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    手術(shù)治療肥胖癥的診療進(jìn)展*

    2017-02-25 04:55:04覃洪艷汪志紅
    黑龍江醫(yī)藥 2017年2期
    關(guān)鍵詞:束帶旁路小腸

    覃洪艷,汪志紅

    (重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,重慶 400016)

    1 背景

    肥胖是一種身體內(nèi)脂肪過(guò)多蓄積以致威脅健康的慢性疾病,可發(fā)生于兒童、青少年及成人,已成為殘疾和死亡的主要原因之一。臨床上通過(guò)體脂指數(shù)(body mass index,BMI)來(lái)評(píng)估身體脂肪含量,腹內(nèi)脂肪的含量可通過(guò)腰圍(aist circumference)評(píng)估[1]。在2014年,超過(guò)19億成年人(18歲及以上)超重,其中6億是肥胖。2015年世衛(wèi)組織提供的數(shù)據(jù)顯示,歐洲地區(qū)成年人的總體肥胖率在男性中為21.5%,在女性中為24.5%,同一報(bào)告指出,5歲以下兒童的超重流行率為12.4%[2]。據(jù)進(jìn)一步預(yù)測(cè),如果按目前的發(fā)展趨勢(shì),到2030年,世界人口的60%,即33億 人中22億將發(fā)展為超重,11億人發(fā)展為肥胖[3]。目前可通過(guò)飲食運(yùn)動(dòng)、生活方式干預(yù)、藥物治療、手術(shù)治療等方法達(dá)到減重的目的,但許多患者可能無(wú)法通過(guò)內(nèi)科治療和行為療法減輕體重。因此,減肥手術(shù)在全球越來(lái)越普遍,因?yàn)槠洳粌H能有效的減輕體重,還能改善相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。減肥手術(shù)是全球范圍內(nèi)數(shù)量增長(zhǎng)最快的手術(shù)之一,據(jù)估計(jì),2011年全球共進(jìn)行了超過(guò)340,000例該類手術(shù)[4],2005~2009年間,在亞洲減肥手術(shù)的絕對(duì)增長(zhǎng)率為449%[5]。

    2 手術(shù)治療的適應(yīng)癥及禁忌癥

    2.1 適應(yīng)癥[1,6-8]

    (1)BMI大于等于40 kg/m2無(wú)論是否存在共存疾病都推薦手術(shù)治療 ;(2)BMI大于35kg/m2合并肥胖相關(guān)共存疾病(2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、高血壓、高脂血癥、肥胖低通氣綜合征、Pickwickian綜合征、非酒精性脂肪性肝病、非酒精性脂肪性肝炎、假性腦瘤、胃食管反流病、哮喘、靜脈淤滯病、重度尿失禁、嚴(yán)重影響日常活動(dòng)能力的關(guān)節(jié)炎、生存質(zhì)量下降、由于肥胖而無(wú)法實(shí)施其他外科手術(shù)),如果膳食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療無(wú)法減輕體重,且手術(shù)的預(yù)期獲益超過(guò)手術(shù)相關(guān)費(fèi)用、風(fēng)險(xiǎn)以及副作用,則這些患者也是手術(shù)的潛在適宜者;(3)BMI為30.0~34.9 kg/m2,且有難以控制的2型糖尿病或是代謝綜合征,則應(yīng)視為適合減肥手術(shù)者。有一些證據(jù)表明BMI標(biāo)準(zhǔn)在不同種族之間可能有差別。IDF 推薦亞洲人減重手術(shù)指征為上述 BMI 切點(diǎn)分別降低 2.5 kg/m2,這是因?yàn)樵撊巳褐熊|干型肥胖(即內(nèi)臟脂肪)的患病率更高,而軀干性肥胖被認(rèn)為比外周性肥胖危害更大[9]。

