要建立我們自己的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，拿出有力的試驗(yàn)結(jié)果。

新認(rèn)識(shí)下的TIPS術(shù)的治療對(duì)象主要是針對(duì)Child-Pugh B級(jí)和C級(jí)患者，遵守早期概念，對(duì)肝硬化曲張靜脈破裂出血行TIPS治療比內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療止血成功率更高（97%對(duì)55%），6周生存率為97%對(duì)61%［34］。早期TIPS使患者出血控制率高，而再出血發(fā)生率低［38］，證實(shí)早期施行TIPS治療要優(yōu)于僅行內(nèi)鏡聯(lián)合藥物治療。內(nèi)鏡下治療和藥物治療與早期TIPS并不矛盾，BavenoⅥ更加強(qiáng)調(diào)是在有效的藥物和/或內(nèi)鏡治療下行早期的TIPS術(shù)［36］，這對(duì)于提高手術(shù)的安全性和手術(shù)的成功率有意義。

盡管使用覆膜支架，但植入的TIPS覆膜支架仍有可能被阻塞或變得狹窄，TIPS專(zhuān)用的Viatorr支架總的一年通暢率可以達(dá)到84%［39］，因此材料的進(jìn)步是TIPS得到臨床再認(rèn)可的重要保障。2015年10月Viatorr支架在中國(guó)大陸注冊(cè)上市，對(duì)提高國(guó)內(nèi)的TIPS手術(shù)將有積極的推動(dòng)作用。肝性腦病的發(fā)生增加是TIPS術(shù)后必須要面對(duì)的一個(gè)嚴(yán)重問(wèn)題，肝性腦病發(fā)生增加主要與植入支架的直徑密切相關(guān)，植入10 mm支架和8 mm支架患者肝性腦病的發(fā)生率分別是36%和8%［40］，因此使用8 mm支架現(xiàn)在更為廣泛［41］，成為減少TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生的重要措施。覆膜支架和小支架（8 mm）的使用很好地降低了支架再堵塞和肝性腦病的發(fā)生，是TIPS術(shù)再次受到重視的關(guān)鍵。

對(duì)于肝硬化患者形成的廣泛的門(mén)靜脈海綿樣變性，既往將其視作TIPS的一個(gè)禁忌證，主要是因?yàn)榻?jīng)肝頸靜脈穿刺門(mén)靜脈成功率不高，不能建立有效的門(mén)體分流道。現(xiàn)在認(rèn)為，對(duì)于廣泛門(mén)靜脈海綿樣變性患者，TIPS是唯獨(dú)有效的治療方法，一旦分流道建立，可以有效地控制出血和改善腹水［42］，即使手術(shù)成功率低，仍應(yīng)積極嘗試。TIPS作為一個(gè)有效的降低門(mén)靜脈壓力的治療手段，也用于其他非肝硬化因素所致的門(mén)脈高壓導(dǎo)致的出血，如特發(fā)性門(mén)脈高壓［43］、肝靜脈阻塞綜合征和布加氏綜合征等，在延長(zhǎng)患者生命、提高患者生活質(zhì)量上有積極的作用。

介入治療是肝硬化門(mén)脈高壓食管胃靜脈曲張破裂出血的重要的治療手段，有些手術(shù)方式可能要根據(jù)不同患者的具體情況而有變化，如在進(jìn)行TIPS時(shí)是否要栓塞開(kāi)放的側(cè)支循環(huán)仍存在一定的爭(zhēng)議。介入治療也僅是肝硬化門(mén)脈高壓食管靜脈曲張破裂出血綜合治療手段的一部分，對(duì)于這些出血患者如何合理地運(yùn)用現(xiàn)有的治療手段，需要臨床上仔細(xì)分析，以使患者能獲得最大的受益。即使是行TIPS術(shù)后的患者，除必要的抗凝治療外，針對(duì)病因的治療也非常的重要，以盡可能延長(zhǎng)患者的生命。

［1］Sarin SK，Kumar A，Angus PW，et al.Diagnosis and management of acute variceal bleeding：Asian Pacific Association for Study of the Liver recommendations.Hepatol Int，2011，5（2）：607-624.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、消化病學(xué)分會(huì)、消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南.中華內(nèi)科雜志，2016，55（1）：57-72.

［3］Hadduck TA，McWilliams JP.Partial splenic artery embolization in cirrhotic patients.World J Radiol，2014，6（5）：160-168.

［4］AlwmarkA，BengmarkS，GullstrandP，etal.Evaluationof splenic embolization in patients with portal hypertension and hypersplenism.Ann Surg，1982，196（5）：518-524.

