綜合干預(yù)對(duì)清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的影響

張影華,覃金愛,李蘭蘭,黃　娟,黃小紅,牙晶晶,郭群秀,丘　岳,王希斌, 程道海

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 廣西 南寧　530021)

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·論著·

綜合干預(yù)對(duì)清潔切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的影響

張影華,覃金愛,李蘭蘭,黃娟,黃小紅,牙晶晶,郭群秀,丘岳,王希斌, 程道海

(廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 廣西 南寧530021)

[摘要]目的探討綜合干預(yù)對(duì)某院清潔切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的影響。方法2011年起對(duì)該院清潔切口手術(shù)病例進(jìn)行綜合干預(yù)，比較2011—2013年抗菌藥物預(yù)防使用情況。結(jié)果2011—2013年共調(diào)查清潔切口手術(shù)5 945 例，預(yù)防用藥3 827例，抗菌藥物預(yù)防使用率為64.37%。2011—2013年抗菌藥物預(yù)防使用率依次為84.95%、69.99%、52.97%；給藥時(shí)機(jī)正確率依次為50.97%、79.99%、98.95%；各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為380.94、827.02，均P<0.001)；預(yù)防使用抗菌藥物病例中使用時(shí)間≤24 h的病例數(shù)所占比率分別為24.91%、39.96%、64.95%；術(shù)中追加使用抗菌藥物落實(shí)率分別為50.00%、60.00%、80.00%，各組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為422.55、59.47，均P<0.001)。結(jié)論實(shí)施綜合干預(yù)措施，可規(guī)范抗菌藥物的使用，降低抗菌藥物的預(yù)防使用率，提高給藥時(shí)機(jī)正確率，縮短抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間，落實(shí)術(shù)中抗菌藥物的追加使用。

[關(guān)鍵詞]清潔切口； 手術(shù)切口感染； 抗菌藥物； 干預(yù)； 改進(jìn)

[Chin J Infect Control，2016，15(2)：111-113]

手術(shù)后感染一直是困擾外科醫(yī)生的一大難題，抗菌藥物的使用能有效減少感染，但若使用不當(dāng)或?yàn)E用，不僅不能預(yù)防手術(shù)切口感染，反而增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致耐藥菌株的大量出現(xiàn)和菌群失調(diào)，甚至二重感染[1-2]。加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，提高抗菌藥物使用合理性非常重要。某院自2011年已基本規(guī)范了外科清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用的管理，但仍有部分清潔切口手術(shù)存在抗菌藥物使用適應(yīng)證把握不嚴(yán)、給藥時(shí)機(jī)不正確、使用時(shí)間長(zhǎng)等問題?，F(xiàn)將2011—2013年的調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1研究資料2011—2013年調(diào)查某三甲綜合醫(yī)院清潔切口手術(shù)患者，主要包括：甲狀腺、乳腺、疝氣、鞘膜積液、眼科白內(nèi)障、玻璃體、視網(wǎng)膜、顱內(nèi)腫瘤、心臟和骨科手術(shù)等，心腦血管介入手術(shù)不納入此次調(diào)查，剔除入院時(shí)感染和非清潔切口手術(shù)病例。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(1)需要預(yù)防使用抗菌藥物的手術(shù)包括涉及重要器官或人工植入材料的手術(shù),如開顱腫瘤切除術(shù)、開胸心臟手術(shù)、脾切除術(shù)、脊柱重建術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨科內(nèi)固定術(shù)等，或存在感染危險(xiǎn)因素的手術(shù)；(2)選藥品種參照2009年衛(wèi)生部發(fā)布的《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》；(3)給藥時(shí)機(jī)、術(shù)中追加及預(yù)防用藥時(shí)間：在切開皮膚(或黏膜)前0.5~2 h內(nèi)給藥，手術(shù)時(shí)間>3 h或術(shù)中出血量>1 500 mL時(shí)術(shù)中追加用藥，總的預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h，心臟、顱腦、脊柱、關(guān)節(jié)成形或置換手術(shù)留置引流管的時(shí)間≤48 h。