    2.2 禁忌證

    不應(yīng)使用減肥手術(shù)來(lái)控制與BMI參數(shù)不相關(guān)的血糖或血脂,或用來(lái)降低與BMI參數(shù)不相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)。盡管神經(jīng)性貪食癥在嚴(yán)重肥胖患者中罕見,但有神經(jīng)性貪食的嚴(yán)重肥胖患者不適合減肥手術(shù);此外,對(duì)于在65歲以上老年人和18歲以下年輕人中開展減肥手術(shù)尚有爭(zhēng)議,但當(dāng)患者有嚴(yán)重的共存疾病時(shí)可以考慮實(shí)施手術(shù)[10];其他不宜開展減肥手術(shù)的軀體疾病和精神疾病包括:未治療的重性抑郁癥或精神病、暴食癥、當(dāng)前存在藥物濫用和酗酒問(wèn)題、因嚴(yán)重的心臟疾病而不能承受麻醉風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重的凝血病、無(wú)法保證營(yíng)養(yǎng)需求(包括終身補(bǔ)充維生素)等。2014版指南對(duì)于手術(shù)禁忌證做了進(jìn)一步細(xì)化[6],明確將“對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際、不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變”作為手術(shù)禁忌證,此外,對(duì)于1型糖尿病,是否作為手術(shù)的禁忌證也有所表述,即“明確診斷為非肥胖型1型糖尿病”,以及“胰島B細(xì)胞功能已基本喪失,血清C肽水平低或糖負(fù)荷下c肽釋放曲線低平”為手術(shù)禁忌證。我們建議,在臨床實(shí)踐中,對(duì)于國(guó)人,在BMI<32.5 kg/m2時(shí),如果診斷為1型糖尿病,或者胰島功能儲(chǔ)備低,應(yīng)為禁忌;而當(dāng)BMI>32.5 kg/m2時(shí),則不論是否合并有糖尿病,也不論1型或者2型糖尿病,手術(shù)可以減肥為主要目的。

    3 減重手術(shù)的總體機(jī)制

    減肥手術(shù)通過(guò)兩種基本機(jī)制影響減重:(1)吸收不良;(2)容量限制;(3)部分手術(shù)兼有容量限制收不良這兩種因素。并且現(xiàn)在越來(lái)越多的人認(rèn)識(shí)到,減肥手術(shù)操作能促進(jìn)神經(jīng)激素對(duì)能量平衡調(diào)節(jié)的影響[11,12]。 吸收不良型手術(shù)通過(guò)縮短功能性小腸的長(zhǎng)度而減少有效的營(yíng)養(yǎng)素吸收,該方法可通過(guò)為小腸吸收性表面積搭建旁路或者將可促進(jìn)吸收的膽胰分泌物分流而實(shí)現(xiàn)??漳c回腸旁路術(shù)(jejunoileal bypass,JIB)和膽胰分流術(shù)(biliopancreatic diversion,BPD)就是吸收不良型手術(shù)的例子。通過(guò)吸收不良型手術(shù)可實(shí)現(xiàn)明顯的體重減輕,這取決于功能性小腸節(jié)段的有效長(zhǎng)度。然而,這種優(yōu)越的體重減輕獲益可被顯著的代謝并發(fā)癥所抵消,如蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良和各種微量元素缺乏;容量限制型手術(shù)通過(guò)切除術(shù)、旁路術(shù)或近端胃出口成形術(shù)而減少胃容量,從而限制熱量攝入。垂直束帶胃成形術(shù)(vertical banded gastroplasty,VBG)和腹腔鏡可調(diào)式胃束帶術(shù)(laparoscopic adjustable gastric banding,LAGB)是單純的限制型手術(shù),它們具有相似的解剖布局。兩者都是將限制胃容量作為唯一的作用機(jī)制來(lái)限制固態(tài)食物攝入,而保留了完整的小腸吸收功能。雖然這類手術(shù)比吸收不良型手術(shù)簡(jiǎn)單,但其通常能引起更為漸進(jìn)性的體重減輕;?Roux-en-Y胃旁路手術(shù)(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)既是容量限制型手術(shù),又是吸收不良型手術(shù)。RYGB術(shù)會(huì)形成小胃囊,從而限制經(jīng)口攝入的食物。然而,小腸的重構(gòu)提供了有利于減重的額外機(jī)制,包括“傾倒性”生理學(xué)改變和輕度吸收不良。

