糖尿病合并肺結(jié)核的CT影像學(xué)分析

張磊，趙旭，商利明靈寶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南靈寶　472500

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糖尿病合并肺結(jié)核的CT影像學(xué)分析

張磊，趙旭，商利明
靈寶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河南靈寶472500

[摘要]目的分析糖尿病合并肺結(jié)核的CT影像學(xué)特點(diǎn)。方法將糖尿病合并肺結(jié)核患者的CT資料與單純肺結(jié)核患者進(jìn)行對比，分析其影像學(xué)特征。結(jié)果雙肺同時(shí)受累、兩葉或以上、肺前部、和（或）下葉基底段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而上葉尖后、后段和（或）下葉背段對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在病變類型上，斑片狀大片融合、片狀高密影并多發(fā)空洞、多發(fā)樹芽狀對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純TB可見少許腺泡狀病灶10例（18%），鈣化10例（18%），結(jié)核球6例（11%），DM合并TB未觀察到以上現(xiàn)象。結(jié)論糖尿病合并肺結(jié)核往往受累多個(gè)組織部位，肺同時(shí)受累、兩葉或以上、肺前部、和（或）下葉基底段為主要分布位置，斑片狀大片融合、片狀高密影并多發(fā)空洞、多發(fā)樹芽狀病理改變較多，CT影像學(xué)上具有一定特征。

[關(guān)鍵詞]糖尿??；并發(fā)癥；肺結(jié)核；CT；影像學(xué)

由于人們生活水平不斷提高，患有糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的人群不斷增多，而近幾年來，肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis，TB）結(jié)核的感染人數(shù)也有逐步增加的趨勢，這兩類疾病都屬于慢性耗損性疾病，均可能導(dǎo)致病人免疫力降低，在許多病人中均有兩種疾病并存的情況。DM與TB具有密切的聯(lián)系，這兩種疾病出現(xiàn)的順序通常情況下認(rèn)為DM先于TB[1]。兩類疾病彼此影響，彼此制約。TB發(fā)熱等臨床癥狀，提高了病人機(jī)體對胰島素的需求程度，可造成一些隱性或邊緣性DM進(jìn)展成為臨床DM。許多抗結(jié)核類藥物能夠使降糖類藥物失活而使對DM的療效降低[2]。此外還有一些可能造成DM并發(fā)癥的出現(xiàn)，例如氨基糖苷類藥物使DM腎病更加嚴(yán)重等等。另一方面，DM的代謝紊亂又造成TB不斷進(jìn)展，機(jī)體內(nèi)糖量升高給結(jié)核菌生長提供了有利環(huán)境，脂肪代謝紊亂，增加了體內(nèi)甘油類物質(zhì)的堆積，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)菌的繁殖。DM病人由于這三種物質(zhì)的異常代謝，病人無法獲得充足影響，抵抗力下降，也容易促進(jìn)TB病情不斷發(fā)展，使TB病人無法痊愈[3]。

DM合并TB的出現(xiàn)率大約是單純TB病人的4倍，并且DM可以促使TB的病理變化更加復(fù)雜和多變。明確診斷是制定治療方案、改善預(yù)后、延長患者生存期的關(guān)鍵。目前兩病并存主要通過臨床表征、CT檢查以及相關(guān)輔助設(shè)施進(jìn)行臨床診斷，糖尿病合并肺結(jié)核與單純肺結(jié)核患者在臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)性均有所不同，為了加強(qiáng)對該疾病的認(rèn)識，該院選取于該院放射科實(shí)施胸CT掃描的病人，分析DM合并TB患者肺部CT影像學(xué)特征，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年3月—2015年3月于該院放射科實(shí)施胸CT掃描的55例DM合并TB病人（觀察組），同時(shí)選取55例同時(shí)期非DM的肺結(jié)核病人的CT檢查資料進(jìn)行回顧性觀察對比（對照組）。觀察組新發(fā)TB 45例，復(fù)發(fā)10例，其中45例男性，10例女性，年齡在41～77歲之間，平均年齡（56.3±5.7）歲，其中I型DM 38例，Ⅱ型DM 17例，病程在3.3～5.2年之間，平均病程（4.21± 2.3）年，55例患者均符合DM的國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。對照組新發(fā)肺結(jié)核43例，復(fù)發(fā)12例，其中42例男性，女性12例；年齡在42～76歲之間，平均（57.2±5.4）歲。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

