外科十種惡性腫瘤手術(shù)患者住院費用構(gòu)成及影響因素研究

金萍妹++華偉++朱潔++陳潔++吳風(fēng)琴++李少品

摘要：本文通過收集某省級腫瘤專科醫(yī)院2009-2013年間發(fā)病率前十位的惡性腫瘤手術(shù)患者的病歷首頁及住院費用情況，分析了該院外科手術(shù)病人住院費用的變動情況及變化趨勢，對住院費用結(jié)構(gòu)進(jìn)行描述，運用結(jié)構(gòu)變動度和灰色關(guān)聯(lián)度兩種分析方法進(jìn)行分析，明確醫(yī)院各單項費用與住院總費用關(guān)系的密切程度和影響大小，為合理控制外科腫瘤病人住院費用提供量化的評價依據(jù)及有意義的參考。

關(guān)鍵詞：惡性腫瘤 住院費用構(gòu)成 影響因素

近些年來，醫(yī)療費用的快速增長已經(jīng)成為全社會共同關(guān)注的話題。據(jù)2014年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，從2000年到2014年，我國衛(wèi)生總費用由4587億元增加到35378.9億元，人均衛(wèi)生費用從2000年的362元增加到2014年的2586.5元，呈逐年上升趨勢?？刂漆t(yī)療費用增長，使衛(wèi)生事業(yè)與社會經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)發(fā)展，成為了我國社會的重要目標(biāo)。近年來的數(shù)據(jù)表明，惡性腫瘤已成為我國城市疾病死亡發(fā)生的第1位疾病，高于心血管疾病；已逐漸成為我國人群經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最高的慢性非傳染性疾病。惡性腫瘤的主要治療手段有三種，分別為手術(shù)治療、放射治療和化療。手術(shù)治療在惡性腫瘤的治療過程中起到重要的作用，尤其對于早中期惡性腫瘤的治療有特別顯著的效果。但手術(shù)治療較高的住院費用已成為腫瘤病人非常大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不少病人因為經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，也有不少家庭“因病返貧”“因病致貧”。本文對某省腫瘤醫(yī)院2009-2013年的惡性腫瘤外科手術(shù)患者的住院費用進(jìn)行分析，以期了解住院費用的結(jié)構(gòu)特征及影響因素，為醫(yī)院與相關(guān)部門合理控制惡性腫瘤患者住院費用提供量化的評價依據(jù)及有意義的參考。

一、資料與方法

（一）研究對象

本研究收集某省級腫瘤醫(yī)院在2009-2013年的全部住院病歷。疾病分類按照國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)ICD-10分類。根據(jù)5年間的出院人次，選擇發(fā)病排名前十的腫瘤手術(shù)患者作為研究對象。將患者住院費用信息分成10大類，包括西藥費、中成藥、檢驗費、診查費、手術(shù)費、治療費、麻醉費、護(hù)理費、床位費和其他費用等。

（二）研究方法

調(diào)查數(shù)據(jù)錄入Excel表格，導(dǎo)入SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。數(shù)據(jù)剔除標(biāo)準(zhǔn)：①項目不全、數(shù)據(jù)明顯有誤的病歷數(shù)據(jù)；②病歷資料無法確定診斷者；③住院費用異常的數(shù)據(jù)，如離群數(shù)據(jù)、極端數(shù)據(jù)；④住院時間不滿1天或出院未結(jié)賬病例。共篩選出樣本31156例。

采用結(jié)構(gòu)變動度法分析各費用項目占總費用的比例及其對總費用的貢獻(xiàn)程度。結(jié)構(gòu)變動值VSV反映各個費用項目結(jié)構(gòu)變動的大小。若VSV>0，則該項費用占住院費用的比重較期初增加；若VSV<0，則該項費用的比重較期初減少。結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率，反映某項費用的變化對費用結(jié)構(gòu)變動影響的大小，貢獻(xiàn)率的絕對值越大，則該項費用對費用結(jié)構(gòu)變動影響越大。

結(jié)構(gòu)變動值VSV=Xi1-Xi0，各項所代表的含義為，i：費用項目序列號；0：期初；1：期末；Xi0期初第i項費用占總費用的構(gòu)成比（%）；Xi1：期末第i項費用占總費用的構(gòu)成比（%）。結(jié)構(gòu)變動度DSV=|Xi1-Xi0|（i=1，2，3，…）。

結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|∣/DSV×100%（i=1，2，3，…），表示第i項費用對結(jié)構(gòu)變動影響的大小。

