神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染多重耐藥菌及綜合干預(yù)效果

劉　帆，劉逸文，鄭　勇，尹維佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都　610041)

?

·論著·

神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染多重耐藥菌及綜合干預(yù)效果

劉帆，劉逸文，鄭勇，尹維佳

(四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都610041)

[摘要]目的了解某院神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)多重耐藥菌(MDRO)感染情況，并評(píng)價(jià)綜合干預(yù)措施效果。方法對(duì)某院2011年3—12月入住神經(jīng)科ICU>48 h的患者進(jìn)行MDRO目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，采取綜合干預(yù)措施，比較干預(yù)前后MDRO感染情況。結(jié)果共監(jiān)測(cè)住院患者932例，發(fā)生MDRO醫(yī)院感染72例，發(fā)病率為7.73%；居前5位的MDRO為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿道和血液系統(tǒng)。干預(yù)前MDRO檢出率為11.70%(55株)，干預(yù)后為3.68%(17株), 干預(yù)前后檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.675, P<0.001)。結(jié)論神經(jīng)科ICU住院患者易感染MDRO，采取綜合干預(yù)措施可以顯著降低其醫(yī)院感染發(fā)病率。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)科； 重癥監(jiān)護(hù)病房； 多重耐藥菌； 病原菌； 干預(yù)； 醫(yī)院感染

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：117-119]

研究[1-3]報(bào)道,重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)住院患者發(fā)生醫(yī)院感染者占10%～30%，且感染部位以下呼吸道為主，其次為泌尿道和血流，醫(yī)院感染增加醫(yī)療費(fèi)用、潛在發(fā)病率和病死率等。ICU住院患者致病菌主要為多重耐藥菌[4](multidrug-resistant organism，MDRO)，包括多耐藥菌株、泛耐藥菌株及全耐藥菌株，使治療更加困難。ICU、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科病區(qū)等科室是MDRO感染高風(fēng)險(xiǎn)科室[5]。因此，為及時(shí)了解神經(jīng)科ICU MDRO感染情況和綜合干預(yù)效果，2011年3—12月對(duì)本院MDRO感染進(jìn)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011年3—12月入住本院神經(jīng)科ICU>48 h的患者932例，其中2011年3—7月為干預(yù)前階段，2011年8—12月為干預(yù)后階段；男性560例，女性372例；神經(jīng)外科患者597例，神經(jīng)內(nèi)科患者335例；疾病診斷包括顱內(nèi)占位197例、顱內(nèi)出血52例、腦梗死285例、顱腦損傷58例、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤325例、其他疾病15例。

1.2感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行醫(yī)院感染診斷。

1.3MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)MDRO判斷標(biāo)準(zhǔn)按照2010年美國(guó)等國(guó)家針對(duì)MDRO共同提出的關(guān)于MDRO國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義建議(草案)[6]。

1.4監(jiān)測(cè)方法及內(nèi)容醫(yī)院感染管理科專職人員每日使用醫(yī)院檢驗(yàn)科網(wǎng)絡(luò)管理(LIS)系統(tǒng)對(duì)MDRO進(jìn)行篩查，發(fā)現(xiàn)MDRO后電話通知科室感控護(hù)士。根據(jù)衛(wèi)生部2008年《關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》，將以下6種MDRO確定為監(jiān)測(cè)種類：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)、產(chǎn)超廣譜β -內(nèi)酰胺酶(ESBLs)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌、耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌(MDR/XDR-PA)。

1.5干預(yù)方法醫(yī)院感染管理科工作人員每日對(duì)神經(jīng)科ICU住院患者進(jìn)行的各種醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控，查閱患者病歷，床旁診查各種侵入性置管，調(diào)查并追蹤病情，對(duì)轉(zhuǎn)出神經(jīng)科ICU患者隨訪48 h；神經(jīng)科ICU專職感控護(hù)士每日填寫(xiě)患者日志。2011年8月開(kāi)始逐步實(shí)施各項(xiàng)干預(yù)措施，如嚴(yán)格執(zhí)行清潔消毒、隔離的基礎(chǔ)上加強(qiáng)手衛(wèi)生、動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)反饋、培訓(xùn)教育等。

1.6統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn),以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1MDRO醫(yī)院感染情況2011年3—12月監(jiān)測(cè)神經(jīng)科ICU患者932例，總住院日數(shù)為7 657 d；發(fā)生醫(yī)院感染181例，發(fā)病率為19.42%；發(fā)生MDRO醫(yī)院感染72例，發(fā)病率為7.73%。

2.2MDRO菌種分布醫(yī)院感染患者共檢出病原菌181株，其中MDRO 72株(39.78%)，居前5位的病原菌為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌。詳見(jiàn)表1。