    4 手術(shù)方法

    4.1 Roux-en-Y胃旁路手術(shù)

    RYGB的特征是建立一個(gè)小于30mL的近端小胃囊,將它與遠(yuǎn)端胃切開并分離,再將其與一段75~150 cm長(zhǎng)的小腸Roux肢相吻合[13],小胃囊和狹窄的吻合出口起到限制能量攝入的作用,而營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收則主要發(fā)生在共同通路中,胃酸、胃蛋白酶、內(nèi)因子、胰酶和膽汁在此處與攝入的食物相混合。小腸被從Treitz韌帶遠(yuǎn)端30~50 cm處分開。外科醫(yī)生通過(guò)分開該處小腸而形成一條近端的膽胰肢,它被用于運(yùn)輸殘胃、肝和胰的分泌物。而Roux肢(或稱消化肢)則與新形成的胃囊相吻合,其作用是排出攝入的食物。然后將膽胰肢斷端與Roux肢在距胃空腸吻合口遠(yuǎn)端75~150cm處相吻合。營(yíng)養(yǎng)素的消化和吸收隨后主要在形成的共同通路中完成,胰酶、膽汁與攝入的食物在此處相互混合。雖然構(gòu)建小胃囊的RYGB主要是限制型手術(shù),但該手術(shù)具有的吸收不良型成分也有助于減輕體重。對(duì)于長(zhǎng)期減重,RYGB已經(jīng)反復(fù)表現(xiàn)出比單純的限制型手術(shù)(例如,VBG)效果更好[14]。包括傾倒綜合征、Roux肢長(zhǎng)度和胃腸道激素(食欲刺激素被抑制)等在內(nèi)的其他機(jī)制,也可能在胃旁路術(shù)后出現(xiàn)的體重減輕中發(fā)揮一定作用。

    4.2 腹腔鏡下可調(diào)式胃束帶術(shù)

    胃束帶是由一個(gè)軟性、閉鎖的硅膠環(huán)與一個(gè)被置于皮下組織的輸注口連接組成。注射器和針頭可相對(duì)容易地接觸輸注口。可通過(guò)向輸注口內(nèi)注射生理鹽水而導(dǎo)致束帶直徑縮小,從而增加對(duì)胃囊的限制程度。束帶是可調(diào)節(jié)的,并且是在腹腔鏡下放置的[15]。調(diào)節(jié)束帶的目的是限制患者只攝入一標(biāo)準(zhǔn)杯的干制食品,并且使患者餐后至少保持1.5-2個(gè)小時(shí)的飽腹感。LAGB是一種獲得了肥胖治療外科醫(yī)生和患者極大關(guān)注的限制型手術(shù),主要原因在于與侵入性更大的手術(shù)(例如,RYGB)相比,人們認(rèn)為它較為簡(jiǎn)單且其圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)病率更低[16]。限制的量可以隨著時(shí)間而改變,并且如果患者有需要,還可以加大限制。

    4.3 袖狀胃切除術(shù)

    在技術(shù)上,因?yàn)镾G不需要做多處吻合,所以比RYGB更容易實(shí)施。SG也更為安全,因?yàn)樗档土藘?nèi)疝形成和蛋白質(zhì)、 礦物質(zhì)吸收不良的風(fēng)險(xiǎn)[17]。在距離幽門約2~6cm處切開胃竇,然后圍繞一個(gè)32-40Fr的探條構(gòu)建一個(gè)袖狀胃[18]。該管狀胃的容量較小(起限制作用),由于沒有胃底,所以限制了胃的伸展,并且分泌食欲刺激素(一種調(diào)節(jié)食物攝入的胃腸道激素)的細(xì)胞較少。雖然SG是一種限制型手術(shù),但胃動(dòng)力變化也會(huì)隨手術(shù)而發(fā)生,并可能影響體重減輕的結(jié)果[19]。SG不應(yīng)該僅被視為治療重度肥胖的一種限制型方法。目前,SG是一種單階段一期手術(shù),而不是僅僅作為針對(duì)高危患者的過(guò)渡手術(shù)(使他們以后能接受技術(shù)上更有挑戰(zhàn)性的胃旁路術(shù)或BPD)[20,21]此外,它造成的激素變化表明它的成功不僅源于限制食物攝入。食欲刺激素水平降低,而GLP-1和PYY的水平升高,從而減少了饑餓感[21],而胰島素抵抗得以改善并有助于控制血糖。