1.3調(diào)查干預(yù)2011年起調(diào)查清潔切口手術(shù)預(yù)防用藥情況，每月匯總分析，并進(jìn)行綜合干預(yù)。(1)行政干預(yù)和監(jiān)督檢查：由分管醫(yī)療的副院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科共同組成抗菌藥物合理使用督導(dǎo)小組，每月對(duì)各科室抗菌藥物使用情況進(jìn)行抽查、評(píng)價(jià)分析，醫(yī)務(wù)科、感染管理科、藥劑科定期對(duì)病歷中抗菌藥物的使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控；感染管理科專職人員定期參加臨床科室早交班，與科室溝通反饋存在的問題，每月對(duì)存在的問題發(fā)放整改單，并參與科室績(jī)效考核。(2)宣傳培訓(xùn)：圍手術(shù)期不合理使用抗菌藥物的主要原因是醫(yī)生對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的認(rèn)識(shí)和理解不足，以及長(zhǎng)期不良的用藥習(xí)慣和某些社會(huì)、經(jīng)濟(jì)因素等。因此，通過組織醫(yī)生學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等有關(guān)規(guī)定，所有醫(yī)生須經(jīng)考核合格后才授予抗菌藥物處方權(quán)；發(fā)揮臨床藥師的作用，開設(shè)抗菌藥物合理使用專欄，對(duì)門診處方和住院病歷醫(yī)囑中抗菌藥物使用存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)；抗感染治療專家在院內(nèi)開展抗菌藥物合理使用專題講座，提高醫(yī)務(wù)人員合理使用抗菌藥物的水平[3]。(3)部分科室開展了規(guī)范抗菌藥物預(yù)防使用給藥時(shí)機(jī)和術(shù)中正確追加使用的品管圈活動(dòng)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不同年份的數(shù)據(jù)進(jìn)行兩兩比較，組間比較的檢驗(yàn)水準(zhǔn)調(diào)整為α=0.0125。

2結(jié)果

2.1抗菌藥物預(yù)防使用情況2011—2013年共調(diào)查清潔切口手術(shù)5 945 例，預(yù)防用藥3 827例，抗菌藥物預(yù)防使用率為64.37%。3年抗菌藥物預(yù)防使用率依次為84.95%、69.99%、52.97%，3年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=380.94，P<0.001);給藥時(shí)機(jī)正確率依次為50.97%、79.99%、98.95%，3年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=827.02，P<0.001)。組間比較：任兩年之間抗菌藥物預(yù)防使用率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；任兩年之間的給藥時(shí)機(jī)正確率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。見表1。

表1清潔切口手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防使用及給藥時(shí)機(jī)正確情況

Table 1Antimicrobial prophylaxis and correct medication time of patients with clean incision surgery

年份病例數(shù)預(yù)防使用率(%,例)給藥時(shí)機(jī)正確率(%,例)2011103084.95(875)50.97(446)2012204969.99(1434)79.99(1147)2013286652.97(1518)98.95(1502)合計(jì)594564.37(3827)80.87(3095)

2.2抗菌藥物使用時(shí)間2011—2013年預(yù)防使用抗菌藥物病例中,使用時(shí)間≤24 h的病例數(shù)所占比率分別為24.91%、39.96%、64.95%，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=422.55，P<0.001)；術(shù)中追加使用抗菌藥物落實(shí)率分別為50.00%、60.00%、80.00%，總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.47，P<0.001)。組間比較：任兩年之間的抗菌藥物使用時(shí)間≤24 h的比率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)；2011與2012年術(shù)中追加使用抗菌藥物落實(shí)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.010，P=0.083)，2013與2011、2012年術(shù)中追加使用抗菌藥物落實(shí)率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2值分別為50.626、24.790，均P<0.001)。見表2。

表2清潔切口手術(shù)患者抗菌藥物使用時(shí)間≤24 h及術(shù)中追加使用落實(shí)情況

Table 2Implementation of duration of antimicrobial use ≤24 hours and additional antimicrobial use during surgery of patients with clean incision surgery

年份預(yù)防用藥例數(shù)使用時(shí)間≤24h比率(%,例)應(yīng)追加使用病例數(shù)追加使用落實(shí)率(%,例)201187524.91(218)14850.00(74)2012143439.96(573)15060.00(90)2013151864.95(986)49580.00(396)合計(jì)382746.43(1777)79370.62(560)

3討論

影響患者發(fā)生術(shù)后感染的因素很多，如術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、手術(shù)室環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員的無菌操作、術(shù)后傷口處理等對(duì)術(shù)后感染均會(huì)產(chǎn)生影響，同時(shí),加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用也至關(guān)重要。近年來，抗菌藥物預(yù)防使用存在適應(yīng)證把握不嚴(yán)、選藥品種不規(guī)范、給藥時(shí)機(jī)不正確、術(shù)中必要的追加使用未落實(shí)及使用時(shí)間長(zhǎng)等問題，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),并可能出現(xiàn)藥物的附加損害[3]。