①觀察組患者具有DM“三多一少”的特點(diǎn)，且伴隨存在咳嗽、胸痛、呼吸困難等肺結(jié)核癥狀；②所有患者TB分類法符合1998年制定的TB診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有病人未發(fā)現(xiàn)腦部、心臟等重要器官嚴(yán)重肺結(jié)核病變；④所有患者具有清晰的意識，未發(fā)現(xiàn)昏迷、休克等情況，能夠積極配合CT影像學(xué)檢查；⑤所有患者無精神類疾?。虎迣χ委煼绞酱嬖诹己靡缽男郧铱赡褪?；⑦所有患者均自愿參加該次試驗(yàn)。

1.3方法

采用16排螺旋CT掃描儀對所有病人進(jìn)行肺部CT影像學(xué)檢查，病人取仰臥位，儀器電流調(diào)節(jié)至25 mA，掃描層厚為5 mm，設(shè)置儀器電壓為130 kV，螺距1，掃描時(shí)間11.5s，對肺部進(jìn)行分辨率CT掃描及全面CT平掃，并對檢查出空洞、腫塊、結(jié)節(jié)等可能為病理變化的位置實(shí)施CT動態(tài)增強(qiáng)掃描，調(diào)整掃描層最及間隔為3～5 mm，選取優(yōu)維顯為非離子造影劑，注射劑量為100 mL，進(jìn)行注射后0.5 min、2 min及5 min開始增強(qiáng)掃描，確診DM合并TB后，實(shí)施為期3個(gè)月的個(gè)體化治療，主要包含對血糖的控制以及抗結(jié)核治療，并實(shí)施CT檢查，觀察病變部位變化情況。

1.3觀察指標(biāo)

對比兩組病變發(fā)生部位、病變累及范圍，并對比兩組患者病變發(fā)生的主要類型。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)果

2.1兩組病變發(fā)生部位、病變累及范圍對比

表1結(jié)果顯示，雙肺同時(shí)受累、兩葉或以上、肺前部、和（或）下葉基底段比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而上葉尖后、后段和（或）下葉背段對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1　兩組病變發(fā)生部位、病變累及范圍對比[n（%）]

2.2兩組病變主要類型對比

表2顯示在病變類型上，斑片狀大片融合、片狀高密影并多發(fā)空洞、多發(fā)樹芽狀對比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。單純TB可見少許腺泡狀病灶10例（18%），鈣化10例（18%），結(jié)核球6例（11%），DM合并TB未觀察到以上現(xiàn)象。

表2　兩組病變主要類型對比[n（%）]

3　討論

近幾年來由于我國人群不斷向老齡化發(fā)展，飲食、運(yùn)動等生活習(xí)慣也在不斷改變，社會心理因素隨之產(chǎn)生變化，各類因素綜合作用，導(dǎo)致DM患者的人數(shù)不斷增多。而結(jié)核類疾病的重新活躍，發(fā)病人群年齡逐步轉(zhuǎn)移至中老年人，而該年齡段人群又是2型DM的好發(fā)年齡[4]。此兩類疾病的患病人群不斷增多，相互作用，導(dǎo)致DM合并結(jié)核病患者人群的升高，并且在DM患者中占有較大的比例。

DM是一種代謝異常性的內(nèi)分泌疾病，DM病人機(jī)體內(nèi)部長時(shí)間發(fā)生蛋白質(zhì)和脂肪代謝異常，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生進(jìn)展性病例變化，由于胰島素?zé)o法充足供應(yīng)，血清中胰島素受體存在缺陷[5]，且蛋白質(zhì)合成量無法滿足機(jī)體需要，使機(jī)體免疫力降低，使DM并發(fā)結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)幾率增加。并且機(jī)體內(nèi)部含有糖量升高，為細(xì)菌繁殖提供了有利條件，為結(jié)核桿菌的繁殖供應(yīng)了環(huán)境，DM合并TB病變位置容易發(fā)生壞死液化、空洞或干酪樣病理變化，且會出現(xiàn)散布現(xiàn)象，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)大面積病灶。DM糖代謝紊亂受到肺結(jié)核的影響，病情更加嚴(yán)重，其主要由于TB病人通常伴隨發(fā)熱癥狀，病人胰腺功能受到影響[6]，因此TB病情越是嚴(yán)重，胰島受到損傷的情況也更加明顯，容易阻礙正常碳水化合物循環(huán)代謝。同時(shí)DM會對肝功能產(chǎn)生影響，維生素A供應(yīng)不足，當(dāng)呼吸系統(tǒng)感染結(jié)核桿菌時(shí)，由于機(jī)體抵抗能力較弱，細(xì)菌會立刻侵襲機(jī)體，造成DM合并TB。

