顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流治療重度腦室出血

王興鏵李芝云謝京晶張志

·論 著·

顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流治療重度腦室出血

王興鏵*李芝云*謝京晶*張志*

目的對(duì)比分析顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流與顯微開顱手術(shù)治療重度腦室出血的療效。方法我院2008年10月至2016年4月收治84例重度腦室出血病人，分為引流組（n=46）和開顱組（n=38）,分別采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流與開顱手術(shù)治療，比較兩組治療結(jié)果。結(jié)果引流組腦積水、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率8.70%、17.39%和10.87%，開顱組則分別為26.32%、39.47%和28.95%，引流組均低于開顱組(χ2分別為0.652、5.103及4.410，P均＜0.05，腦積水觀察時(shí)限為術(shù)后6個(gè)月，其他并發(fā)癥觀察時(shí)限為術(shù)后1個(gè)月），引流組術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)良好率為71.74%,開顱組為47.39%，二者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=5.182，P＜0.05）,兩組術(shù)后72h腦室血腫清除情況(Z=-0.385,P＞0.05)、病死率（χ2=0.005，P＞0.05）及顱內(nèi)再出血（Fisher確切概率法計(jì)算、P＞0.05）、顱內(nèi)感染（Fisher確切概率法計(jì)算、P＞0.05）等并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流治療重度腦室出血效果不劣于開顱手術(shù)組，而并發(fā)癥少于開顱手術(shù)組。

腦室出血 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè) 開顱手術(shù) 引流術(shù) 腦室外 腰大池

重度腦室出血是一種臨床常見的神經(jīng)科急危疾病，起病急，病情兇險(xiǎn)且進(jìn)行性加重，外科干預(yù)方法雖然較多，但有效治療方式較少，致殘率、致死率很高。常見手術(shù)方式有腦室-腰大池序貫引流術(shù)與開顱顯微鏡下血腫清除術(shù)?，F(xiàn)選取我院2008年10月至2016年4月應(yīng)用兩種手術(shù)方式治療的84例重度腦室出血患者，進(jìn)行療效對(duì)比分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT檢查確診為腦室出血;②血腫量＞30mL;③年齡＜75歲;④發(fā)病時(shí)間＜24h;⑤暫時(shí)無腦疝跡象;⑥患者家屬同意治療方式并簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙者等血液系統(tǒng)疾??；②有顱內(nèi)或全身感染性疾病；③血管畸形、動(dòng)脈瘤破裂、腦腫瘤卒中以及小腦和腦干部位出血；④有較嚴(yán)重腦卒中、糖尿病、冠心病等病史或重要臟器功能衰竭病史。根據(jù)治療方式將患者分為引流組、開顱組，引流組應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流術(shù)，開顱組在顯微鏡下開顱手術(shù)清除血腫。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性，見表1（血腫量采用Hallevi等[1]評(píng)分法估算）。

1.2 方法引流組選擇冠狀縫前2.5cm、中線旁2.5cm處為穿刺點(diǎn)，以2%利多卡因行局部麻醉（必要時(shí)加用強(qiáng)化麻醉），腦室型ICP探頭置入一側(cè)腦室額角，對(duì)側(cè)腦室置管外引流，緩慢引出血性腦脊液，必要時(shí)抽吸腦室內(nèi)瘀血，至ICP＜15mmHg，對(duì)側(cè)腦室引流管高出Monroe孔10cm。開顱組應(yīng)用LeicaM525OH4顯微鏡，選取血腫量較多的一側(cè)經(jīng)額顳開顱，經(jīng)皮質(zhì)造瘺達(dá)側(cè)腦室血腫中心處，清除血腫，應(yīng)用生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，至腦脊液清亮后關(guān)顱，經(jīng)瘺口放置腦室引流管。

