股骨止點兩種不同定位方法對前交叉韌帶重建術后近期療效的影響

郭艷宇，王振虎，吳羽，于洋，李天旺（.河北省邯鄲市第一醫(yī)院骨一科，河北邯鄲056000；.解放軍第5醫(yī)院骨關節(jié)外科，河北保定07000）

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股骨止點兩種不同定位方法對前交叉韌帶重建術后近期療效的影響

郭艷宇1，王振虎2，吳羽2，于洋2，李天旺2
（1.河北省邯鄲市第一醫(yī)院骨一科，河北邯鄲056000；2.解放軍第252醫(yī)院骨關節(jié)外科，河北保定071000）

摘要：目的前瞻性對比前交叉韌帶（ACL）股骨止點解剖重建和傳統(tǒng)重建的術后近期臨床療效。方法選取解放軍第252醫(yī)院2013年3月-2014年6月收治的ACL斷裂患者62例予以關節(jié)鏡下ACL重建手術治療。其中，男50例，女12例；年齡19～51歲，平均（30.90±9.18）歲。根據(jù)擬行關節(jié)鏡下ACL重建手術的股骨隧道定位點不同分為解剖重建組和對照組，術前隨機抽取，采用解剖重建定位方式建立股骨隧道者32例，采取傳統(tǒng)的單束重建定位方式建立股骨隧道的對照組30例。觀察對比兩組患者術后膝關節(jié)穩(wěn)定性、活動度及Lysholm膝關節(jié)評分。結果全部患者術后獲6～15個月，平均（9.50±2.63）個月的隨訪，最后隨訪時，解剖重建組：全部患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，Lysholm膝關節(jié)評分從術前的17～73分，平均（50.18±15.60）分提高至隨訪結束時的82～100分，平均（95.83±4.98）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。對照組：全部患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，Lysholm膝關節(jié)評分從術前的15～74分，平均（49.93±18.16）分，提高至隨訪結束時的74～100分，平均（88.00±8.84）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。解剖重建組與對照組術前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后隨訪結束時的Lysholm評分前者優(yōu)于后者且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論關節(jié)鏡下ACL股骨止點的解剖重建近期臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的重建。

關鍵詞：前交叉韌帶；解剖重建；單束重建；關節(jié)鏡；臨床療效

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2013年3月-2014年6月住院的ACL斷裂患者，選取條件為：①診斷為前交叉韌帶損傷；②存在膝關節(jié)功能障礙需行手術治療；③患者及家屬接受隨機分組；④關節(jié)鏡探查顯示前交叉韌帶完全斷裂。排除條件：①患者未成年，股骨遠端或脛骨近端干骺端的骨骺尚未閉合；②存在膝骨關節(jié)炎等較為嚴重的膝關節(jié)退變；③其他傷病影響膝關節(jié)功能；④膝關節(jié)外傷合并其他韌帶損傷。符合條件的患者共62例。其中，男50例，女12例；年齡19～51歲，平均（30.90±9.18）歲，經(jīng)本院倫理委員會同意，簽署志愿協(xié)議書。根據(jù)擬行關節(jié)鏡下ACL重建手術的股骨隧道定位點不同分為解剖重建組和對照組，術前隨機抽取，采用解剖重建定位方式建立股骨隧道者32例，采取傳統(tǒng)的單束重建定位方式建立股骨隧道的對照組30例。解剖重建組中，男25例，女7例；年齡19～49歲，平均（30.22±8.49）歲。對照組中，男25例，女5例；年齡19～51歲，平均（31.63± 9.96）歲。兩組患者在年齡、性別方面差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2解剖位ACL股骨止點的確定

通過大量關節(jié)鏡下ACL重建手術術中對ACL股骨止點位置的觀察，發(fā)現(xiàn)其中心點總是處在2處較明顯的解剖點之間的正中位置，為驗證猜想，進行離體膝關節(jié)標本解剖實驗如下。

對19例新鮮冷凍人體膝關節(jié)標本保ACL剔除其他多余軟組織，在股骨止點處離斷ACL。經(jīng)髁間窩前出口最高點沿矢狀面在股骨前面和后面作2條平行股骨縱軸的直線，用擺鋸沿兩直線將股骨分為兩部分，充分暴露股骨外髁內(nèi)側面及ACL股骨止點[5]（見圖1）。

圖1　股骨外髁內(nèi)側面及ACL股骨止點

圖1中A點為髁間窩過頂點即髁間窩后出口最高點，AD為髁間窩頂線，C為股骨外髁“裸區(qū)”（我們將股骨外髁的內(nèi)側面沒有被軟骨覆蓋的區(qū)域稱為“裸區(qū)”）與軟骨交匯處的凹點切跡，B為ACL股骨止點中點。19例膝關節(jié)標本顯示AC連線過B點，即髁間窩過頂點與“裸區(qū)”凹點切跡的連線過ACL股骨止點中心點。用游標卡尺測量AB及BC的長度對比，結果（見表1）。表1中P>0.05表示AB與BC的比值的平均值與1差異無統(tǒng)計學意義，即AB與BC相等，即B 為AC的等分點。測量結果顯示B點在A、C兩點連線中點，即可以通過髁間窩過頂點與“裸區(qū)”凹點切跡來確定關節(jié)鏡下ACL股骨止點的位置，即為兩者的連線中點。在實際的ACL重建手術中，我們能夠在鏡下很清楚方便的找到這兩個解剖位置，并且成功通過它們來確定ACL股骨止點中心點的位置（見圖2）。

