e-flow技術(shù)評價尿毒癥患者人工動靜脈內(nèi)瘺的價值

關(guān)瑩，南瑞霞，黃利，萬映，陳蝶，冼少榮，柏雪菲（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南?？?70102）

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e-flow技術(shù)評價尿毒癥患者人工動靜脈內(nèi)瘺的價值

關(guān)瑩，南瑞霞，黃利，萬映，陳蝶，冼少榮，柏雪菲
（海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院超聲科，海南海口570102）

摘要：目的探討超聲e-flow血流顯像技術(shù)評價終末期腎病患者人工動靜脈內(nèi)瘺的臨床應(yīng)用價值。方法對患有終末期腎病并行人工動靜脈內(nèi)瘺的115例患者，應(yīng)用e-flow血流顯像技術(shù)輔以彩色多普勒（CDFI），觀察內(nèi)瘺是否通暢及是否合并相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果超聲e-flow技術(shù)顯示，79例人工動靜脈內(nèi)瘺血流通暢，10例狹窄，18例血栓形成，8例靜脈瘤樣擴張。e-flow顯像技術(shù)能同時清晰顯示血流和鄰近背景組織，與CDFI結(jié)合可提高異常圖像顯示率。結(jié)論e-flow顯像技術(shù)對監(jiān)測終末期腎病人工動靜脈瘺具有良好的應(yīng)用價值。

關(guān)鍵詞：e-flow；動靜脈內(nèi)瘺；彩色多普勒

Keyword: e-flow; artificial arteriovenous fistula; color Doppler flow image

人工動靜脈內(nèi)瘺是終末期腎病患者替代治療的有效方法，目前臨床廣泛使用的造瘺方式是橈動脈-頭靜脈吻合，人工內(nèi)瘺較其他永久性通路具有并發(fā)癥少和更長的內(nèi)瘺使用壽命的特點[1]，但作為身體為數(shù)不多的能夠長期使用的血管通路，維持其通暢對透析患者十分重要。e-flow顯像技術(shù)又稱為超聲增強血流成像技術(shù)，具有無血流外溢偽像，對血流信號的顯示接近血管解剖結(jié)構(gòu)的優(yōu)點。目前，e-flow顯像技術(shù)在臨床上主要應(yīng)用于淺表腫瘤、體表微循環(huán)及胎兒先天性心臟病方面[2-4]，并取得良好效果。本文擬通過e-flow顯像技術(shù)在血流成像方面的優(yōu)勢，對115例人工動靜脈內(nèi)瘺結(jié)構(gòu)進行成像，旨在探討e-flow顯像技術(shù)在監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺通暢性及相關(guān)并發(fā)癥方面的應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1研究對象

選取2012年3月-2015年3月在本院行維持性血液透析患者115例。其中男性70例，女性45例；年齡45～70歲，平均62歲。動靜脈內(nèi)瘺吻合方式：橈動脈-頭靜脈端端吻合75例，端側(cè)吻合21例，側(cè)側(cè)吻合19例。造瘺時間1天～2年。所有患者行上肢造瘺血管e-flow顯像及彩色多普勒（color doplor flow image，CDFI）檢查。

1.2儀器與方法

采用日本ALOKA公司a10型彩色超聲診斷儀，探頭頻率5～13 MHz。患者取仰臥位，上肢略外展，充分暴露瘺口位置。二維超聲觀察橈動脈、瘺口處、頭靜脈管腔內(nèi)徑、管壁是否光滑、管腔內(nèi)有無血栓形成、是否狹窄及血管周圍組織；CDFI觀察血管內(nèi)血流性質(zhì)及是否充盈缺損；e-flow技術(shù)主要觀察血栓的大小、形態(tài)、與管壁的關(guān)系、無回聲血栓在eflow模式下的改變以及瘺口處血流束寬度的測量。

2　結(jié)果

79例人工動靜脈血流通暢，吻合口內(nèi)徑3.5～5.0 mm，聲像圖表現(xiàn)為管壁光滑，管腔內(nèi)呈無回聲，e-flow顯像血流充盈良好，橈動脈成高速低阻頻譜，頭靜脈成動脈頻譜。

36例人工動靜脈內(nèi)瘺出現(xiàn)并發(fā)癥，其中管腔狹窄10例（見圖1），內(nèi)徑1.5～2.0 mm，狹窄位于吻合口8例，頭靜脈2例，e-flow顯像血流信號局部變細，血流束與周圍組織分界清晰。血栓形成18例（見圖2），位于頭靜脈7例，吻合口處9例。橈動脈1例（見圖3），靜脈瘤體內(nèi)1例，e-flow顯示血栓大小不等、形態(tài)不一，完全充填管腔者管腔內(nèi)未見血流信號，部分充填者可見血流信號充盈缺損，無回聲血栓處未見血流信號，血栓旁血流信號繞行。靜脈瘤樣擴張8例（見圖4），管腔內(nèi)徑寬約17～35 mm，其中單發(fā)3例，多發(fā)5例，e-flow顯像表現(xiàn)為血流信號局部增寬，合并血栓者血流信號局部充盈缺損。

