腹橫肌平面阻滯在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用*

安 民 綜述，趙 娜 審校

(重慶市婦幼保健院手術(shù)麻醉科 400013)

?

·綜 述· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.040

腹橫肌平面阻滯在老年手術(shù)患者中的應(yīng)用*

安 民 綜述，趙 娜△審校

(重慶市婦幼保健院手術(shù)麻醉科 400013)

腹橫肌平面阻滯；老年麻醉；復(fù)合麻醉；多模式鎮(zhèn)痛

隨著社會老齡化發(fā)展，老年人經(jīng)歷外科手術(shù)的機會也隨之增多。由于老年患者特殊的生理和病理特點，其全身并發(fā)癥增多，麻醉風(fēng)險大大增加，對麻醉管理和術(shù)后鎮(zhèn)痛提出了更高的要求。中華醫(yī)學(xué)會指南推薦老年患者圍術(shù)期麻醉管理優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]。腹橫肌平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滯即是一種對腹部區(qū)域組織提供有效鎮(zhèn)痛的神經(jīng)阻滯技術(shù)。經(jīng)過不斷地發(fā)展與改進(jìn)，已愈來愈多地應(yīng)用于各類腹部手術(shù)中，而其在老年這一特殊群體中的應(yīng)用報道不多。本文就TAP阻滯對老齡手術(shù)患者麻醉管理有效性及安全性的影響及應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 老年圍術(shù)期麻醉管理特點

老年患者由于機體生理功能減退，其圍術(shù)期麻醉管理風(fēng)險顯著高于青壯年患者。老年患者的循環(huán)、呼吸、認(rèn)知等功能易受到全身麻醉藥物的影響[2-3]，術(shù)中低血壓、低灌注、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等不良反應(yīng)的發(fā)生率也明顯增加[4-5]。因此，優(yōu)化老年患者麻醉方案，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)是圍術(shù)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求[6]。

最近的國內(nèi)外專家共識認(rèn)為，出于對老年患者各組織器官的保護(hù)，推薦在能夠滿足外科麻醉水平的條件下，優(yōu)先使用神經(jīng)阻滯技術(shù)[1]，包括椎管內(nèi)麻醉及外周神經(jīng)阻滯麻醉等方式。由于老年患者硬膜外間隙變窄，脊椎韌帶鈣化及纖維性退變，使得椎管內(nèi)麻醉的穿刺與置管操作困難。其次，部分患者長期服用抗凝劑，限制了椎管內(nèi)麻醉在老年人中的應(yīng)用[7]。神經(jīng)阻滯麻醉能夠直接作用靶向目標(biāo)減輕疼痛，同時減少全麻藥物的用量，降低因此產(chǎn)生的并發(fā)癥，更利于患者術(shù)后快速康復(fù)，可能是老年患者更加適宜的麻醉方案。

2 腹橫肌平面(TAP)阻滯

2.1 TAP阻滯的定義及解剖基礎(chǔ) TAP阻滯是一種為前腹壁皮膚、肌肉及壁層腹膜提供鎮(zhèn)痛的區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)。正中腹壁包括腹直肌及其筋膜鞘，側(cè)腹壁包括腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌及其筋膜鞘，存在于腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的區(qū)域被稱為腹橫肌平面(TAP)。前腹部的皮膚、肌肉及壁層腹膜由下段的胸神經(jīng)及第一腰段神經(jīng)(T6-LI)支配，這些神經(jīng)從椎間孔穿出，其終末分支穿入側(cè)腹壁，沿腹橫肌平面走形，在TAP內(nèi)注入局部麻醉藥物即可使一側(cè)前腹壁區(qū)域產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果[8]。2001 年由Rafi[9]提出,經(jīng)過不斷地發(fā)展與補充,目前臨床采用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯，使得阻滯質(zhì)量及成功率大為提高，并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度降低，提高了TAP阻滯的臨床應(yīng)用價值。

2.2 TAP阻滯在老年患者中的應(yīng)用

2.2.1 TAP阻滯有良好的麻醉效果 TAP阻滯可應(yīng)用于下腹部手術(shù)，如疝修補術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮切除術(shù)、腎移植術(shù)、大腸切除術(shù)及前列腺根治術(shù)等，研究表明TAP阻滯在單獨應(yīng)用或者作為復(fù)合麻醉時均能發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛作用[10-12]。付群等[13]報道在老年患者下腹部手術(shù)中，使用超聲引導(dǎo)下TAP阻滯聯(lián)合喉罩全麻能減少麻醉用量，縮短恢復(fù)時間，不增加不良反應(yīng)。Sigh等[14]報道高齡危重患者腹股溝斜疝修補術(shù)選擇TAP阻滯，其對機體生理功能干擾小，安全可靠，且不受抗凝治療的影響，術(shù)后并發(fā)癥少。Lee等[15]報道1例老齡高危患者的胃切除術(shù)中使用TAP阻滯輔助少量芬太尼取得滿意的麻醉效果。以上提示TAP阻滯能夠發(fā)揮外周神經(jīng)阻滯的獨特優(yōu)勢，對生理功能影響小，尤其在高齡、危重患者中使用安全性較高，麻醉效果顯著[16]。