2.3MDRO感染部位72株MDRO來(lái)源于患者的不同部位，其中以下呼吸道(41株)為主，其次為泌尿道(13株)和血液系統(tǒng)(8株)。詳見(jiàn)表2。

2.4干預(yù)前后醫(yī)院感染MDRO檢出情況共檢出MDRO72株，其中干預(yù)前MDRO檢出率為11.70%(55株)，干預(yù)后為3.68%(17株),干預(yù)前后檢出率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.675,P<0.001),干預(yù)后MDRO檢出量明顯減少，其中CRAB減少最明顯，由干預(yù)前的19株(4.04%)減少至干預(yù)后的3株(0.65%)。詳見(jiàn)表3。

表1　神經(jīng)科ICU醫(yī)院感染MDRO檢出情況

表2神經(jīng)科ICU MRDO醫(yī)院感染部位及構(gòu)成比

Table 2Infection sites and constituent ratios of MDRO infection in a Neuro-ICU

感染部位MRDO株數(shù)構(gòu)成比(%)下呼吸道4156.94泌尿道1318.06血液系統(tǒng)811.11手術(shù)切口56.94顱內(nèi)34.17胃腸道11.39皮膚11.39合計(jì)72100.00

表3神經(jīng)科ICU干預(yù)前后醫(yī)院感染MDRO檢出率(%,株)

Table 3Detection rates of MDROs causing HAI before and after intervention in a Neuro-ICU (%, No.of isolates)

病原菌干預(yù)前(n=470)干預(yù)后(n=462)CRAB4.04(19)0.65(3)ESBLs肺炎克雷伯菌2.98(14)0.87(4)MDR/XDR-PA1.70(8)0.87(4)MRSA1.06(5)0.65(3)其他MDRO1.91(9)0.65(3)合計(jì)11.70(55)3.68(17)

3討論

目前，國(guó)內(nèi)外ICU醫(yī)院感染病原菌多為耐藥菌株，均以革蘭陰性菌為主，且條件致病菌已成為重要致病菌[7-8]，與本次目標(biāo)性監(jiān)測(cè)結(jié)果一致。在目標(biāo)性監(jiān)測(cè)時(shí)間段內(nèi)，神經(jīng)科ICU居前5位的MDRO依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌，前三者是醫(yī)院主要的MDRO，這與單亮等[9]研究結(jié)果基本一致，但與綜合性ICU MDRO分布存在差異[10]。鮑曼不動(dòng)桿菌具有強(qiáng)大的獲得性耐藥和克隆傳播能力，多耐藥、泛耐藥及全耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌呈世界性流行[11]，目前已成為我國(guó)醫(yī)院感染最重要的病原菌之一。研究[12]報(bào)道，氣管切開(kāi)是鮑曼不動(dòng)桿菌感染的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本組調(diào)查顯示，神經(jīng)科ICU MDRO感染以下呼吸道感染為主，這與神經(jīng)科ICU患者氣管插管、氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)使用時(shí)間長(zhǎng)、患者意識(shí)障礙、自我排痰能力降低、食物反流、誤吸等致咽喉部條件致病菌移位有關(guān)；其次為泌尿道感染和血流感染，由于患者病情及治療需要，神經(jīng)科ICU患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間長(zhǎng)，且進(jìn)行輸液或深靜脈穿刺等侵入性操作多，泌尿道和血流感染較為常見(jiàn)，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)盡量減少侵入性操作，同時(shí)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，動(dòng)態(tài)評(píng)估管道留置的必要性，積極探索減少神經(jīng)科ICU患者導(dǎo)尿管留置的時(shí)間，如可嘗試采取間隙清潔導(dǎo)尿等。

本組調(diào)查結(jié)果顯示，2011年8—12月采取綜合干預(yù)措施后，MDRO檢出率由11.70%降至3.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，尤其是CRAB，主要原因如下：(1)醫(yī)院及科室常規(guī)采取清潔、消毒、隔離等應(yīng)對(duì)措施。(2)醫(yī)院感染專職人員與科室感控護(hù)士的合作。醫(yī)院感染專職人員進(jìn)入ICU，同科室感控護(hù)士和管理者進(jìn)行及時(shí)、有效的溝通，共同解決臨床感控難題，對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行質(zhì)量控制后分析、反饋，每月將感控?cái)?shù)據(jù)上報(bào)給經(jīng)管辦公室，進(jìn)行感控業(yè)績(jī)考核；感控護(hù)士每周利用2.5～5 d的時(shí)間專職做感控，負(fù)責(zé)完成數(shù)據(jù)采集、感控措施監(jiān)管、教育培訓(xùn)，以及干預(yù)措施的實(shí)施等。醫(yī)院感染專職人員與科室感控護(hù)士的合作，提高了各項(xiàng)感控措施落實(shí)的依從性。