    4.4 BPD/DS

    最初的BPD手術(shù)需要將十二指腸與幽門分離,移除幽門,并分離回腸。然后將遠(yuǎn)端回腸與胃吻合,而將近端回腸[伴肝臟、胰腺和十二指腸(或膽胰分流肢)的排出物]在距離回盲瓣約50~100cm處與末端回腸吻合。BPD/DS則在進(jìn)行SG的同時(shí)保留幽門,同時(shí)還要建立一個(gè)具有較短共同通路的Roux肢。BPD/DS與BPD的不同之處在于切除的那部分胃不同,并且前者保留了幽門[22]。與單獨(dú)進(jìn)行BPD相比,BPD/DS的吻合口潰瘍和腹瀉發(fā)生率更低。雖然BPD/DS手術(shù)比較復(fù)雜,但是經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生仍可以在腹腔鏡下進(jìn)行該手術(shù)[23]。BPD/DS是結(jié)合了容量限制型和吸收不良型減重機(jī)制的手術(shù)。雖然關(guān)于其激素反應(yīng)的研究不如針對(duì)SG和RYGB的激素反應(yīng)的研究多,但BPD/DS術(shù)后激素生成的變化最有可能在一定程度上促成了體重減輕的維持。例如,BPD/DS術(shù)后,食欲刺激素似乎受到了抑制[24]。目前關(guān)于BPD-DS術(shù)后胃腸道激素對(duì)體重減輕和胰島素敏感性的影響,大多數(shù)還處于未知狀態(tài)。

    4.5 尚處于研究中的手術(shù)方法

    胃內(nèi)水球術(shù)、迷走神經(jīng)阻滯、迷你胃旁路術(shù)、內(nèi)鏡下垂直胃成形術(shù)(EVG)、內(nèi)鏡下胃腸旁路裝置(EGIBD)

    4.6 已淘汰的術(shù)式

    空腸回腸旁路術(shù)、胃成形術(shù)。

    5 治療效果

    術(shù)后2年,RYGB多余體重減輕(excess weight loss,EWL)預(yù)計(jì)約為70%[25]。LAGB患者的EWL約50%~60%[26]。通過(guò)正確的使用和維護(hù)束帶,許多患者能夠保持持久的體重減輕和肥胖共病消退的效果。SG患者的EWL預(yù)計(jì)約為60%[27]。BPD/DS患者的EWL預(yù)計(jì)約為70%~80%[25]

    6 并發(fā)癥

    早期并發(fā)癥包括出血、漏、深靜脈血栓形成、肺栓塞、心血管和肺部并發(fā)癥。晚期并發(fā)癥包括膽石癥、營(yíng)養(yǎng)不良、神經(jīng)系統(tǒng)和精神并發(fā)癥。RYGB的并發(fā)癥多種多樣[28],包括殘胃擴(kuò)張、吻合口狹窄、吻合口潰瘍形成、膽石癥、腹壁疝、內(nèi)疝、低血糖癥、傾倒綜合征、代謝和營(yíng)養(yǎng)紊亂及體重反彈。一些并發(fā)癥出現(xiàn)在術(shù)后早期,而其他可能會(huì)出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)周至數(shù)月。SG[29]的并發(fā)癥包括出血、吻合口狹窄、漏和反流。LAGB、VBG[30]并發(fā)癥包括急性吻合口梗阻、縫合線破裂、吻合口狹窄、吻合口潰瘍、束帶侵蝕胃壁、束帶滑動(dòng)導(dǎo)致胃下垂、調(diào)節(jié)口功能失常、食管擴(kuò)張、食管炎和感染。BPD[31]的并發(fā)癥包括明顯的蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、代謝性骨病及脂溶性維生素和維生素B12缺乏。JIB由于其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率很高已不在采用。

    7 小結(jié)與展望

    隨著肥胖率及相關(guān)共存疾病的增加,手術(shù)治療肥胖已成為目前減重治療的主要方式之一,我們應(yīng)明確掌握減重手術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥,避免過(guò)度夸大手術(shù)治療效果以及忽視手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的誤區(qū)。雖然目前有多種手術(shù)方式可以達(dá)到有效的減重效果,但因手術(shù)方式的復(fù)雜或相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生限制了一些手術(shù)的實(shí)施,目前還有很多手術(shù)方式正在探索中,我們應(yīng)該進(jìn)一步探索出更多簡(jiǎn)單、安全、有效的減肥手術(shù)。

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