心電圖技能培訓(xùn)在社區(qū)及院前診斷急性心肌梗死中應(yīng)用的價(jià)值*

張 琴，楊蘇萍，張雅莉，陳曉婕，田曉芬，吳 潔，洪基格

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院科研部，南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021)

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·醫(yī)學(xué)教育· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.30.048

心電圖技能培訓(xùn)在社區(qū)及院前診斷急性心肌梗死中應(yīng)用的價(jià)值*

張 琴1，楊蘇萍2，張雅莉1，陳曉婕1，田曉芬1，吳 潔1，洪基格3

(1.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，南寧 530021；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院科研部，南寧 530021；3.廣西醫(yī)科大學(xué)，南寧 530021)

心電圖是當(dāng)今應(yīng)用最普遍的心血管疾病檢查手段，對(duì)急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)的診斷率約為70%，而且約50%的患者在發(fā)病后1 h內(nèi)(黃金時(shí)間)死于院外。因此，為使AMI患者在發(fā)病的“黃金時(shí)間”得到有效救治，提高院前搶救成功率，降低病死率，本研究對(duì)175名社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行心電圖相關(guān)知識(shí)及心電圖技能操作培訓(xùn)，旨在探討心電圖技能培訓(xùn)在社區(qū)及院前急救AMI中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇廣西南寧市青秀區(qū)桂雅社區(qū)、柳州市柳南社區(qū)、欽州市欽南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及博白縣人民醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員為培訓(xùn)對(duì)象，基線共調(diào)查175人。

1.2 方法 采用自行設(shè)計(jì)基線調(diào)查問卷及筆試的形式，利用多媒體進(jìn)行心電圖理論授課及技能培訓(xùn)與考核。對(duì)175名社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，共發(fā)放調(diào)查表175份，回收合格調(diào)查表168份，合格率為96.00%。

1.2.1 調(diào)查內(nèi)容 社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員的基線調(diào)查情況，如年齡、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)、職稱等。

1.2.2 培訓(xùn)內(nèi)容 (1)心電圖相關(guān)理論知識(shí)：①正常心電圖；② AMI心電圖知識(shí)；(2)心電圖技能：①心電圖閱圖；②心電圖規(guī)范操作。以分批(4批)集中面授的形式進(jìn)行，每批課時(shí)9學(xué)時(shí)(心電圖相關(guān)理論知識(shí)授課為6學(xué)時(shí)，心電圖技能操作3學(xué)時(shí))。

1.2.3 培訓(xùn)方法 采用自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷。培訓(xùn)師資由中級(jí)以上并有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的老師帶教，培訓(xùn)形式包括多媒體心電圖理論授課和閱圖分析，對(duì)參加心電圖技能培訓(xùn)的175名社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查(年齡、學(xué)歷、工作年限、專業(yè)、職稱等)及對(duì)培訓(xùn)前、后心電圖相關(guān)理論知識(shí)的考核，均采用筆試的方法，要求按規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成答題內(nèi)容，并當(dāng)場(chǎng)收回試卷。心電圖技能操作培訓(xùn)前、后考核，均采用一對(duì)一分組進(jìn)行，并要求在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成操作考核。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員基線調(diào)查情況 168名社區(qū)及基層醫(yī)務(wù)人員中，有醫(yī)生73名(43.45%)，其中本科21名(12.50%)、大專36名(21.43%)、中專16名(9.52%)；護(hù)士82名(48.81%)，其中本科16名(9.52%)、大專38名(22.62%)、 中專28名(16.67%)；其他醫(yī)技人員13名(7.74%)，本科3名(1.79%)、大專6名(3.57%)、中專4名(2.38%)，見表1。