表1　髁間窩過頂點、“裸區(qū)”凹點切跡到ACL股骨止點中心點的長度對比

1.3手術方法

所有患者均由同一組醫(yī)師對其進行關節(jié)鏡下ACL重建手術治療。解剖重建組：股骨止點定位方式是在ACL股骨定位器引導下，以65°自股骨外上髁向ACL股骨止點中心，即髁間窩過頂點與“裸區(qū)”凹點切跡的連線中心點，鉆入1枚克氏針，沿克氏針切開皮膚、皮下及筋膜，沿股直肌及肌外側肌間隙進入，顯露股骨遠端外側皮質(zhì)，沿克氏針使用空心鉆鉆孔至關節(jié)內(nèi)ACL股骨止點，形成股骨隧道（解剖單束重建）。對照組：股骨止點的確定及股骨隧道的建立為通過脛骨隧道，在股骨外髁內(nèi)側壁11點（右膝）或1點（左膝）的位置建立股骨隧道單束重建交叉韌帶（傳統(tǒng)單束重建）。除股骨止點定位及股骨隧道建立方式差異外其余手術步驟均相同。

圖2　關節(jié)鏡下ACL重建術中定位

1.4術后康復及隨訪

兩組患者術后處理方式一致，術后常規(guī)使用可調(diào)節(jié)式下肢支具保護膝關節(jié)，患肢恢復運動能力后即開始進行股四頭肌功能鍛煉，預防下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮；術后第2天拔出膝關節(jié)腔引流管，取引流液送細菌培養(yǎng)；術后1周開始患膝關節(jié)主動屈伸活動30°～45°，每日2～3次，每次20～30min，鍛煉完后下肢支具伸直位制動；術后6周將支具角度調(diào)整至最大，主動屈伸活動鍛煉，患肢開始逐漸負重并增加活動量及活動時間，3個月后完全負重，半年到1年逐漸恢復運動。

對全部患者術后6周、3個月、6個月、1年及以后每年進行隨訪，隨訪時對患者進行Lysholm膝關節(jié)評分。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料呈正態(tài)分布用均數(shù)±標準差（±s）表示。組間用獨立樣本t檢驗進行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

全部患者術后獲6～15個月，平均（9.50±2.63）個月的隨訪，最后隨訪結果（見表2）。

表2　解剖重建解剖組與對照組隨訪結果（分，±s）

表2　解剖重建解剖組與對照組隨訪結果（分，±s）

注：1）P<0.01，2）P=0.953>0.05

組別　　例數(shù)　術前Lysholm膝關節(jié)評分　　術后Lysholm膝關節(jié)評分　t值解剖重建組　32　50.18±15.60　95.83±4.98　-11.9291）對照組　30　49.93±18.16　88.00±8.84　-11.3481）t值　0.0592）　-4.3311）

表2中解剖重建組：全部患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，Lysholm膝關節(jié)評分從術前的15～69分，平均（50.18±15.60）提高至隨訪結束時的82分～100分，平均（95.83±4.98）分，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。對照組：全部患者膝關節(jié)屈伸活動度正常，Lysholm膝關節(jié)評分從術前的15～74分，平均（49.93±18.16）分提高至隨訪結束時的74～100分平均（88.00±8.84）分，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。解剖重建組與對照組術前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組術后隨訪結束時的Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3　討論

前交叉韌帶重建的目的是恢復患者正常的膝關節(jié)功能，近年來傳統(tǒng)的ACL重建的方式和方法因為其移植韌帶的止點往往不在原韌帶解剖位止點上而受到質(zhì)疑[6]?，F(xiàn)有ACL重建術式仍存在較大的爭議，爭論的焦點是經(jīng)典重建還是解剖重建[7]，采用單束重建還是雙束重建[8]。支持雙束重建的學者認為雙束重建更加符合ACL原有的解剖及力學特征，相比單束重建可使膝關節(jié)具有更好的旋轉穩(wěn)定性，能夠更好的恢復ACL的功能，但是雙束重建較單束重建更為復雜，對經(jīng)驗不足的醫(yī)師使術式難度增加及增加患者的手術費用，且雙束重建對原韌帶的止點面積和髁間窩的寬度等有一定的要求[9]，所以兩者優(yōu)劣還存在較大爭議。近年來，解剖重建受到越來越多的學者關注和重視，其目的是無論單束或雙束重建都應最大限度恢復膝關節(jié)原有的解剖和生理機制。故本文通過前瞻性對比研究，對ACL單束解剖重建與經(jīng)典的ACL單束重建的近期臨床療效進行觀察。