2.2.2 TAP阻滯可作為多模式鎮(zhèn)痛方案 多模式鎮(zhèn)痛可以降低藥物的用量，減少藥物相關(guān)不良反應(yīng)，達(dá)到更好的鎮(zhèn)痛效果。傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式有經(jīng)硬膜外腔和靜脈自控鎮(zhèn)痛，均能達(dá)到一定的鎮(zhèn)痛效果，但同時也存在著鎮(zhèn)痛藥物所引發(fā)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、過度鎮(zhèn)靜乃至呼吸抑制的風(fēng)險。很多患者尤其是老年人因為術(shù)后疼痛而拒絕做早期功能訓(xùn)練，增加臥床時間，使深靜脈血栓、褥瘡及墜積性肺炎等發(fā)生率增加，影響預(yù)后[17]；此外，老年患者對藥物敏感性增加，高齡、體質(zhì)差、肝腎功能較差的患者更易發(fā)生呼吸、循環(huán)的抑制。由于腹部手術(shù)后的疼痛有來自腹壁切口的軀體痛及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)所帶來的不適，因此TAP阻滯作為多模式鎮(zhèn)痛方案能取得更好的鎮(zhèn)痛滿意度。Tihan等[18]報道腹腔鏡直視下TAP阻滯復(fù)合麻醉用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的老年患者，其術(shù)后視覺模擬量表(VAS)評分相比未行TAP阻滯患者更低，安全性更高。在一項全子宮切除術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究比較中，TAP阻滯聯(lián)合非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物與單純TAP阻滯或單純使用非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物相比，其對術(shù)后咳嗽等運動痛也具有顯著的鎮(zhèn)痛效果[19]。因此，老年患者下腹部手術(shù)行TAP阻滯可能減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的用量，不影響患者下床活動，加快功能恢復(fù)，是一種安全有效的疼痛管理模式。

2.2.3 TAP阻滯減少應(yīng)激反應(yīng) 手術(shù)損傷和術(shù)后疼痛誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)是圍術(shù)期重要的生理改變之一。應(yīng)激反應(yīng)可引起心跳加速，血壓、血糖升高，對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有著嚴(yán)重影響。研究報道相比于其他部位手術(shù)，行腹腔手術(shù)時血糖水平升高顯著[20]，說明牽拉刺激腹壁時受到的應(yīng)激反應(yīng)較重。伍元川等[21]研究發(fā)現(xiàn)與單獨使用全身麻醉相比，TAP復(fù)合麻醉可減少腹腔鏡子宮切除患者術(shù)中血漿皮質(zhì)醇濃度，有利于血流動力學(xué)的控制，降低術(shù)后VAS評分。Zafar等[22]研究發(fā)現(xiàn)在腹腔鏡結(jié)直腸術(shù)中，與單純?nèi)橄啾?，TAP復(fù)合麻醉能降低應(yīng)激反應(yīng)的強度，縮短患者胃腸道恢復(fù)時間，從而減少平均住院時間。說明減少全麻藥物的使用及采取合理的鎮(zhèn)痛方式能降低疼痛應(yīng)激反應(yīng)，維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但TAP阻滯的應(yīng)用與能否減輕老年患者應(yīng)激反應(yīng)之間的關(guān)系研究較少，其對老年患者神經(jīng)內(nèi)分泌的影響及調(diào)節(jié)作用尚待更多的研究來證實其有效性。

3 TAP阻滯并發(fā)癥及注意事項

Jankovic等[23]報道TAP阻滯有2%的患者會發(fā)生腹腔內(nèi)注射、短暫股神經(jīng)阻滯，腸內(nèi)血腫、刺破肝臟、脾及腎的挫傷，若進(jìn)針太快可能損傷大血管。而在超聲引導(dǎo)下，定位準(zhǔn)確，可實時監(jiān)測穿刺針方向，直觀了解血管位置及藥物擴散情況，提高阻滯安全性及成功率。研究報道外周神經(jīng)阻滯時，局部麻醉藥物羅哌卡因的使用濃度是0.2%～0.5%或1.5 mg/kg,最大劑量不超過210 mg[24]。由于老年患者對局部麻醉藥敏感性增加，清除速度下降，所以局部麻醉藥用藥要酌減，遵循低濃度、大容量原則[25]。

4 展 望

綜上所述， TAP 阻滯對老年患者是一種較為理想的麻醉方式，特別是臨床上心肺功能嚴(yán)重受損的高齡患者，或者難以耐受椎管內(nèi)麻醉的老年患者，TAP阻滯通過減少阿片類及鎮(zhèn)靜類藥物的使用，減少藥物不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后，減少住院時間，符合術(shù)后快速恢復(fù)及舒適化醫(yī)療的要求，其應(yīng)用前景廣闊。但在老齡患者中，關(guān)于局部麻醉藥物種類的選擇、濃度、容量，單次注射持續(xù)時間，以及對神經(jīng)內(nèi)分泌的影響還需作進(jìn)一步探討，為更加安全、有效地應(yīng)用TAP阻滯提供更多的臨床參考。