引流組術(shù)后經(jīng)引流管注入尿激酶3～5萬U，生理鹽水3～5mL沖洗確保尿激酶進(jìn)入血腫腔，夾管保留2h后開放引流，每日2～3次，連續(xù)沖洗3～5d。根據(jù)ICP調(diào)節(jié)控制引流速度以及脫水劑用量，當(dāng)ICP＞20mmHg，應(yīng)用20%甘露醇0.25～0.5g/kg快速靜滴，每6～8h一次；如持續(xù)ICP＞25mmHg，則復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)再出血或彌漫性腦腫脹，出現(xiàn)手術(shù)指征者則行手術(shù)治療（如顱內(nèi)血腫清除術(shù)、各式減壓術(shù)等）。復(fù)查頭部CT顯示第三腦室、第四腦室及室間孔及中腦水管積血基本清除后夾閉側(cè)腦室引流管，同時(shí)置入腰大池引流管，觀察24h后如患者無明顯頭痛不適，側(cè)腦室壓力較夾管前無明顯升高，腰大池引流管通暢，拔除腦室引流管。本組側(cè)腦室引流管留置時(shí)間（4.2±1.6）d。根據(jù)ICP監(jiān)測(cè)控制腰大池引流速度及引流量，一般為8～10mL/h，200～300mL/d，如引流管堵塞可用含尿激酶的生理鹽水沖洗。腰大池引流管拔管指征：腦脊液顏色逐漸變清，常規(guī)及生化結(jié)果趨向正常，ICP監(jiān)測(cè)穩(wěn)定在20mmHg以下，試驗(yàn)性?shī)A管24h無高顱壓癥狀，復(fù)查顱腦CT示腦室系統(tǒng)無明顯擴(kuò)大。為防止感染，腰大池置管時(shí)間一般不超過14d，本組留置時(shí)間為（7.1± 2.0）d。開顱組術(shù)后復(fù)查CT見腦脊液循環(huán)路徑恢復(fù)后拔出引流管，然后每天腰穿一次，排放腦脊液并動(dòng)態(tài)觀察其常規(guī)和生化改變以及顱內(nèi)壓力情況，使用引流管檢測(cè)顱內(nèi)壓，據(jù)顱內(nèi)壓情況使用脫水藥物。

1.3 療效評(píng)價(jià) 比較兩組患者術(shù)后72h血腫清除率、腦脊液恢復(fù)正常時(shí)間（腰穿留取腦脊液檢測(cè)）。出血后6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)病死率，遵照日常生活能力（activities ofdally living，ADL）中分級(jí)方法進(jìn)行預(yù)后比較：Ⅰ級(jí)，完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)，僅部分恢復(fù)日常生活或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)，需外力幫助，扶拐行走；Ⅳ級(jí)，臥床但神志清楚；Ⅴ級(jí)，植物生存長(zhǎng)期昏迷；其中Ⅰ-Ⅲ級(jí)為恢復(fù)良好，Ⅳ-Ⅴ級(jí)為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS17.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或Fisher確切概率法計(jì)算，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效術(shù)后72h血腫清除率比較：兩組血腫清除率分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.385,P＞0.05)。見表2。腦脊液檢查恢復(fù)正常時(shí)間：引流組需(8.9±2.8)d，開顱組需(14.1±3.3)d，兩組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-7.814,P＜0.01）。

2.2 預(yù)后及并發(fā)癥比較術(shù)后6個(gè)月ADL分級(jí)見表2，引流組恢復(fù)良好33例，開顱組18例（χ2= 5.182，P＜0.05）;引流組死亡7例，開顱組死亡6例（χ2=0.005，P＞0.05）。引流組發(fā)生消化道潰瘍5例（10.87%），開顱組11例（28.95%）（χ2=4.410，P＜0.05）；引流組發(fā)生腦積水4例（8.70%），開顱組10例（26.32%）（χ2=0.652，P＜0.05）；引流組發(fā)生肺部感染8例（17.39%），開顱組15例（39.47%）（χ2= 5.103，P＜0.05）；引流組發(fā)生顱內(nèi)再出血4例，開顱組3例（Fisher確切概率法計(jì)算，P＞0.05）；引流組發(fā)生顱內(nèi)感34例，開顱組3例（Fisher確切概率法計(jì)算，P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 術(shù)后72h血腫清除率和預(yù)后比較

3 討論

重度腦室出血預(yù)后較差的原因主要是腦室內(nèi)積血引起非交通性腦積水，腦脊液循環(huán)受阻，顱內(nèi)壓升高；同時(shí)隨腦脊液循環(huán)進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的血腫分解代謝產(chǎn)物(凝血酶、氧合血紅蛋白等)具有毒性作用，刺激腦血管痙攣，引發(fā)無菌性炎癥，致交通性腦積水形成[2-4]，這樣出血引起的原發(fā)性損傷以及機(jī)械性壓迫和化學(xué)性刺激導(dǎo)致的繼發(fā)性損害使腦組織受損嚴(yán)重。側(cè)腦室及三腦室的出血,經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)體溫升高、面部潮紅等丘腦下部損傷表現(xiàn)；四腦室出血患者可迅速出現(xiàn)意識(shí)不清、生命體征不穩(wěn)定等腦干刺激受壓表現(xiàn)[5]。全腦室鑄型形成者,腦脊液循環(huán)通路被完全堵塞,顱內(nèi)壓可急劇增高[6]，病情快速惡化發(fā)展為腦疝，危及生命。