MDRO感染復(fù)雜，治療難度大，已經(jīng)成為醫(yī)院感染的重要病原菌[13]。為進(jìn)一步控制醫(yī)院感染，醫(yī)院加強(qiáng)了手衛(wèi)生管理，開(kāi)展了多種形式的手衛(wèi)生培訓(xùn)；醫(yī)院感染管理科每月對(duì)科室進(jìn)行手衛(wèi)生觀察，并進(jìn)行依從率和正確率的反饋；同時(shí)醫(yī)院免費(fèi)為科室提供手衛(wèi)生用品，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員和患者使用；醫(yī)院改造了所有手衛(wèi)生設(shè)施，使之符合要求。

通過(guò)醫(yī)院、科室層面對(duì)全科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生及醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并通過(guò)日查、月監(jiān)測(cè)反饋、年中檢查、年度檢查等多種形式強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)，達(dá)到培訓(xùn)后人人重視和參與醫(yī)院感染管理工作的目的。通過(guò)采取一系列的綜合干預(yù)措施，有效降低了本院神經(jīng)科ICU MDRO醫(yī)院感染發(fā)病率。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]Vincent JL. Nosocomial infections in adult intensive care units[J]. Lancet，2003,361(9374):2068-2077.

[2]Pittet D. Compliance with hand disinfection and its impact on hospital-acquired infections[J]. J Hosp Infect, 2001，48 (Suppl A):S40-S46.

[3]Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe[J]. JAMA,1995,274(8):639-644.

[4]景莉，范開(kāi)華，蔣燕，等.銅綠假單胞菌醫(yī)院感染38例細(xì)菌耐藥率與抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2010，24(6)：343-346.

[5]劉玉嶺，史廣鴻，田真.某綜合醫(yī)院多重耐藥菌感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)與綜合干預(yù)研究[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14(6)：383-385，398.

[6]Magiorakos AP,Srinivasan A,Carey RB, et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance [J]. Clin Microbiol Infect, 2012, 18(3):268-281.

[7]黃金蓮，朱彥仁，胡蘇球.常見(jiàn)革蘭陰性桿菌的臨床分布及其耐藥性分析[J].中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2005，17(1)：65-66.

[8]Fish DN，Ohlinger MJ.Antimicrobial resistance： factors and outcomes [J].Crit Care Clin，2006,22(2)：291-311.

[9]單亮，李連第，王景峰，等.神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染分析及耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18(4)：560-563.

[10] Toufen Junior C, Hovnanian AL, Franca SA，et al. Prevalence rates of infection in intensive care units of a tertiary teaching hospital[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo,2003,58(5):254-259.

[11] Peleg AY, Seifert H, Paterson DL.Acinetobacterbaumannii: emergence of a successful pathogen[J]. Clin Microbiol Rev, 2008, 21(3):538-582.

[12] 劉海霞. 116例鮑曼不動(dòng)桿菌在ICU中的感染特點(diǎn)及耐藥性分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，17 (12)：2505-2506.

[13] 呂春蘭，丁志紅，杭國(guó)琴，等.醫(yī)院多重耐藥菌的耐藥分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2015，14(5)：350-352.

(本文編輯：劉思娣)

Multidrug-resistant organisms causing healthcare-associated infection and comprehensive intervention in a neurological intensive care unit

LIUFan,LIUYi-wen,ZHENGYong,YINWei-jia

(WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu610041,China)

[Abstract]ObjectiveTo understand the infection caused by multidrug-resistant organisms(MDROs) in a neurological intensive care unit (Neuro-ICU), and evaluate the effect of comprehensive intervention measures.MethodsTargeted monitoring on MDROs among patients who hospitalized in a Neuro-ICU for >48 hours between March and December 2011 was implemented, comprehensive intervention measures were taken, MDRO infection before and after intervention was compared.ResultsA total of 932 patients were monitored, 72 (7.73%) developed MDRO healthcare-associated infection(HAI); the top five MDROs were Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, and Escherichia coli. The main infection site of MDRO infection was lower respiratory tract, followed by urinary tract and bloodstream. Detection rates of MDROs before and after intervention were 11.70%(n=55) and 3.68%(n=17) respectively(χ2=16.675, P<0.001).ConclusionPatients in Neuro-ICU are prone to develop MDRO infection, comprehensive intervention measures can reduce the incidence of HAI.

[Key words]neurological department; intensive care unit; multidrug-resistant organism; pathogen; intervention; healthcare-associated infection

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)02-0117-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.012

[作者簡(jiǎn)介]劉帆(1976-)，女(漢族)，四川省遂寧市人，副主任護(hù)師，主要從事重癥護(hù)理管理研究。[通信作者]尹維佳E-mail:samotj@163.com

[收稿日期]2015-05-10