采用新灰色關(guān)聯(lián)度法分析各費用項目與總費用的關(guān)聯(lián)程度。確定參考數(shù)列和比較數(shù)列，計算差數(shù)列Vi（k）并找出其最大（小）絕對差（即、）。本文以人均總費用為參考數(shù)列，其余各項人均費用為比較數(shù)列，每一比較數(shù)列與參考數(shù)列的絕對差組成一新數(shù)列，即差數(shù)列，其計算公式為：。其中（i=1，2，3，…，10；k=1，2，3，4，5），找到、。計算關(guān)聯(lián)系數(shù)Ei（K）確實分辨系數(shù)P，本文采用P=0.5，計算公式，其中

（i=1，2，3，…10；k=1，2，3，4，5，），再計算關(guān)聯(lián)度：，其中（K=1，2，3，4，5；N=5）。

二、研究結(jié)果

（一）手術(shù)患者的一般情況

由表1可知，2009-2013年間，該院外科手術(shù)患者逐漸增多，由2009年的4905例增加到2013年的7921例，五年間增長61.5%。該醫(yī)院總體外科手術(shù)占比為15.77%，其中甲狀腺癌手術(shù)比例最高，為40.16%，鼻咽癌手術(shù)比例最低，為2.02%。5年間，手術(shù)人次最多的是肺癌，接下來依次是子宮頸癌、乳腺癌、甲狀腺癌、結(jié)直腸癌、胃癌、食管癌、卵巢癌、肝癌、鼻咽癌。

外科前10種惡性腫瘤住院天數(shù)最長的為食管癌（26.28天），其次為鼻咽癌（20.9天）、結(jié)直腸癌（20.08天）、卵巢癌（20天），平均住院日最少的為甲狀腺癌，平均為10.92天。不同的惡性腫瘤的平均住院日存在較大差異，平均住院日最多的食管癌（26.28天）與最少的甲狀腺癌（10.92天）相差了近16天。

（二）手術(shù)患者住院費用及其構(gòu)成情況

由表2可知，病人總體平均住院費用由2009年的29679元增長至2013年的34460元，總體增長16.11%，平均年增長率為3.8%。各個病種費用增長情況并不一致，其中乳腺癌、鼻咽癌增長率為負(fù)數(shù)，呈現(xiàn)略微下降的趨勢；食管癌、子宮癌、結(jié)直腸癌、胃癌、甲狀腺癌的年平均增長率超過6%，都略高于總體平均住院費用年增長率。其中，子宮頸癌住院費用的年平均增長率最高，達(dá)到7.7%，食管癌住院費用的增長率次之，達(dá)7.6%。

手術(shù)病人住院均次費用呈穩(wěn)步上升趨勢，其中食管癌的住院均次費用較大，其次是結(jié)直腸癌和胃癌，這三種惡性腫瘤的平均費用都超過4萬元，屬于較高均次費用的病種，而乳腺癌、甲狀腺癌在前十種病種中均次費用屬于較低的病種，乳腺癌的住院均次費用為23000元左右，而甲狀腺癌的住院均次費用為19000元左右。

總結(jié)來看，手術(shù)部位較小，術(shù)中出血少的手術(shù)的住院費用普遍較低，比如甲狀腺癌、乳腺癌等；而胃癌、結(jié)直腸癌等的手術(shù)創(chuàng)面大、術(shù)中出血較多，所消耗的材料、藥品也較多，所以胸腹部外科的手術(shù)費用明顯高于其他外科患者。平均住院日較長的病種住院費用相對較高，如食管癌、結(jié)直腸癌和卵巢癌。

（三）結(jié)構(gòu)變動度分析

如表3所示，將2009-2013年間分為四個區(qū)間，其住院費用的結(jié)構(gòu)變動度分別為7.49%、5.95%、4.78%、5.44%，其中2010年與2009年相比，結(jié)構(gòu)變動度最大，說明該年的住院費用結(jié)構(gòu)變動最大，分別是其他三個時期的1.26、1.57、1.38倍。表4顯示2009-2013年間住院費用結(jié)構(gòu)各個項目的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率，表中材料費和藥品費為引起總費用結(jié)構(gòu)變動的主要項目，其中材料費的結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大，藥品費其次。材料費在分段區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分別為32.57%、47.6%、21.78%、44.06%，呈正向變動，說明材料費用占總費用的比重逐年增加。而藥品分段區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動貢獻(xiàn)率分別為-34.14%、-39.7%、-35.75%、-28.86%，呈負(fù)向變動，說明藥品費占住院費用的比重逐年減少。總結(jié)來看，在2009-2013期間，該院材料費增長的貢獻(xiàn)率一直較高，使得總費用中藥品費減少的這部分被快速增長的材料費所取代，并且材料費的增長率還高于藥品費的下降率，從而導(dǎo)致了總的住院均次費用連續(xù)增長。