［5］劉學(xué)鍵，李恩山，馬幼平，等.聯(lián)合介入栓塞治療門(mén)靜脈高壓癥的臨床研究.中國(guó)普通外科雜志，2008，18（1）：70-74.

［6］Gong WD，XueK，ChuYK，etal.Percutaneous transhepatic embolization of gastroesophageal varices combined with partial splenic embolization for the treatment of variceal bleeding and hypersplenism.Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：19642-19661.

［7］Ohmoto K，Yamamoto S.Prevention of variceal recurrence，bleeding，and death in cirrhosis patients with hypersplenism，especially thosewithseverethrombocytopenia.Hepatogastroenterology，2003，50（54）：1766-1769.

［8］Tian X，Shi Y，Hu J，et al.Percutaneous transhepatic variceal embolizationwithcyanoacrylatevs.transjugularintrahepatic portal systematic shunt for esophageal variceal bleeding.Hepatol Int，2013，7（2）：636-644.

［9］Duan X，Zhang K，Han X，et al.Comparison of percutaneous transhepatic variceal embolization（PTVE）followed by partial splenic embolization versus PTVE alone for the treatment of acuteesophagogastricvaricealmassivehemorrhage.JVasc Interv Radiol，2014，25（12）：1858-1865.

［10］周光文，楊連粵.肝硬化門(mén)靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專(zhuān)家共識(shí)（2015）.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2015，35（10）：1086-1090.

［11］KapoorA，DharelN，SanyalAJ.Endoscopicdiagnosisand therapyingastroesophagealvaricealbleeding.Gastrointest Endosc Clin N Am，2015，25（3）：491-507.

［12］Triantafyllou M，Stanley AJ.Update on gastric varices.World J Gastrointest Endosc，2014，6（5）：168-175.

［13］Kwak HS1，Han YM.Percutaneous transportal sclerotherapy with N-butyl-2-cyanoacrylate for gastric varices：technique and clinical efficacy.Korean J Radiol，2008，9（6）：526-533.

［14］WangJ，TianXG，LiY，etal.Comparisonofmodified percutaneous transhepatic variceal embolization and endoscopic cyanoacrylate injection for gastric variceal rebleeding.World J Gastroenterol，2013，19（5）：706-714.

［15］Kanagawa H，Mima S，Kouyama H，et al.Treatment of gastric fundalvaricesbyballoon-occludedretrogradetransvenous obliteration.J Gastroenterol Hepatol，1996，11（1）：51-58.

［16］Hashizume M，Tsugawa K，Migo S，et al.Eradication of large gastricvaricesbysclerotherapycombinedwithpercutaneous transhepaticobliteration.Hepatogastroenterology，1997，44（13）：221-226.

［17］Violi F，F(xiàn)erro D，Basili S，et al.Hyperfibrinolysis resulting from clotting activation in patients with different degrees of cirrhosis. Hepatology，1993，17（1）：78-83.

［18］Parikh S，Shah R，Kapoor P.Portal vein thrombosis.Am J Med，2010，123（2）：111-119.

［19］MolmentiEP，RoodhouseTW，MolmentiH，etal. Thrombendvenectomy for organized portal vein thrombosis at the time of liver transplantation.Ann Surg，2002，235（2）：292-296.

［20］Amitrano L，Guardascione MA，Brancaccio V，et al.Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis.J Hepatol，2004，40：736-741.

［21］ChawlaYK，BodhV.Portalveinthrombosis.JClinExp Hepatol，2015，5（1）：22-40.

［22］吳剛，劉永鋒，陳旭春.肝移植門(mén)靜脈血栓形成的預(yù)防和治療.中華器官移植雜志，2006，27（10）：612-624.

［23］高坌，王劍鋒，魏寶杰，等.肝移植術(shù)后門(mén)靜脈狹窄的血管內(nèi)介入治療.中華器官移植雜志，2012，33（5）：291-294.

［24］ChengYF，Ou HY，Tsang LL，et al.Vascular stents inthe management of portal venous complications in living donor liver transplantation.Am J Transplant，2010，10（5）：1276-1283.

［25］Habib A，Desai K，Hickey R，et al.Portal vein recanalizationtransjugularintrahepaticportosystemicshuntusingthe transsplenicapproachtoachievetransplantcandidacyin patients withchronic portal veinthrombosis.JVascIntervRadiol，2015，26（4）：499-506.