圖1　瘺口處狹窄

圖2　橈動脈血栓

圖3　橈動脈及瘺口處血栓

圖4　靜脈瘤樣擴張并瘤內(nèi)血栓

3　討論

如何有效實時地監(jiān)測人工動靜脈內(nèi)瘺功能，對延長慢性腎病晚期患者生存時間、提高生活質(zhì)量具有重要意義。彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)的檢查方法在人工動靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測中發(fā)揮重要作用，且已成為目前主要的影像學(xué)檢查方法[5]。但是彩色多普勒受彩色增益及角度的影響，會高估或低估血管的內(nèi)徑。超聲造影技術(shù)可真實地反應(yīng)血管內(nèi)情況，但價格昂貴，尚不能普遍使用。e-flow技術(shù)是日本ALOKA公司推出的全新血流成像技術(shù)，采用短脈沖、寬頻帶的復(fù)合脈沖波發(fā)射技術(shù)，同時寬帶接收，優(yōu)化移動目標(biāo)指示（moving target indicator，MTI）濾波器截斷曲線[6]。其與傳統(tǒng)的CDFI比較，能更好地區(qū)分血流和組織界面，提高血流的敏感性，改善空間和時間分辨率，直接快速地顯示血流信息和血管壁及鄰近組織的解剖關(guān)系。

隨著患者透析齡的延長，以及合并糖尿病、高血壓、動脈硬化發(fā)病率的提高，加上透析過程中反復(fù)穿刺血管，人工動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥也隨之明顯增加。本組患者的并發(fā)癥發(fā)病率高達31.3％（36/115），主要包括血栓、瘺口狹窄、靜脈瘤樣擴張等。血栓形成是內(nèi)瘺失敗的主要原因，本組患者中18例內(nèi)瘺形成血栓，其中手術(shù)后立即發(fā)生4例，手術(shù)數(shù)天后發(fā)生14例。CDFI由于存在重疊成像、外溢偽像，使微小血栓被血流掩蓋或低估血栓的大小，本文通過e-flow顯像技術(shù)可清晰地區(qū)分血流和組織界面，準(zhǔn)確地顯示血栓的大小、形態(tài)、血栓與血管壁關(guān)系以及血栓周圍血流，還可以通過管腔內(nèi)血流信號的充盈缺損情況判斷新鮮血栓形成。動靜脈內(nèi)瘺吻合口內(nèi)徑一般以3～5 mm為宜，過小易造成透析血流量不足，影響透析質(zhì)量；過大會增加心臟負擔(dān)，誘發(fā)心衰[7]。在實際測量管腔內(nèi)徑時首選二維超聲，但二維超聲有時對管腔內(nèi)膜面的顯示欠清晰，影響測量結(jié)果的準(zhǔn)確性。本文結(jié)合e-flow血流束的寬度來評價血管內(nèi)徑，避免因彩色增益調(diào)節(jié)不當(dāng)造成管腔內(nèi)徑測量誤差。人工動靜脈內(nèi)瘺的另一主要并發(fā)癥是內(nèi)瘺狹窄，本組10例內(nèi)瘺發(fā)生不同程度狹窄，其中8例狹窄位于瘺口處，準(zhǔn)確判讀內(nèi)瘺狹窄的程度對臨床治療具有重要指導(dǎo)意義，CDFI在瘺口處表現(xiàn)為明顯的五彩鑲嵌血流信號，可以對瘺口的位置進行準(zhǔn)確快速定位[8-9]。但CDFI易受增益效果影響，很難準(zhǔn)確判斷瘺口內(nèi)徑，而e-flow技術(shù)色彩柔和，可較真實地顯示瘺口處血流起止、走行，準(zhǔn)確地反映血流束寬度，對狹窄程度的測量更接近實際。靜脈瘤樣擴張也是人工內(nèi)瘺的常見并發(fā)癥，由于動靜脈內(nèi)瘺是動靜脈在皮下吻合建立的血管通道，術(shù)后靜脈中流動著動脈血，血液的不斷沖擊，使靜脈管壁擴張、變厚，形成動脈化的靜脈血管，靜脈瘤樣擴張就是在動脈化的靜脈基礎(chǔ)上發(fā)生的，一般與內(nèi)瘺過早使用及反復(fù)在同一部位穿刺有關(guān)。本組患者共出現(xiàn)8例靜脈瘤，通過e-flow技術(shù)可清晰觀察到靜脈瘤內(nèi)血流，并可準(zhǔn)確辨別靜脈瘤內(nèi)是否存在血栓。e-flow技術(shù)局限性在于速度分辨力不及CDFI，但在觀察人工動靜脈內(nèi)瘺方面影響不大。

總之，CDFI聯(lián)合e-flow技術(shù)監(jiān)測終末期腎病患者，可清晰準(zhǔn)確地描述動靜脈內(nèi)瘺，為臨床評價動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥提供依據(jù)。因為操作簡便、安全，費用低廉，易于患者接受，所以超聲e-flow技術(shù)可作為終末期尿毒癥患者人工動靜脈內(nèi)瘺檢查的重要影像學(xué)檢查工具。

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（童穎丹編輯）

Value of e-flow technique in evaluation of artificial arteriovenous fistula in patients with uremia

Ying Guan, Rui-xia Nan, Li Huang, Ying Wan, Die Chen, Shao-rong Xian, Xue-fei Bai (Department of Ultrasonography, the Affiliated Hospital, Hainan Medical College, Haikou, Hainan 570102, China)

Abstract:Objective To study the clinical value of e-flow imaging in evaluation of artificial arteriovenous fistula.Methods The function of the arteriovenous fistula was measured by e-flow imaging along with routine color Doppler flow image (CDFI) in 115 patients with hemodialysis.Results There were 79 cases of internal fistula patency, 10 cases of stenosis, 18 cases of thrombosis and 8 cases of phlebangioma ectasia.E-flow image clearly displayed blood flow and background tissue at the same time, when combined with CDFI it raised the rate of abnormal image display.Conclusions E-flow imaging is a new and reliable means for diagnosis of artificial arteriovenous fistula.

收稿日期：2015-09-06

文章編號：1005-8982（2016）01-0116-03

中圖分類號：R445.1

文獻標(biāo)識碼：B