新活素治療慢性難治性心力衰竭的自身對照觀察

張 帆，張建軍

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川自貢 643000）

新活素治療慢性難治性心力衰竭的自身對照觀察

張 帆，張建軍

（自貢市第四人民醫(yī)院急診科，四川自貢 643000）

目的:觀察新活素對于難治性慢性心力衰竭治療的臨床效果及不良反應(yīng)。方法:以 49例難治性慢性心力衰竭患者為研究對象，經(jīng)心力衰竭的常規(guī)治療無效后加用新活素進(jìn)行治療，觀察治療前后患者的臨床癥狀、體征、心功能改善情況，對臨床效果進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果：加用新活素治療后，患者的呼吸困難、心累、氣促、水腫等癥狀明顯改善，24 h尿量由治療前（623.0±118.0）mL增加為（1028.0±326.0）mL；心率由治療前（110.6±12.4）次/分降至（83.4±10.8）次/分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。心功能檢結(jié)果治療前心輸出量（4.1±0.8）L/min，每搏量（56.3±8.4）mL，左室射血分?jǐn)?shù)（37.7±7.1）%；治療后分別為（5.9±1.5）L/min、（67.7±8.9）mL、（55.2±8.5）%，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論:使用新活素治療難治性慢性心力衰竭可有效改善臨床癥狀及心臟功能。

難治性慢性心力衰竭；新活素；心功能；臨床癥狀

心力衰竭（heart failure，HF），是一類由于心臟器質(zhì)性和/或功能性疾病導(dǎo)致的臨床綜合征，表現(xiàn)為一系列癥候群，突出表現(xiàn)為相應(yīng)靶器官的功能異常，從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。左心功能障礙，表現(xiàn)常為呼吸困難、疲乏；右心功能障礙表現(xiàn)為體循環(huán)淤血。各種導(dǎo)致心力衰竭的原因最終導(dǎo)致心臟的舒張和收縮功能障礙。心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，為心臟疾病的終末期表現(xiàn)，預(yù)后不良[1]。心力衰竭的常規(guī)治療包括限制活動、吸氧、使用兒茶酚胺、利尿劑等藥物以減輕心臟前負(fù)荷、擴(kuò)血管以減輕心臟后負(fù)荷、糾治心力衰竭的誘因、治療原發(fā)疾病等治療措施，經(jīng)過常規(guī)治療無效或進(jìn)行性加重的心衰，通常稱為難治性心力衰竭。重組人腦利鈉肽 （recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP）（商品名新活素），是一種人工合成的內(nèi)源性多肽，近年來被廣泛應(yīng)用于臨床。本研究針對部分難治性心力衰竭患者采用新活素治療，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年8月至2015年12月我院收治的難治性慢性心力衰竭患者 49例，其中男性 29例，女性20例。年齡65～79歲。按病因分類，冠狀動脈性心臟病 27例，瓣膜性心臟病 8例，高血壓性心臟病 12例，擴(kuò)張性心肌病 2例。所有患者符合2014年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會 《中國心力衰竭診斷和治療指南》[1]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均具有心衰癥狀并反復(fù)發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療后癥狀無明顯緩解或進(jìn)展性加重。按心功能分級標(biāo)準(zhǔn):心功能Ⅲ級27例，心功能Ⅳ級22例。

1.2 治療方法

所有難治性慢性心力衰竭患者，均依照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南》進(jìn)行治療，包括臥床休息、吸氧，去除誘發(fā)因素（治療各種呼吸道感染、肺梗死；糾正心律失常、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、貧血等），每日監(jiān)測體重，以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留，限水、限鈉飲食，使用利尿劑，減輕水鈉潴留，給予洋地黃類正性肌力藥物增強(qiáng)心肌收縮力，ACEI類藥物長期使用降低心衰患者的死亡率、β受體阻滯劑減輕長期持續(xù)性交感神經(jīng)的過度激活和刺激等。經(jīng)過一般的治療措施，患者癥狀不緩解或出現(xiàn)進(jìn)行性加重，定義為難治性慢性心力衰竭。常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用新活素，分為負(fù)荷劑量和維持劑量。先給予負(fù)荷量1.5 μg/kg，靜脈緩慢推注時(shí)間 ＞10 min，然后使用0.01 μg/（kg·min）泵注維持1周。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察患者加用新活素前后癥狀的變化，包括有無呼吸困難、氣促、咳嗽及其程度；是否存在心衰的體征包括心率、血壓、肺部啰音、尿量、水腫等，以及其變化；新活素治療前，使用新活素治療后1周測定患者的血腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐等指標(biāo)。比較用藥前和用藥后一周的心臟彩超，包括左室射血分?jǐn)?shù)、每搏量、每分輸出量。注意用藥過程中的藥物不良反應(yīng)。