［26］韓國(guó)宏，孟祥杰，殷占新，等.經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門(mén)腔分流術(shù)及聯(lián)合經(jīng)皮肝/脾穿刺途徑治療門(mén)靜脈血栓和（或）海綿樣變性.中華醫(yī)學(xué)雜志，2009，89（22）：1549-1552.

［27］HolsterIL，TjwaET，MoelkerA，etal.Coveredtransjugular intrahepaticportosystemicshuntversusendoscopictherapy+ β-blocker for prevention of variceal rebleeding.Hepatology，2016，63（2）：581-589.

［28］Lauermann J，Potthoff A，Mc Cavert M，et al.Comparison of technicalandclinicaloutcomeoftransjugularportosystemic shuntplacementbetweenabaremetalstentanda PTFE-stentgraftdevice.CardiovascInterventRadiol，2016，39（4）：547-556.

［29］Boyer TD，Haskal ZJ.The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt（TIPS）in the management of portal hypertension：update 2009.Hepatology，2010，51（1）：306.

［30］中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)（2008，杭州）.中華消化雜志，2008，28（8）：551-558.

［31］Grunwald D，Tapper EB，Jiang ZG，et al.A standardized assessment of functional disability predicts 1-year mortality in patients undergoingtransjugularintrahepaticportosystemicshuntfor refractory ascites.J Clin Gastroenterol，2016，50（1）：75-79.

［32］Mancuso A.An update on management of Budd-Chiari syndrome.Ann Hepatol，2014，13（3）：323-326.

［33］Raja K，Jacob M，Asthana S.Portal vein thrombosis in cirrhosis. J Clin Exp Hepatol，2014，4（4）：320-331.

［34］García-Pagán JC，Caca K，Bureau C，et al.Early use of TIPS in patients withcirrhosis andvariceal bleeding.N Engl J Med，2010，362（25）：2370-2379.

［35］De Franchis R，Baveno V Faculty.Revising consensus in portal hypertension：report of the Baveno V consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal hypertension.J Hepatol，2010，53（4）：762-768.

［36］De Franchis R，Baveno VI Faculty.Expanding consensus in portal hypertension：Report of the Baveno VI Consensus Workshop：Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension.J Hepatol，2015，63（3）：743-752.

［37］Tripathi D，Stanley AJ，Hayes PC，et al.Clinical Services and Standards Committee of the British Society of Gastroenterology.U. K.guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients.Gut，2015，64（11）：1680-1704.

［38］Garcia-Pagán JC，Di Pascoli M，Caca K，et al.Use of early-TIPS for high-risk variceal bleeding：results of a post-RCT surveillance study.J Hepatol，2013，58（1）：45-50.

［39］Charon JP，Alaeddin FH，Pimpalwar SA，et al.Results of a retrospective multicenter trial of the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft for transjugular intrahepatic portosystemicshuntcreation.VascIntervRadiol，2004，15（11）：1219-1230.

［40］Hausegger KA，Karnel F，Georgieva B，et al.Transjugular intrahepatic portosystemic shunt creation with the Viatorr expanded polytetrafluoroethylene-covered stent-graft.J Vasc Interv Radiol，2004，15（3）：239-248.

［41］Sauerbruch T，Mengel M，Dollinger M，et al.Prevention of rebleedingfromesophagealvaricesinpatientswithcirrhosis receivingsmall-diameterstentsversushemodynamically controlledmedicaltherapy.Gastroenterology，2015，149（3）：660-668.

［42］HabibA，DesaiK，HickeyR，etal.Portalveinrecanalization-transjugularintrahepaticportosystemicshuntusingthe transsplenic approach to achieve transplant candidacy in patients with chronic portal vein thrombosis.J Vasc Interv Radiol，2015，26（4）：499-506.

［43］BissonnetteJ，Garcia-PagánJC，AlbillosA，etal.Roleofthetransjugularintrahepaticportosystemicshuntinthemanagementofseverecomplicationsofportalhypertensioninidiopathicnoncirrhoticportalhypertension.Hepatology，2016，Mar17.doi：10.1002/hep.28547.［Epubaheadofprint］

（收稿：2016-06-13）

（本文編輯：陳從新）

Interventional treatment of variceal bleeding in cirrhotic patients

Shi Qing，Guo Wuhua.
Department of Gastroenterology，Second Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330006，Jiangxi Province

Cirrhosis；Variceal bleeding；Interventional treatment；Progress

10.3969/j.issn.1672-5069.2016.05.003

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（編號(hào)：91029720/81 260360）

330006南昌市南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科

郭武華，E-mail：guowuhua@aliyun.com