宮頸腺鱗癌人乳頭瘤病毒基因型的分布、臨床病理參數(shù)對(duì)預(yù)后的影響

吳江，汪宏良，李美霞（.湖北省陽新縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，湖北黃石4500；.湖北省黃石市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北黃石45000；.湖北省黃石市中心醫(yī)院婦科，湖北黃石45000）

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宮頸腺鱗癌人乳頭瘤病毒基因型的分布、臨床病理參數(shù)對(duì)預(yù)后的影響

吳江1，汪宏良2，李美霞3
（1.湖北省陽新縣婦幼保健院檢驗(yàn)科，湖北黃石435200；2.湖北省黃石市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科，湖北黃石435000；3.湖北省黃石市中心醫(yī)院婦科，湖北黃石435000）

摘要：目的評(píng)估宮頸腺鱗癌患者中人乳頭瘤病毒（HPV）基因型分布情況，并探討HPV基因型分布、臨床病理參數(shù)對(duì)宮頸腺鱗癌患者預(yù)后的影響。方法回顧性分析2005～2012年接受根治性宮頸癌切除術(shù)或放療的FIGO分期Ⅰ、Ⅱ期的宮頸腺鱗癌患者。分析影響宮頸腺鱗癌患者預(yù)后的影響因素，并建立其預(yù)后模型。結(jié)果247例宮頸腺鱗癌患者納入本次生存分析研究。247例患者HPV18和HPV16的陽性率分別為51.5％和36.2％。多元回歸分析表明，年齡大于50歲、Ⅲ、Ⅳ期（FIGO分期）和HPV16陰性與腫瘤復(fù)發(fā)密切相關(guān)，而年齡大于50歲、Ⅲ、Ⅳ期（FIGO分期）、HPV16陰性和HPV58陽性是腫瘤相關(guān)生存率的預(yù)后因素。HPV16陽性與首次接受RT/CCRT患者預(yù)后較好密切相關(guān)（CSS：風(fēng)險(xiǎn)比0.41，95％可信區(qū)間0.21～0.78）。FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16陰性AD/ASC患者首次采用RH-PLND治療后的CSS（P<0.0001）明顯好于首次采用RT/CCRT治療的患者。結(jié)論年齡大于50歲、Ⅲ、Ⅳ期（FIGO分期）和HPV陰性是宮頸AD/ASC患者不良預(yù)后的因素。HPV16陰性患者首次治療最好采用手術(shù)（如：Ⅲ、Ⅳ期宮頸癌根治性宮頸切除術(shù)和IVA期盆腔清掃術(shù)）。

關(guān)鍵詞：腺鱗癌；宮頸癌；人乳頭瘤病毒；基因型；預(yù)后

宮頸癌是全球女性中第2常見癌癥[1]。隨著宮頸癌早期篩查技術(shù)不斷發(fā)展，浸潤(rùn)性宮頸癌總體發(fā)病率不斷降低，但是近年來我國(guó)宮頸腺癌患者比例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2]。一項(xiàng)Meta分析表明，與人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）陰性婦女相比，HPV陽性婦女宮頸腺癌（cervical adenocarcinoma，AD）或?qū)m頸腺鱗癌（cervical adenosquamous carcinoma，ASC）發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的比值比為81.3（95％置信區(qū)間=42.0～157.1）[3]。AD/ASC和宮頸鱗癌（cervical squamous carcinoma，SC）具有多種共同危險(xiǎn)因素，如吸煙、HPV感染等，但是AD/ASC和SC的腫瘤基因表達(dá)譜和生物學(xué)特征存在差異[4-5]。一直以來關(guān)于AD/ASC和SC是否采用同樣方法治療存在爭(zhēng)議。早前研究表明，不管患者是接受手術(shù)還是放療治療，AD/ASC組織分型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移都是宮頸癌患者預(yù)后較差的危險(xiǎn)因素[6]。