[1]中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會老年麻醉學(xué)組．2014中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導(dǎo)意見[J]．國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2014，35(12)：1057-1069．

[2]White PF，White LM，Monk T，et al．Perioperative care for the older outpatient undergoing ambulatory surgery[J]．Anesth Analg，2012，114(6)：1190-1215．

[3]Siddiqui MR，Sajid MS，Uncles DR，et al．A meta-analysis on the clinicaleffectiveness of transversus abdominis plane block[J].J Clin Anesth，2011，23(1)：7-14．

[4]American Geriatrics Society Expert Panel on Postoperative Delirium in Older Adults.Postoperative delirium in older adults:best practice statement from the American Geriatrics Society[J]．J Am Coll Surg，2015，220(2)：136-148．

[5]張承華，麻偉青，楊云麗，等．老齡患者術(shù)后譫妄的發(fā)生率及危險因素分析[J].昆明醫(yī)學(xué)院報，2010，31(11)：137-139．

[6]陳志強．圍術(shù)期快速康復(fù)的研究進(jìn)展與展望[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2012，18(6)：547-549．

[7]陸利君．老年患者麻醉方式和麻醉藥物研究進(jìn)展[J]．臨床合理用藥，2011，4(6)：155-156．

[8]張文娟，朱濤，李崎．腹橫肌平面阻滯應(yīng)用綜述[J]．四川醫(yī)學(xué)，2015，36(9)： 1223-1226．

[9]Rafi AN．Abdominal field block:a new approach via the lumbar triangle [J]．Anaesthesia，2001，56(10)：1024-1026．

[10]高志屹，程斌．超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30(12)：1190-1192．

[11]Peng K，Ji FH，Liu HY，et al．Ultrasound-guided transversus abdominis plane block for analgesia in laparoscopic cholecystectomy:a systematic review and Meta-analysis[J]．Med Princ Pract，2016，59(16)：598-601．

[12]陳紅芽，徐銘軍．超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J]．北京醫(yī)學(xué)，2015，37(8)：752-754．

[13]付群，阮加萍，李青．超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合喉罩全麻在老年患者下腹部手術(shù)中的應(yīng)用[J]．臨床麻醉學(xué)雜志，2015，31(8)：747-749．

[14]Sigh SK，夏瑞，李啟飛，等．右美托咪定輔助超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在高齡危重患者腹股溝斜疝手術(shù)中的應(yīng)用[J]．長江大學(xué)學(xué)報(自科版)，2015，12(6)：28-33．

[15]Lee AR，Choe YS．Anesthesia experience for open gastrostomy with ultrasound-guided unilateral subcostal transversus abdominis plane block in a high risk elderly patient:a case report[J]．Anesth Pain Med，2015，5(4)： e24890．

[16]Sammons G，Ritchey W．Use of transversus abdominis plane(TAP) blocks for pain management in elderly surgical patients[J]．AORN J，2015，102(5)：493-497.

[17]莫一蘭．老年患者下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛及其對應(yīng)激反應(yīng)的影響[D]．遼寧：大連醫(yī)科大學(xué)，2013．

[18]Tihan D，Totoz T，Tokocin M,et al．Efficacy of laparoscopic transversus abdomins plane block for elective laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J]．Bosn J Basic Med Sci，2016，16(2)：139-144．

[19]Gasanova l，Grant E，Way M，et al．Ultrasound-guided Transversus abdominal plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy[J]．Arch Gynecol Obstet，2013，288(1)：105-111.

[20]申中秋．不同麻醉手術(shù)對老年人血糖的影響[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2001，10(7)：599-601．

[21]伍元川，姚愛軍．TAP對腹腔鏡子宮切除患者血漿皮質(zhì)醇的影響[J]．齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(7)：949-951．

[22]Zafar N，Davies R，Greensalde GL，et al．The evolution of analgesia in an ′accelerated′ recovery programme for resectional laparoscopic colorectal surge anastomosis [J]．Colorectal Dis，2010，12(2)：119-124．

[23]Jankovic Z，Ahmad N，Ravishankar N,et al．Transversus abdominis plane block:how safe is it[J]．Anesth Analg，2008，107(5)：1758-1759.

[24]Griffiths JD，Barron FA，Grant S．Plasma ropivacaine concentrations after ultrasound-guided transversus abdominis plane block[J]．Br J Anaesth，2010，105(6)：853-856．

[25]王曼．腹橫肌阻滯臨床應(yīng)用進(jìn)展[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(3)：336-338．

重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研基金資助項目(2016MSXM094)。 作者簡介：安民(1985-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事臨床婦產(chǎn)科麻醉與疼痛治療研究?！?/p>

R614.4

A

1671-8348(2016)30-4296-03

2016-03-16

2016-06-23)