開顱顯微鏡下血腫清除也是目前治療腦室內(nèi)出血的常用方法，其優(yōu)點(diǎn)在于可以直視下電凝止血并清除血腫，但有一定的不足之處，具體如下：①因術(shù)野較深，為獲得滿意視野，牽拉可造成腦組織損傷；②比較而言，其造瘺對(duì)腦組織的損傷遠(yuǎn)大于引流穿刺所致；③可操作空間小，雙極電凝易傷及腦室壁正常組織；④采取氣管插管全身麻醉且手術(shù)時(shí)間遠(yuǎn)較引流組長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，致人體免疫力下降，肺部感染和應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率高；⑤兩組雖然術(shù)后72h血腫清除率無明顯差異，但是引流組腦脊液恢復(fù)正常所需時(shí)間明顯短于開顱組（P＜0.05），從而降低了無菌性炎癥的持續(xù)時(shí)間，減輕了腦組織的繼發(fā)性損害程度。無菌性炎癥為血腫對(duì)周圍腦組織的物理壓迫以及血腫分解代謝產(chǎn)物對(duì)腦神經(jīng)和血管的化學(xué)刺激所引起的炎性反應(yīng)，顱內(nèi)感染則為由于機(jī)體抵抗力降低、血-腦屏障破壞導(dǎo)致細(xì)菌侵入引起的顱內(nèi)感染性疾病，顱內(nèi)感染的診斷參考Harrison標(biāo)準(zhǔn)[7]：臨床表現(xiàn)為頭痛、高熱、嘔吐、意識(shí)障礙，腦膜刺激征陽(yáng)性，腦脊液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×106/L，蛋白定量＞2200mg/L，葡萄糖含量＜1.9mmol/L，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，治療過程中注意對(duì)二者加以鑒別。有研究表明[8]，腦室外引流管留置3周內(nèi)是安全的，不會(huì)增加顱內(nèi)感染的發(fā)生率。

本研究顯示引流組恢復(fù)良好率顯著高于開顱組（P＜0.05）,且腦積水、肺部感染及應(yīng)激性消化道潰瘍發(fā)生率明顯低于開顱組（P＜0.05）。究其原因，考慮兩組治療方法對(duì)腦損傷程度的差異、重塑腦脊液循環(huán)通路的不同以及手術(shù)對(duì)人體的創(chuàng)傷大小有別是影響預(yù)后的主要因素。兩組顱內(nèi)再出血發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05），說明應(yīng)用尿激酶液化引流血腫是安全有效的。術(shù)后6個(gè)月統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示引流組死亡7例（15.22%），開顱組死亡6例（15.79%），兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。腰大池置管持續(xù)外引流有較多的優(yōu)點(diǎn)[9,10]：可加快腦室系統(tǒng)內(nèi)及蛛網(wǎng)膜下腔的血性成分及其降解產(chǎn)物的排除速度，防止蛛網(wǎng)膜粘連，降低無菌性炎癥的程度，降低術(shù)后腦積水發(fā)生率，改善預(yù)后。

采用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流注意：①為防止感染嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作流程，頭皮穿刺點(diǎn)、腰部穿刺點(diǎn)和引流管連接處應(yīng)每天消毒，注意無菌操作，防止引流液返流，監(jiān)測(cè)探頭留置時(shí)間3～5d，一般不超過7d。②腰大池置管引流應(yīng)在第三、四腦室及室間孔通暢后，否則易誘發(fā)腦疝形成，有時(shí)CT顯示腦脊液循環(huán)通暢，但是當(dāng)關(guān)閉側(cè)腦室引流管時(shí)ICP明顯升高，出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛不適，本組2例發(fā)生這種情況，繼續(xù)側(cè)腦室引流2d后再放開腰大池引流，癥狀消失。這表明影像學(xué)顯示第三、四腦室積血基本清除與腦脊液循環(huán)通路恢復(fù)有時(shí)不完全一致。腰大池置管時(shí)機(jī)目前觀點(diǎn)不一，有研究[11]表明在腦室外引流并腦室內(nèi)纖溶治療12～24h內(nèi)置管取得了較好療效，但文中未提及置管時(shí)第三、四腦室積血排除情況。③根據(jù)ICP調(diào)整引流管的高度或引流管閥門使腦脊液緩慢持續(xù)均勻流出，可防止因顱內(nèi)高壓時(shí)腦脊液引流后壓力驟降誘發(fā)再出血的風(fēng)險(xiǎn)[12]，同時(shí)可防止引流過度而形成硬膜下積液、顱內(nèi)積氣以及腦疝。

綜上所述，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)下腦室-腰大池序貫引流并應(yīng)用尿激酶液化引流血腫可以更有效地清除腦室出血，提高患者生存質(zhì)量，是治療重度腦室出血安全而有效的措施。

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2016-08-18）

（責(zé)任編輯:甘章平）

10.3969/j.issn.1002-0152.2016.11.010

* 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(濟(jì)南250031)

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