急性巨核細(xì)胞白血病1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

問亞鋒，梁建英

(1.江蘇省淮安市淮安醫(yī)院檢驗(yàn)科 223200；2.蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇蘇州 215006)

急性巨核細(xì)胞白血病1例報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

問亞鋒1，梁建英2

(1.江蘇省淮安市淮安醫(yī)院檢驗(yàn)科 223200；2.蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇蘇州 215006)

急性巨核細(xì)胞白血病(AML-M7)是急性白血病中一種少見的類型。發(fā)病多為幼兒及青壯年，此病病情兇險(xiǎn)，療效不佳。近年來隨著對巨核細(xì)胞超微細(xì)胞化學(xué)及免疫學(xué)的深入研究，診斷技術(shù)不斷改進(jìn)與提高，本病診斷率在提高。AML-M7的標(biāo)準(zhǔn)劑量的髓系誘導(dǎo)化療方案效果差，本研究成功應(yīng)用地西他濱聯(lián)合低劑量阿糖胞苷誘導(dǎo)1例AML-M7患者達(dá)到完全緩解，并隨后進(jìn)行造血干細(xì)胞移植達(dá)到長期生存，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，半年前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，活動(dòng)后加重，1月前出現(xiàn)惡心，無嘔吐，伴明顯胸悶。于2011年6月30日就診于外院，查血常規(guī)：白細(xì)胞及血紅蛋白減低，該患者在外院骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查時(shí)表現(xiàn)為干抽。2011年7月13日就診于淮安醫(yī)院血液科門診，血常規(guī)：WBC 2.84×109/L，RBC 2.6×109/L，HB 88 g/L，PLT 254×109/L。 胸部CT提示：兩肺感染。 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查(M)：骨髓增生活躍，其中原幼細(xì)胞比例增高，占48%。多數(shù)細(xì)胞散在分布，偶可呈小簇分布。該類細(xì)胞胞體中等大，形態(tài)欠規(guī)則，少數(shù)可見偽足；胞漿量少或中等，染藍(lán)色，偶見細(xì)小顆粒；胞核類圓形，染色質(zhì)細(xì)致，核仁可見。原幼細(xì)胞髓過氧化物酶(POX)染色1%陽性、99%陰性；全片成熟巨核細(xì)胞數(shù)明顯增多，形態(tài)正常巨核細(xì)胞數(shù)及成熟病態(tài)巨核細(xì)胞數(shù)大于200只，易見單圓核、雙圓核及小巨核細(xì)胞，血小板增多。骨髓形態(tài)學(xué)檢查(BM)檢查提示：急性白血病AML-M7可能，急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)不排除。流式細(xì)胞術(shù)檢查(I)結(jié)果：分析25.2%的幼稚細(xì)胞群體：CD34/HLA-DR、CD13、CD33、CD117、CD41、CD61陽性，其余陰性，為髓系巨核系表達(dá)。 骨髓染色體檢查(C)：核型分析未見明顯異常。融合基因檢查(M)：未檢測到常見的29種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本。綜合MICM檢查診斷AML-M7。入院后給予舒普深、伏立康唑抗感染，7月16日起予小劑量阿糖胞苷(17 mg每12小時(shí)1次，連用14 d)+達(dá)珂(34 mg 每天1次，連用8 d)誘導(dǎo)化療?；熀蠊撬枰种泼黠@，出現(xiàn)粒缺期發(fā)熱，予以泰能、他格適、阿奇霉素、伏立康唑抗感染，粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)升白，輸血支持治療。8月15日復(fù)查骨髓形態(tài)學(xué)檢查：骨髓抑制，原始細(xì)胞2%； BM活檢：骨髓增生低下，輕度纖維化。9月5日復(fù)查骨髓：AML-M7緩解。