1.4 療效評價(jià)

設(shè)定三個級別的療效評價(jià)。顯效：心力衰竭得到有效控制，心功能改善至Ⅱ級或Ⅱ級以上，心率恢復(fù)正常，呼吸困難得到明顯的緩解，肺部啰音消失；有效：心功能改善Ⅰ級，心率有所下降，呼吸困難有所緩解，癥狀減輕；無效：心衰的臨床癥狀和體征未得到明顯改善，甚至加重、死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后心率及心功能變化比較

全部患者使用新活素治療后，心率較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后尿量較前明顯增加（P＜0.05），BNP、血肌酐值較前明顯降低（P＜0.05），射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、每分輸出量均較前有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)的對比

2.2 臨床治療效果

心功能Ⅲ級患者，經(jīng)新活素治療后，總有效率為96.30%（26/27），心功能Ⅳ級患者，總有效率90.91%（20/22），兩者相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.01，P＞0.05），表明新活素在治療心功能Ⅲ級或Ⅳ級患者之間，治療有效率無明顯差異。詳見表2。

表2 不同分級心功能的治療效果

2.3 不良反應(yīng)

在新活素治療難治性慢性心力衰竭期間,有8例患者血壓下降，經(jīng)適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療并短期應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺或米力農(nóng)等正性肌力藥、或調(diào)整rhBNP泵入速度后血壓均得到改善，且未發(fā)生其它嚴(yán)重的不良反應(yīng)，肝、腎功能均無明顯受損。

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，運(yùn)動量少、高鹽高脂飲食等生活習(xí)慣的變化，心力衰竭逐步成為常見病，2003年一份關(guān)于成年人心力衰竭患病率的調(diào)查顯示，我國成年人心力衰竭患病率高達(dá)0.9%（其中男性0.7%，女性1.1%），《中國心血管病報(bào)告2013》[2]提出我國心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，隨著人均壽命的增加和醫(yī)療條件的改善，目前的患病率可能更高。而難治性慢性心力衰竭患者由于其病死率高且數(shù)量逐漸增多，引起臨床關(guān)注。

腦鈉肽又稱B型利鈉肽，是利鈉肽系統(tǒng)的成員之一。首先由日本學(xué)者Sudoh于1988年從豬腦分離出來因而得名。腦鈉肽主要由心室產(chǎn)生，有促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，并可對抗腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) （RAAS）的縮血管作用，和ANP一樣在人體內(nèi)起到抵御容量負(fù)荷過重及高血壓的作用。心力衰竭時(shí)心室負(fù)荷增加，導(dǎo)致BNP釋放，極大地激活利鈉肽系統(tǒng)[3]。rhBNP是一種利用重組DNA技術(shù)合成的重組人腦利鈉肽，具有與心肌細(xì)胞分泌的內(nèi)源性腦鈉肽相同的氨基酸序列和空間結(jié)構(gòu)，因此具有相似的生物活性和作用機(jī)制[4]。早在2000年，Colucci等[3]觀察到的305例住院患者應(yīng)用rhBNP治療心衰取得良好的效果，2005年歐洲心臟病學(xué)會《急性心力衰竭診斷和治療》（指南）將腦鈉肽列入其中。

作為治療心力衰竭的重要藥物，研究認(rèn)為其可能作用機(jī)制包括：①通過和體內(nèi)利鈉肽受體相結(jié)合，激活細(xì)胞內(nèi)第二信使環(huán)磷酸鳥苷，促使平滑肌細(xì)胞內(nèi)的鈣外流，使得血管平滑肌細(xì)胞舒張，從而使血管舒張，改善心臟前后負(fù)荷，迅速并明顯地減輕、改善病人的癥狀。②通過對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的拮抗，提高腎小球?yàn)V過率，減少水鈉潴留，并抵抗垂體加壓素及交感神經(jīng)的保鈉保水、升高血壓作用。rhBNP沒有正性肌力作用，不增加心肌的耗氧[5]。因此在我們的觀察中，發(fā)現(xiàn)使用新活素后尿量由每天 （623.0±118.0）mL增加到了 （1028.0± 326.0）mL（P＜0.05），考慮尿量增加的原因：其一是新活素的直接利尿作用，其二是消除了袢利尿劑在使用過程中引起的醛固酮水平升高，相互增強(qiáng)了與袢利尿劑的利尿的作用。③延緩心室重構(gòu)：rhBNP可以降低血容量負(fù)荷，降低迷走神經(jīng)傳出的沖動從而抑制心動過塑和血管收縮，并且能增加冠狀動脈血流，增加心臟指數(shù)，降低心室舒張末壓力，抑制平滑肌細(xì)胞增生，改善心室重構(gòu)[6]。在我們的觀察中，使用新活素后心率較使用前明顯減慢（P＜0.05），左室射血分?jǐn)?shù)明顯增加（P＜0.05）。重組人腦利鈉肽改善心功能的機(jī)制主要是改善心臟前后負(fù)荷實(shí)現(xiàn)，并沒有明顯地的正性肌力和正性頻率作用，對心肌氧氣耗無明顯增加，因此推測其誘發(fā)心律失常的可能性較小。