（四）灰色關(guān)聯(lián)度分析

由表5可知，藥品費用是該院5年來外科住院患者住院費用最主要的影響因素，其次為材料費，接著依次為手術(shù)麻醉費、化驗費、治療費、檢查費、診療費、護(hù)理費、其他費用、床位費。這與結(jié)構(gòu)變動度分析法得出的結(jié)論一致。從關(guān)聯(lián)度大小可見，藥品費用關(guān)聯(lián)度最高，關(guān)聯(lián)系數(shù)大大超過了排名第二位的材料費。材料費、手術(shù)麻醉費分列第二、三位，但是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的手術(shù)麻醉費相對排名較后，說明醫(yī)務(wù)人員的勞動價值在目前的費用結(jié)構(gòu)中偏低。

三、討論

（一）對外科患者住院費用中藥品費、材料費的思考

本文用結(jié)構(gòu)變動度法、灰色關(guān)聯(lián)法分析了外科患者在2009-2013年間住院費用的增長和構(gòu)成情況，兩種方法一致得出：藥品費和材料費是影響住院費用的最主要的兩個項目?？刂谱≡嘿M用首要還是要控制藥品費的增長，主要需要控制輔助藥物的用量。

但是從結(jié)構(gòu)變動度分析來看，該院在2009-2013年間藥品費貢獻(xiàn)率為負(fù)向變動，說明該院在這段期間已經(jīng)開始控制藥占比，并且對降低住院費用的貢獻(xiàn)很大。但與其他醫(yī)院相比，藥占比的絕對值仍較高，仍需繼續(xù)控制。當(dāng)然作為一個腫瘤?？漆t(yī)院，有些抗腫瘤藥物的藥品價格昂貴，這也是造成藥品高費用的原因之一。

通過新灰色關(guān)聯(lián)度分析，對住院費用各個費用項目對總費用的影響進(jìn)行了綜合評價，并進(jìn)行排序，使其重要程度得以直接體現(xiàn)，更容易進(jìn)行各項費用的對比。

相對于各個醫(yī)院、監(jiān)管部門對于藥占比的重視，對于外科材料費的重視程度則要小的多。但從數(shù)據(jù)分析結(jié)果看，材料費已然成為該院影響外科住院費用的第二大因素。造成材料費逐年上升的原因有三，①一次性衛(wèi)生材料取代了可多次使用材料。目前外科手術(shù)及治療過程中普遍使用一次性衛(wèi)生材料，因為一次性材料的方便、衛(wèi)生、易控制庫存、易保存等特點，已逐漸替代了以前可多次重復(fù)消毒使用的衛(wèi)生材料，例如輸氧管、各種腔道導(dǎo)管等。外科手術(shù)中還出現(xiàn)了一次性麻醉包、手術(shù)包。②外科新技術(shù)的不斷開展。在開展新技術(shù)的同時，就隨之而來的一些昂貴的進(jìn)口醫(yī)療特殊材料的使用，尤其目前大力開展微創(chuàng)手術(shù)、腔鏡下手術(shù)的情況下，進(jìn)口特殊材料的使用非常普遍。新技術(shù)新材料的使用在提高治療效果的同時，也使醫(yī)療費用顯著上升。③手術(shù)過程中對衛(wèi)生材料使用把控不嚴(yán)。對于常規(guī)手術(shù)沒有材料消耗的定量和規(guī)范，使用情況難以監(jiān)督、考核。

（二）對策及建議

醫(yī)用材料費在外科手術(shù)患者的住院費用中占有較大比例，對病人住院費用的影響極大，為了防止衛(wèi)生材料的濫用，可以從以下幾點入手，一是將材料費比率納入績效考核評價指標(biāo)體系，促使醫(yī)務(wù)人員主動采取措施，落實責(zé)任，控制費用。二是降低材料采購價格，尋找替代性的材料。努力降低一次性衛(wèi)生材料的采購價格，在與進(jìn)口醫(yī)療特殊材料同等效果的情況下，鼓勵使用相對物美價廉的國產(chǎn)特殊材料。三是加強(qiáng)高新技術(shù)準(zhǔn)入與應(yīng)用的審核，將科學(xué)評估與監(jiān)管并行，既需要科學(xué)的評估技術(shù)，依據(jù)目前的醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀，確定適合醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)，又需要利用正確的管理理念對醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的使用進(jìn)行監(jiān)管，防止濫用、過度使用技術(shù)，結(jié)合臨床路徑管理，規(guī)范每個癌癥的治療模式。四是規(guī)范手術(shù)臨床路徑，確定手術(shù)基礎(chǔ)材料用量。通過記錄和統(tǒng)計常規(guī)手術(shù)所消耗的材料，得出手術(shù)基礎(chǔ)用量，每臺手術(shù)一共基礎(chǔ)用量，超常規(guī)用量另行申請，盡量減少隨意使用材料的情況發(fā)生。

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（作者單位：浙江省腫瘤醫(yī)院）