以往研究發(fā)現(xiàn)HPV18或HPV α-7亞型在AD/ASC患者中的表達(dá)明顯高于SC患者，而HPV18被證實(shí)是侵襲性宮頸癌（包含SC和AD/ASC）的顯著預(yù)后因子[7]。目前HPV基因型對(duì)AD/ASC患者預(yù)后的影響尚不明確，本研究旨在探討AD/ASC患者中HPV基因型分布與臨床病理參數(shù)、療效評(píng)價(jià)與患者預(yù)后的相關(guān)性。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2005～2012年在陽新縣婦幼保健院和黃石市中心醫(yī)院就診接受一期確定性手術(shù)或放療（radiotherapy，RT）的AD/ASC宮頸癌患者。福爾馬林固定，石蠟包埋的組織標(biāo)本進(jìn)行DNA分析。排除診斷錯(cuò)誤或病歷不完整、缺少石蠟塊或DNA質(zhì)量不高的患者，共247例患者納入本次研究。同期在陽新縣婦幼保健院和黃石市中心醫(yī)院接受RT治療或同時(shí)進(jìn)行放療和化療（concurrent chemoradiation，CCRT）的SC患者（n=76）及進(jìn)行初次手術(shù)的SC患者（n=289）作為對(duì)照組。生存率和復(fù)發(fā)率數(shù)據(jù)更新于2014年12月30日。

1.2HPV基因分型

HPV基因分型檢測(cè)：①HPV-DNA提?。菏褂脛P普基因組提取試劑盒，嚴(yán)格按照其操作步驟提取。如不立即進(jìn)行擴(kuò)增，提取的DNA可暫存于4℃冰箱，長(zhǎng)期保存的則要置入-20℃保存。②HPV-DNA擴(kuò)增：按照PCR擴(kuò)增試劑盒操作程序使用ABI7000實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增。PCR產(chǎn)物保存?zhèn)溆?，短時(shí)間可于4℃存放，長(zhǎng)時(shí)間則需-20℃存放。③導(dǎo)流雜交和HPV基因分型：使用由上海凱普生物科技有限公司生產(chǎn)的雜交試劑盒和醫(yī)用核酸分子快速雜交儀（凱普HPV21分型產(chǎn)品）進(jìn)行雜交分型。

1.3治療方法

切緣陽性、宮旁侵犯及全層間質(zhì)侵犯宮頸癌患者通常采用輔助盆腔放射治療，盆腔淋巴結(jié)陽性宮頸癌患者則采用輔助放化療。RT治療采用盆腔四野（前/后及左/右野）盒式照射，共照射25～28次，總劑量45.0～50.4 Gy。輔助放化療患者在RT過程中每周服用順鉑，連續(xù)6個(gè)療程。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，χ2檢驗(yàn)評(píng)估協(xié)變量間關(guān)聯(lián)，Kaplan-Meier法預(yù)測(cè)生存率，并使用時(shí)序檢驗(yàn)法對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。所有統(tǒng)計(jì)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患者一般特征

247例AD/ASC患者納入本次研究。247例宮頸AD/ASC患者的平均年齡（48.3±7.6）歲，其中163例（66.0％，163/247）AD患者和84例（34.0％，84/247）ASC患者，217例（87.9％，217/247）AD/ASC患者處于FIGOⅠ、Ⅱ期。165例（66.8％，165/247）患者接受根治性子宮切除術(shù)和雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)（primary typeⅢradical hysterectomy and bilateral pelvic lymphadenectomy，RH-PLND）。見表1。

2.2HPV基因型分布

95.6％（236/247）AD/ASC樣本中共檢測(cè)出23種HPV DNA序列，其中22.9％（57/247）的樣本檢出

2種或2種以上類型的HPV DNA。36.2％（89/247）樣本檢測(cè)出HPV 16，51.5％（127/247）樣本檢測(cè)出HPV 18，8.1％（20/247）樣本檢測(cè)出HPV 58，5.7％ （14/247）樣本檢測(cè)出HPV 33，4.4％（11/247）樣本檢測(cè)出HPV 45，1.2％（3/247）樣本檢出HPV52，而3.3％（8/247）樣本檢測(cè)出HPV 39。HPV16陰性或HPV18陽性腫瘤占AD/ASC的87.7％（216/247），而HPV16或HPV18陽性腫瘤占SC患者的64.6％ （187/289），兩組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1　患者一般資料（n=247）　

表2　單因素分析RFS和CSS的影響因素

2.3HPV參數(shù)與臨床病理變量相關(guān)性

HPV58陽性（P=0.025）與年齡較大（>50歲）相關(guān)。HPV16陰性（P =0.0008）及HPV58陽性（P = 0.040）均與FIGOⅡ、Ⅳ期相關(guān)。接受RH-PLND治療（n=165）的患者中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與HPV16陰性（P= 0.001）相關(guān)。