通過對全部患者術前和術后的查體、檢查及評分進行對比，說明對于ACL斷裂患者實行關節(jié)鏡下ACL重建手術治療效果明顯，療效肯定。解剖重建組與對照組的患者術前Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義，但解剖重建組術后評分高于對照組（P<0.05），說明ACL重建術中股骨止點的解剖重建療效優(yōu)于傳統(tǒng)的重建方式，且該組解剖重建術中所采用的定位方式較目前常見的“鐘表面”定位法[10]、住院醫(yī)師嵴標志定位法[11]及術前影像資料定位法[12]等具有準確、直觀及易于操作等優(yōu)勢。傳統(tǒng)的ACL單束重建，經(jīng)脛骨隧道建立股骨隧道，股骨隧道接近垂直；股骨隧道定位點采用“鐘表面”定位法，為二維定位法；該定位法對于髁間窩狹窄者需行髁間窩成形術，這破壞股骨外側髁及髁間窩結構，術后會緩慢骨質(zhì)增生，繼發(fā)對重建的ACL產(chǎn)生撞擊，易出現(xiàn)韌帶松弛；傳統(tǒng)重建的ACL往往出現(xiàn)定位點偏高，導致重建后ACL非等長，膝關節(jié)伸直狀態(tài)下穩(wěn)定，屈曲時松弛。隨著對ACL解剖的進一步研究，現(xiàn)在認為非解剖位置的重建是ACL重建術后失敗的主要原因之一[13]。ACL的解剖重建可以恢復ACL原有的解剖位置，使重建的ACL具有等長性，伸屈時張力變化小，使移植物張力、關節(jié)松弛度及脛骨內(nèi)外旋均更接近正常膝關節(jié)。雖然傳統(tǒng)的ACL重建已有很好的臨床療效，但實驗室研究發(fā)現(xiàn)解剖重建具備更大的優(yōu)勢[7]。

綜上所述，ACL股骨止點的解剖重建近期臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)的重建，能夠更好的恢復ACL的功能，為患者帶來更好的療效，本研究的不足之處在于解剖重建組股骨隧道建立創(chuàng)傷要比對照組大，另外本研究的隨訪時間較短，仍需進行更為遠期的觀察。

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（王榮兵編輯）

Effect of two methods of positioning femoral attachment of
anterior cruciate ligament: a clinical comparative study

Yan-yu Guo1, Zhen-hu Wang2, Yu Wu2, Yang Yu2, Tian-wang Li2
(1.Department of Orthopaedics, the First Handan Hospital, Handan, Hebei 056000, China; 2.Department of Orthopaedics, the 252nd Hospital of People's Liberation Army, Baoding, Hebei 071000, China)

Abstract:Objective To prospectively compare the postoperative clinical effect of anterior cruciate ligament (ACL) anatomical reconstruction with traditional reconstruction.Methods Sixty-two patients with the anterior cruciate rupture in our hospital were selected and randomly divided into two groups: anatomical reconstruction group and control group.Patients of the anatomical reconstruction group were given surgical treatment of arthroscopic anatomical reconstruction of single-bundle anterior cruciate ligament.Patients of both the anatomical and control groups were given surgical treatment of arthroscopic traditional reconstruction of singlebundle anterior cruciate ligament.The functions of knee were analyzed and compared 6-15 months after operation.Results Lysholm scores of all the patients significantly increased after operation.There was significant differences in these two scores between the two groups after operation, but no significant difference was found before operation.Conclusions Short-term curative effect of arthroscopic anatomical reconstruction ofbook=26,ebook=143ACL is better than that of traditional reconstruction.

Keywords:anterior cruciate ligament; anatomic reconstruction; single bundle; arthroscopy; clinical effect前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是阻止脛骨前移的主要結構，當膝關節(jié)處于屈膝90°及無旋轉的中立位時，前抽屜試驗約有85％的抵抗由ACL承擔[1]。ACL損傷是最常見的膝關節(jié)損傷之一，約占膝關節(jié)韌帶損傷的80％[2]，ACL斷裂為較嚴重的ACL損傷。ACL斷裂的患者會導致膝關節(jié)前向和軸向不穩(wěn)，脛骨前移，膝關節(jié)功能受到影響，造成走路時患膝打軟，容易反復受傷，引起膝關節(jié)其他部位損傷，如半月板及關節(jié)軟骨損傷等。目前臨床上治療ACL斷裂患者的最常用最有效的方法是關節(jié)鏡下ACL重建術[3]，ACL重建術中股骨止點的確定是一個重要環(huán)節(jié)[4]，本研究旨在探討關節(jié)鏡下ACL股骨止點解剖定位及其對臨床療效的影響。

[通信作者]王振虎，E-mail：wzh_0312@sina.com

收稿日期：2015-07-27

文章編號：1005-8982（2016）01-0137-04

中圖分類號：R686.5

文獻標識碼：B