2 討 論

2008年WHO認(rèn)為診斷AML-M7必須除外骨髓增生異常的其他類型的AML、存在t(1；22)(p13；q13)，inv(3)(q21，q26.2)，t(3；3)(q21，q26.2)及唐氏綜合征相關(guān)性AML[1]。區(qū)分MDS與AML-M7主要是計(jì)算原始細(xì)胞比例，并觀察紅系、粒系病態(tài)造血細(xì)胞[2]。MDS常有染色體畸變，但沒有特異性[3]。

M7主要見于兒童或青壯年人，約占AML 3%～5%[4]。國內(nèi)報(bào)道較少的可能原因之一是：該類病例常合并骨髓纖維化，骨髓穿刺易干抽，而無法獲取較多的骨髓，以完善MICM檢查。骨髓纖維化是因骨髓組織的間質(zhì)異常增生，特別是成纖維細(xì)胞的增生，導(dǎo)致大量網(wǎng)蛋白在骨髓腔內(nèi)沉積和膠原形成，同時(shí)伴成骨細(xì)胞增殖，最終產(chǎn)生骨髓纖維化和骨髓造血能力喪失[5]。骨髓干抽是M7的一大特點(diǎn)，該患者在外院檢查時(shí)表現(xiàn)為干抽，與骨髓纖維化有關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。

臨床上所診斷的AML-M7病例較文獻(xiàn)報(bào)道更低， AML-M7原始巨核細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征不明顯，常因POX染色陽性小于3%，而誤診為急性髓細(xì)胞白血-微分化型(AML-M0)等POX染色陰性急性髓系白血病。原始巨核細(xì)胞的化學(xué)染色也無特異性，常顯示POX和蘇丹黑B (SBB)陰性，α-奈酚醋酸酯酶(ANAE)灶狀陽性，不像單核細(xì)胞的彌漫陽性，高碘酸希夫染色(PAS)和酸性磷酸酶(ACP)也呈灶狀陽性[7]。電子顯微鏡檢查血小板過氧化物酶(PPO) ，是診斷M7有價(jià)值的指標(biāo)。PPO陰性或弱陽性，這些細(xì)胞難以定性，也可能是真正意義上未分化的原始巨核細(xì)胞或巨核祖細(xì)胞[8]。 CD41、CD61等巨核細(xì)胞及血小板標(biāo)記的抗原在急性白血病免疫分型中不常規(guī)檢測是AML-M7檢出率低的又一原因。原始巨核細(xì)胞表達(dá)血小板特異的糖蛋白(CD41、CD42、CD36、CD61)，是診斷M7有價(jià)值的指標(biāo)[9]。

急性巨核細(xì)胞白血病是臨床難治性白血病的一類，國內(nèi)外學(xué)者做了不少探索，積累了許多資料，但迄今為止在臨床上仍無很好的治療方案。一般認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)誘導(dǎo)方案療效欠佳，以往報(bào)道DA(柔紅霉素+阿糖胞苷)方案對M7療效不佳[10]。Velati等[11]在一組兒童M7患者中，采用短期大劑量甲基潑尼松誘導(dǎo)分化治療，可明顯見到血小板計(jì)數(shù)上升。有報(bào)道認(rèn)為標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿糖胞苷 (Ara-C) 誘導(dǎo)方案和大劑量的Ara-C誘導(dǎo)方案治療可以提高該病的緩解率和生存[12]。也有學(xué)者提出小劑量Ara-C是目前治療M7的較佳方案[13]。國內(nèi)有報(bào)道用VCP、VP、VMMP、OP方案治療早期原發(fā)性M7獲緩解[14]。地西他濱是去甲基化藥物，目前主要應(yīng)用于高危組的骨髓增生異常綜合征和老年性急性髓系白血病中[15]。本例患者采用地西他濱聯(lián)合小劑量Ara-C方案誘導(dǎo)達(dá)到完全緩解。

綜上所述，AML-M7是一類少見的急性白血病，無論是診斷還是治療都有一定難度，需要進(jìn)一步探索。

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問亞鋒(1976-)，副主任技師，碩士，主要從事血液學(xué)診斷。

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.34.048

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1671-8348(2016)34-4892-02

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