2.4單因素分析

存活患者的平均隨訪期為136個(gè)月。截止分析日2014年12月30日，41例患者腫瘤復(fù)發(fā)和44例患者死亡。41例復(fù)發(fā)患者中36例死于癌癥，其余5例仍存活，術(shù)后治愈或尚未痊愈。44例死亡病例中，3例死于與腫瘤不相關(guān)的并發(fā)病。單因素分析表明年齡（截止35或50歲）、FIGO分期、腫瘤大小、細(xì)胞分化程度、頸深間質(zhì)浸潤(rùn)、淋巴滲透性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁組織浸潤(rùn)和HPV 16陰性、HPV58陽性、HPV58 或33或52陽性均與無復(fù)發(fā)生存率（release free survival，RFS）及癌癥相關(guān)生存率（cancer specific survival，CSS）相關(guān)，而HPV模式（單一型或復(fù)合型）與RFS有關(guān)，但與CSS不相關(guān)。值得注意的是FIGOⅣ期病例的5年CSS和RFS為0％。見表2。

2.5多因素分析

通過多因素分析，年齡大于50歲、FIGOⅢ、Ⅳ期和分化程度均與癌癥復(fù)發(fā)相關(guān)，而HPV16陽性與復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低有關(guān)。年齡大于50歲、FIGOⅠ、Ⅳ期和HPV58陽性是癌癥特異性死亡的重要預(yù)測(cè)因素，而HPV16陽性與預(yù)后有關(guān)。見表3。

表3　多元回歸分析影響宮頸腺鱗癌RFS和CSS的因素（n=247）

首次采用RT/CCRT治療患者中，F(xiàn)IGOⅢ、Ⅳ期和HPV16陰性是患者死亡（見附圖A）和AD/ASC復(fù)發(fā)的重要預(yù)后因子，而年齡或HPV58陽性與預(yù)后不相關(guān)（見表3）。與此相反，HPV16陽性與首次接受RH-PLND治療患者的CSS或RFS不相關(guān)（見附圖B）。接受RH-PLND治療的患者中，年齡、FIGO分期，分化程度及宮旁組織浸潤(rùn)是死亡和復(fù)發(fā)的顯著因素。見表3。

2.6分層分析

FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16陽性AD/ASC患者無論是首次采用RH-PLND或RT/CCRT治療，其RFS和CSS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16陰性AD/ASC患者首次用RH-PLND治療后的CSS（P=0.000）和RFS（P=0.000）明顯好于首次采用RT/CCRT治療的患者。此外，經(jīng)RT/CCRT治療的FIGOⅠ、Ⅱ期患者中HPV16陽性AD/ASC患者的預(yù)后明顯好于HPV16陰性者（CSS，P=0.026；RFS，P=0.037）。所有Ⅲ、Ⅳ期患者均接受RT/CCRT治療，HPV16陰性腫瘤患者5年CSS與RFS均較差（分別為20.5％和15.4％）。

附圖　HPV16表達(dá)對(duì)宮頸腺鱗癌患者癌癥相關(guān)生存率的影響

3　討論

目前報(bào)道的AD/ASC中HPV陽性率從62.6％～ 96.9％不等，而其中63.0％～93.8％患者檢測(cè)出HPV 16/18[8]。一項(xiàng)Meta分析以11878例SC和2 521例AD/ASC患者為研究對(duì)象，分析了宮頸癌中HPV類型分布情況，結(jié)果表明90.1％的SC患者，80.3％的AD/ASC患者HPV DNA陽性；其中AD/ASC患者中37.9％ HPV18陽性，35.3％HPV16陽性[9]。本組AD/ASC患者HPV16或HPV18的檢出率為87.7％，明顯高于SC患者的64.6％。目前，已在美國(guó)臨床使用的兩種HPV預(yù)防疫苗即分別針對(duì)HPV 16和HPV 18兩種類型，已被證實(shí)對(duì)某些宮頸癌亞型有預(yù)防作用[10]。本文及其他有關(guān)AD/ASC研究[3]結(jié)果提示，與SC患者比較，目前HPV預(yù)防疫苗可以保護(hù)更多宮頸AD/ASC患者。

FIGO分期仍是AD/ASC的重要預(yù)后因子。Baalbergen等[11]對(duì)回顧性分析305例AD患者，結(jié)果表明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、細(xì)胞分化程度和臨床分期都是顯著的預(yù)后因子。本研究中發(fā)現(xiàn)，AD/ASC患者年齡大于50歲，F(xiàn)IGOⅢ～Ⅳ期和HPV16陰性都是顯著預(yù)后不良因素。

目前通常采用RH-PLND后輔助RT或CCRT治療可切除Ⅰ～ⅡB期宮頸AD/ASC患者，患者通常預(yù)后良好（ⅠB～ⅡA期患者5年生存率為89.8％，ⅡB期患者5年生存率為62.9％）。