2.2 社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員心電圖理論與技能培訓(xùn)前、后考核效果比較 培訓(xùn)前考核：(1)心電圖相關(guān)理論知識(shí)：正常心電圖合格率為17.86%～32.14%，AMI心電圖診斷合格率為30.36%～60.12%；(2)技能操作：心電圖閱圖合格率為11.31%，心電圖儀操作掌握熟練程度(合格率)為41.07%。培訓(xùn)后考核：(1)心電圖相關(guān)理論知識(shí)：正常心電圖合格率為86.90%～93.45%，AMI心電圖知識(shí)合格率為84.52%～100.00%；(2)技能操作：心電圖閱讀合格率為79.76%，心電圖儀操作掌握熟練程度(合格率)提升至98.21%。各項(xiàng)內(nèi)容培訓(xùn)前、后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2～3。

其他醫(yī)技人員為：預(yù)防、影像、檢驗(yàn)、藥劑等。

表2 社區(qū)及基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)前后心電圖知識(shí)考核合格率的比較[n=168，n(%)]

續(xù)表2 社區(qū)及基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)前后心電圖知識(shí)考核合格率的比較[n=168，n(%)]

表3 社區(qū)及基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)前后心電圖技能操作考核情況的比較[n=168,n(%)]

3 討 論

心電圖檢查具有方便、快捷、價(jià)廉的優(yōu)勢(shì)，在診斷冠心病方面具有極其重要的實(shí)用價(jià)值和預(yù)測(cè)價(jià)值。2011年《中國心血管病報(bào)告》估計(jì)，在我國心血管疾病引發(fā)的死亡占總病死率的41%[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，因急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)死亡的患者中，約50%在發(fā)病后1 h內(nèi)死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如室顫所致，其中，約85%是室性心動(dòng)過速、室顫[2-3]。其發(fā)生心律失常的原因通常是由于心肌缺血所致心電活動(dòng)不穩(wěn)定或者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)的失衡。

本研究調(diào)查了廣西3個(gè)城市(南寧、柳州、欽州)部分社區(qū)及一個(gè)基層縣級(jí)醫(yī)院(博白縣)的醫(yī)護(hù)人員，采用自行設(shè)計(jì)基線問卷調(diào)查，結(jié)果顯示社區(qū)及基層醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、其他醫(yī)技人員)的人員構(gòu)成從學(xué)歷上顯示為橄欖形，以大專學(xué)歷(3.57%～22.62%)為主；職稱上顯示為金字塔形，以初級(jí)職稱(4.76%～28.57%)為主，高級(jí)職稱極少，與蔣奕紅等[4]報(bào)道相似。

本研究顯示，在培訓(xùn)前考核社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員心電圖相關(guān)知識(shí)(合格率分別為17.86%、30.36%)及技能操作(合格率分別為11.31%、41.07%)掌握水平較差，對(duì)社區(qū)急救及院前診斷AMI知識(shí)總體水平不高，與本課題前期研究結(jié)果相符[5]。究其原因：一方面可能與社區(qū)及基層醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷層次低，專業(yè)背景參差不齊，基礎(chǔ)理論知識(shí)較差，知識(shí)與技能更新不及時(shí)有關(guān)[6]；另一方面可能與對(duì)心電圖技能培訓(xùn)與重視不夠有關(guān)。經(jīng)培訓(xùn)后考核結(jié)果顯示，心電圖相關(guān)知識(shí)合格率分別達(dá)86.90%、98.21%，技能操作掌握合格率分別達(dá)79.76%、98.21%，比培訓(xùn)前明顯提高，培訓(xùn)前、后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