相關(guān)研究[4]表明，無高危因素的清潔切口手術(shù)僅對(duì)手術(shù)部位進(jìn)行嚴(yán)格消毒處理與常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染、術(shù)后體溫恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及切口感染發(fā)病率均無差異。本組調(diào)查結(jié)果顯示,經(jīng)過一系列干預(yù)措施,該院各科室清潔切口手術(shù)目前不存在無指征預(yù)防用藥情況。非普外科清潔切口手術(shù),如眼科80歲以下患者白內(nèi)障手術(shù),玻璃體、視網(wǎng)膜手術(shù)，骨科非植入手術(shù),以及普通外科腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)等均未預(yù)防使用抗菌藥物。全院清潔切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率從2011年的84.95%,下降至2013年52.97%,表明綜合干預(yù)措施有一定效果。合理選擇抗菌藥物，如心血管、頭顱、胸腹部、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)主要感染病原菌是葡萄球菌屬，首選一代頭孢菌素，對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素過敏者針對(duì)葡萄球菌、鏈球菌可用克林霉素?？咕幬镱A(yù)防使用的種類選擇方面，自2011年抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來,該院抗菌藥物使用已較規(guī)范，大部分清潔切口病例根據(jù)指南選用一代頭孢菌素，大多數(shù)使用頭孢唑林。預(yù)防使用抗菌藥物的給藥時(shí)機(jī)極為關(guān)鍵，對(duì)于保證有效的組織抗菌藥物濃度至關(guān)重要[5]。該院針對(duì)抗菌藥物預(yù)防給藥時(shí)機(jī)不準(zhǔn)確、術(shù)中必要的追加使用抗菌藥物落實(shí)不到位的情況，手術(shù)室開展提高抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范執(zhí)行率的品管圈，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士共同查找影響正確給藥和落實(shí)術(shù)中追加使用的因素，共同努力改進(jìn)，提高給藥時(shí)機(jī)正確率和術(shù)中追加使用落實(shí)率。抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)間也逐步縮短，預(yù)防用藥時(shí)間≤24 h病例占預(yù)防用藥病例的比率從2011年的24.91%逐漸上升至2013年的64.95%。術(shù)前做好備皮準(zhǔn)備工作，在加強(qiáng)手術(shù)環(huán)境的消毒隔離及無菌操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的學(xué)習(xí)，逐步改變依賴抗菌藥物的觀念，合理使用抗菌藥物[6]。

依據(jù)相關(guān)規(guī)范指南，結(jié)合抗菌藥物使用情況,制定院內(nèi)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用規(guī)范，組成督查小組定期督查，及時(shí)反饋溝通存在的問題，參與科室績(jī)效考核，以及開展品管圈等一系列綜合干預(yù)措施促進(jìn)了圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的不斷規(guī)范。雖然該院規(guī)范圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防使用已取得一定的效果，但預(yù)防用藥的使用時(shí)間尚未完全規(guī)范，還需持續(xù)努力，將目前取得的效果常態(tài)化[7]。

[參 考 文 獻(xiàn)]

[1]肖永紅, 王進(jìn), 朱燕, 等.Mohnarin 2008年度全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(16):2377-2383.

[2]楊啟文, 徐英春, 謝秀麗, 等.全國(guó)10所醫(yī)院院內(nèi)與社區(qū)感染常見病原菌耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2009, 19(9):1133-1138.

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[4]龐曉軍, 賴廣平, 鄧忠南, 等.無高危因素的三種清潔手術(shù)預(yù)防用藥[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2011, 31(21):1793-1794.

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(本文編輯：陳玉華)

Effect of comprehensive intervention on antimicrobial prophylaxis in clean incision surgery

ZHANGYing-hua,QINJin-ai,LILan-lan,HUANGJuan,HUANGXiao-hong，YAJing-jing,GUOQun-xiu,QIUYue,WANGXi-bing,CHENGDao-hai

(TheFirstAffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity，Nanning530021，China)

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the effect of comprehensive intervention on perioperative antimicrobial prophylaxis in clean incision surgery in a hospital.MethodsFrom 2011, clean incision surgery cases were performed comprehensive intervention, antimicrobial use in 2011-2013 were compared.ResultsA total of 5 945 cases of clean incision surgeries were investigated between 2011 and 2013, 3 827 cases (64.37%) received prophylactic use of antimicrobial agents. Prophylactic antimicrobial usage rates in 2011-2013 were 84.95%, 69.99%, and 52.97% respectively(χ2=380.94， P<0.001)；the correct rates of medication time were 50.97%, 79.99%, and 98.95% respectively(χ2=827.02， P<0.001)；the percentages of prophylactic antimicrobial use ≤24 hours were 24.91%,39.96%, and 64.95% respectively(χ2=422.55,P<0.001)；additional antimicrobial usage rates during surgery were 50.00%, 60.00%, and 80.00% respectively(χ2=59.47，P<0.001).ConclusionThe implementation of comprehensive intervention measures can standardize antimicrobial use, reduce prophylactic antimicrobial usage rate, improve the correct rate of medication time, shorten the duration of antimicrobial use, and implement additional use of antimicrobial agents during surgery.

[Key words]clean incision; surgical site infection; antimicrobial agent; intervention; improvement

[中圖分類號(hào)]R181.3+2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1671-9638(2016)02-0111-03

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.010

[作者簡(jiǎn)介]張影華(1980-)，女(漢族)，廣西貴港市人，主治醫(yī)師，主要從事臨床腎臟病學(xué)及醫(yī)院感染研究。[通信作者]覃金愛E-mail:qinjinai2005@126.com

[基金項(xiàng)目]廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳課題—I類切口圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用管理的持續(xù)改進(jìn)(桂衛(wèi)Z2013101)

[收稿日期]2015-03-20