使用HPV分型作為預(yù)后因子時(shí)，HPV18被認(rèn)為是侵襲性宮頸癌（包含SC與AD/ASC）中的獨(dú)立預(yù)后因子[12]。本組研究中，HPV 18與AD/ASC預(yù)后無關(guān)。HPV16陽性與所有研究對(duì)象及首次接受RT/CCRT治療的AD/ASC患者良好預(yù)后相關(guān)，而HPV16陽性與首次接受RH-PLND治療患者的RFS 或CCS無關(guān)。首次接受RH-PLND治療的FIGOⅠ、Ⅱ期和HPV16陰性AD/ASC患者生存率明顯優(yōu)于首次接受RT/CCRT治療的患者。本研究所有Ⅲ、Ⅳ期患者均接受RT/CCRT治療，其中HPV16陰性患者預(yù)后較差（5年CSS為20.5％）。此外，本研究發(fā)現(xiàn)HPV-16陽性與AD/ASC患者預(yù)后良好有關(guān)，與頭頸SC患者結(jié)果一致，HPV陽性頭頸SC患者CCRT治療響應(yīng)率優(yōu)于HPV陰性腫瘤患者，大多數(shù)HPV陽性頭頸癌患者中檢出HPV16[13]。

總之，年齡大于50歲、FIGOⅢ、Ⅳ期和HPV 16陰性是AD/ASC患者預(yù)后不良的重要因素。HPV 16陽性、Ⅰ、Ⅱ期AD/ASC患者可考慮采用RH-PLND或RT/CCRT治療，而HPV16陰性腫瘤患者最好首先采用手術(shù)治療（如Ⅰ、Ⅱ期患者應(yīng)選擇RH-PLND，而ⅣA患者應(yīng)選擇盆腔內(nèi)臟清掃術(shù)）。不能通過手術(shù)切除腫瘤（ⅢB期）的患者則應(yīng)采用CCRT與新型藥物聯(lián)合治療。但該推斷仍需大樣本前瞻性研究證實(shí)，而且HPV 16陰性腫瘤對(duì)RT/CCRT的響應(yīng)較差的機(jī)制也有待進(jìn)一步研究。

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（王榮兵編輯）

新進(jìn)展研究

Clinical implications of human papillomavirus genotype in cervical adeno-adenosquamous carcinoma

Jiang Wu1, Hong-liang Wang2, Mei-xia Li3
(1.Clinical Laboratory, Yangxin Maternity and Child Care Hospital, Huangshi, Hubei 435200, China; 2.Clinical Laboratory, 3.Department of Gynaecology, Huangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei 435000, China)

Abstract:Objective To evaluate the genotype distribution of human papillomavirus (HPV) and the correlations of HPV parameters and clinicopathological/treatment variables with prognosis in cervical adeno -adenosquamous carcinoma (AD/ASC).Methods Consecutive patients, who received primary treatment for International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) stagesⅠ,Ⅳcervical AD/ASC between 2005 and 2012, were retrospectively reviewed.Prognostic models were constructed and followed by internal validation with bootstrap resampling.Results A total of 247 AD/ASC patients were eligible for survival analysis.HPV18 was detected in 51.5％ and HPV16 in 36.2％ of the samples.Age＞50 years, FIGO stagesⅢ,Ⅳand HPV16-negativity were significantly related to cancer relapse; and age＞50 years, FIGO stagesⅢ,Ⅳ, HPV16-negativity and HPV58-positivity were the significant predictors for cancer-specific survival (CSS) by multivariate analyses.HPV16-positivity was closely associated with good prognosis in those receiving primary radiotherapy or concurrent chemoradiation (RT/CCRT) (CSS: hazard ratio 0.41, 95％ CI: 0.21-0.78).Patients with FIGO stageⅠ,Ⅱand HPV16-negative AD/ASC treated with primary RH-PLND had significantly better CSS than those treated with RT/CCRT (P＜0.001).Conclusions Age＞50 years, FIGO stagesⅢ,Ⅳand

Keywords:adenocarcinoma; cervical cancer; human papillomavirus; genotype; prognosis

收稿日期：2015-08-26book=26,ebook=105HPV16-negativity are significant poor prognostic factors in cervical AD/ASC.Patients with HPV16-negative tumour might be better treated with primary surgery (e.g.radical hysterectomy for stagesⅠ,Ⅳand pelvic exenteration for stage IVA).

文章編號(hào)：1005-8982（2016）01-0099-06 1005-8982（2016）01-0105-05

中圖分類號(hào)：R737.33

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B