通過我們的研究發(fā)現(xiàn)，新活素治療難治性慢性心力衰竭總有效率達(dá)到93.88%，使用后，患者心率較使用前明顯降低，左室射血分?jǐn)?shù)、每搏輸出量、每分輸出量均有明顯增加，活動后心累、氣促，呼吸困難、咳嗽、水腫等臨床癥狀明顯緩解，肺部啰音消失，尿量增加。在使用新活素的過程中，部分患者出現(xiàn)了血壓下降，經(jīng)過補(bǔ)液、擴(kuò)容等對癥處理后好轉(zhuǎn)，沒有發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，有研究證實(shí)新活素引起的不良反應(yīng)，與藥物劑量正相關(guān)，并且較其它藥物引起的不良反應(yīng)少，可能是由于其為基因重組的腦利鈉肽，生理活性強(qiáng)，更符合生理過程，因而不良反應(yīng)少[7]。綜上，使用新活素治療常規(guī)方法無效的難治性慢性心力衰竭可有效改善臨床癥狀及心臟功能。

1.王吉耀.內(nèi)科學(xué)（上冊）[M].第2版.北京，人民衛(wèi)生出版社,2010:189.

2.周京敏,崔曉通,葛均波.中國心力衰竭的流行病學(xué)概況[J].中華心血管病雜志,2015,43（12）:1018-1021.

3.Colucci WS,Elkayam U,HORTON DP,et al.Intravenous nesiritide,a natriuretic peptide,in the treatment of decompensated congestive heart failure.Nesiritide Study Group[J].The New England journal of medicine,2000, 343（4）:246-253.

4.Zhang J,Fu X,Jia X,et al.B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronaryintervention[J].Actaradiologica,2010,51（6）:641-648.

5.Aronson D,Burger AJ.Intravenous nesiritide （human B-type natriuretic peptide）reduces plasma endothelin-1 levelsinpatientswithdecompensatedcongestiveheart failure[J]. The American journal of cardiology,2002,90（4）:435-438.

6.Cataliotti A,Boerrigter G,Costello-boerrigter LC,et al. Brain natriuretic peptide enhancesrenalactions of furosemide and suppresses furosemide-induced aldosterone activation in experimental heart failure[J].Circulation, 2004,109（13）:1680-1685.

7.Ammar KA,Jacobsen SJ,Mahoney DW,et al.Prevalence and prognostic significance of heart failure stages: application of the American College of Cardiology/American Heart Association heart failure staging criteria in the community[J].Circulation,2007,115（12）:1563-1570.（2016-04-07收稿）

Clinical observation of the effect of rhBNP in patients with intractable chronic heart failure

Zhang Fan，Zhang Jianjun
Department of Emergency,the Fourth People’s Hospital of Zigong,Zigong,Sichuan Province 643000,China

Objective:To observe the clinical effect and adverse reactions of natriuretic peptide in patients with intractable heart failure.Methods:49 patients hospitalized because of intractable heart failure between September 2013 and December 2014 were given natriuretic peptide after the failure of conventional therapy,and their clinical symptoms、clinical signs and cardiac function were evaluated before and after the rhBNP.Results: After administration of natriuretic peptide，the symptoms like dyspnea、fatigue、polypnea and edma were relieved，urine output was increased，rales in lung and heart rate were reduced,left ventricular ejection fraction（LVEF）、stroke volume（SV）、cardial minute ouput were significantly increased（P＜0.05）.Conclusion:The natriuretic peptide is useful for intractable heart failure,which causes few adverse reactions.

Intractable heart failure;Natriuretic peptide;Cardiac function;Clinical symptom

R733.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.03.021

張 帆（1975-），男，主治醫(yī)師。E-mail:18123077877@189.cn