AMI院前急救是直接關(guān)系到患者生存可能性的關(guān)鍵。AMI的院前急救原則是進(jìn)行生命體征和心臟監(jiān)測(cè),對(duì)有灌注療法適應(yīng)證的患者盡快積極治療,降低心肌耗氧量，對(duì)癥治療及盡可能將患者送到有條件做經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)的醫(yī)院[7]。在AMI患者的搶救中，時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命，任何處理都應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診斷AMI主要依靠臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)，對(duì)懷疑有心肌梗死的患者首選行常規(guī)12～18導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，因?yàn)樾碾妶D對(duì)AMI的診斷率約為70%，而且觀察ST段改變是判斷心肌缺血的常用指標(biāo)。AMI的心電圖演變是從缺血型T波發(fā)展至損傷型ST段，最后發(fā)展至壞死型Q波[8]。國外報(bào)道社區(qū)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征癥狀的患者必行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，可有很大部分ST段抬高的AMI患者得到及時(shí)有效的治療。因此，在院前行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查可以極大縮短確診的時(shí)間，并且相關(guān)心電圖信息可以作為制訂和調(diào)整治療方案的關(guān)鍵參考依據(jù)。張帆等[9]報(bào)道院前急救能夠有效改善AMI患者生命體征，降低心血管不良事件發(fā)生率，臨床效果顯著。

近年來國內(nèi)許多醫(yī)院建立了胸痛中心，利用12導(dǎo)聯(lián)心電圖遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)傳輸系統(tǒng)為平臺(tái)，將院前急救和基層非急診PCI醫(yī)院的救治與院內(nèi)綠色通道連接起來，建立了在PCI醫(yī)院指導(dǎo)下對(duì)STEMI患者的救治模式[10]。縮短首診在非PCI醫(yī)院的STEMI患者的再灌注時(shí)間，將院前急救和非PCI醫(yī)院的急救與院內(nèi)綠色通道有機(jī)地結(jié)合，通過繞行急診實(shí)現(xiàn)真正的無縫連接，有效地縮短再灌注時(shí)間，同時(shí)也改善了患者的近期預(yù)后。因此，心電圖技能培訓(xùn)在社區(qū)及院前急救AMI中有著極其重要的價(jià)值。

[1]王文，朱曼璐，王擁軍，等．心血管病已成為我國重要的公共衛(wèi)生問題--《中國心血管病報(bào)告2011》概要[J]．中國循環(huán)雜志，2011，27(6)：409-411．

[2]Katalinic A，Waldmann A，Schwaab B，et al．The TeleGuard trial of additional telemedicine care in CAD patients.1 Utilization of the system[J]．J Telemed Telecare， 2008，14(1)：17-21．

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì)．急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2015，43(5)：380-393．

[4]蔣奕紅，韋廣粵，文素芳，等．面向農(nóng)村和城市社區(qū)院前急救技術(shù)繼續(xù)教育的改革與研究[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(1)：37-38．

[5]陳曉婕，張琴，楊蘇萍，等．院前急救急性心肌梗死心電圖知識(shí)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)[J]．廣西醫(yī)學(xué)，2009，31(11)：1601-1602．

[6]馬維紅．基于模擬技術(shù)的全科醫(yī)師臨床技能培訓(xùn)的研究[J]．中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，8(24)：105-106．

[7]王曉華，郭君，劉阿仲．急性心肌梗死的院前急救措施及對(duì)策[J]．內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32(9)：27-28．

[8]張琴．心電圖技能培訓(xùn)在社區(qū)及院前急救急性心肌梗死中的應(yīng)用價(jià)值[J]．江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2013，22(1)：482-485．

[9] 張凡，張桂花，王輝，等．院前急救在急性心肌梗死救治中的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)[J]．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2014，22(12)：67-67， 68．

[10]段天兵，向定成，秦偉毅，等．建立區(qū)域協(xié)同救治網(wǎng)絡(luò)對(duì)首診于非冠狀動(dòng)脈介入治療醫(yī)院的急性心肌梗死患者再灌注時(shí)間及近期預(yù)后的影響[J]．中華心血管病雜志，2014，42(8)：641-645．

南寧市青秀區(qū)科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)基金資助項(xiàng)目(2013S04);廣西醫(yī)療衛(wèi)生適宜技術(shù)研究與開發(fā)基金資助項(xiàng)目(S201314-01)；廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研基金資助項(xiàng)目(Z2013372)。 作者簡介：張琴(1958-)，主任醫(yī)師，碩士，主要從事冠心病的防治研究。

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