DM合并TB的CT影像存在一定的特征，在某些位置的結(jié)節(jié)或相似的塊狀陰影（結(jié)核球）應(yīng)當(dāng)能夠與肺癌以及非特異性慢性增殖性炎癥相區(qū)別，結(jié)核球的直徑大多不超過5 cm，因有纖維包膜，邊界往往光滑、清楚；一些病理改變內(nèi)部可觀察倒溶解的空洞及鈣化情況，約三分之一的腫塊內(nèi)部可觀察倒斑點(diǎn)狀或弧形鈣化，特別以層狀最具特點(diǎn)；因結(jié)核球伴隨支氣管受累的情況較少，因此病變未知四周炎癥即可在肺門側(cè)觀察，也可以觀察于胸膜側(cè)；病理改變伴隨胸膜肥厚和胸膜凹陷，表現(xiàn)為發(fā)生病變位置多處與胸膜相連接的纖維條索影，即不典型的胸膜凹陷征；不同于周圍型肺癌邊界不規(guī)整，多存在深分葉和（或）短毛刺，腫塊內(nèi)部可觀察到空泡以及支氣管充氣癥狀的特征；周圍型肺癌很少發(fā)生鈣化，四周元衛(wèi)星病灶，阻塞性肺炎通?？捎^察于胸膜側(cè)而非肺門側(cè)，多見典型胸膜凹陷征（不合并胸膜增厚、凹陷處為積液）[7]。炎性假瘤體積不一，可同時(shí)存在與結(jié)核類似的胸膜凹陷癥狀，衛(wèi)星病灶少見，但是可以觀察到長短不同的毛刺或條索影，臨床上無結(jié)核中毒的病理表現(xiàn)。艾滋病伴隨TB與DM合并TB肺部影像學(xué)有時(shí)不容易進(jìn)行區(qū)分，但縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大是艾滋病合并TB的一個(gè)明顯特征，病原體檢查可明確診斷；大葉性肺炎的病理變化密度分布均勻，支氣管延伸方向自然，臨床上病情發(fā)作迅速，WBC升高等可協(xié)助進(jìn)行診斷。結(jié)核性空洞注意與慢性肺膿腫和癌性空洞等相互區(qū)別，前者臨床通常有急性炎癥既往史，通常伴有大量臭痰，空洞壁較厚，內(nèi)側(cè)及外側(cè)壁邊界清晰，很少見鈣化，空洞內(nèi)能觀察到液平，四周可見纖維化病變情況，但無結(jié)節(jié)狀影，采用抗炎措施可見療效；后者大多可在遠(yuǎn)肺門側(cè)的偏心空洞觀察到，內(nèi)外壁厚度不均勻，內(nèi)壁多存在結(jié)節(jié)，邊界不規(guī)整，多伴有毛刺和棘狀突起，四周觀察不到衛(wèi)星病灶。

通過針對性治療之后，DM合并TB病人通過進(jìn)行CT影像學(xué)檢查，呈轉(zhuǎn)歸顯示。在此次選取的患者中，通過對癥治療后，大片狀影、小葉融合影均顯著縮小，肺部病理情況改善，一些患者密度降低，并且病變位置外周有明顯吸收；隨著四周濃密的病灶改變，無壁空洞發(fā)生數(shù)量降低、位置改變、形狀變化及縮小等情況，而薄壁空洞消失或縮小，后壁空洞向薄壁空洞轉(zhuǎn)變，內(nèi)壁呈光整變化且呈縮小顯示，一些患者肺部病灶反復(fù)，經(jīng)過對癥治療后，一些病變位置發(fā)生好轉(zhuǎn)，但仍然有新發(fā)病灶，或原有病灶再次出現(xiàn)，肺部病變位置通過持續(xù)治療后縮小或觀察不到。

通過該次研究，對DM合并TB病人胸部CT影響學(xué)特征進(jìn)行了分析，臨床經(jīng)胸部CT檢查對DM合并TB的診斷較為明確，但是對于一些癥狀不明顯的病人進(jìn)行鑒別時(shí)要結(jié)合臨床癥狀、相關(guān)輔助檢查才可以進(jìn)一步診斷，同時(shí)與肺炎、肺癌等進(jìn)行區(qū)別。對于一些接受抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療后的病人，若療效不顯著或者并無療效的病人要考慮伴隨DM，有需要時(shí)應(yīng)當(dāng)注意對血糖、胰島功能進(jìn)行檢測，以幫助確診，一旦發(fā)現(xiàn)，要積極采用降糖藥物的方式進(jìn)行治療，控制病人的血糖，對于TB治療會產(chǎn)生顯著的影響，建議在對TB進(jìn)行治療的期間，監(jiān)測血糖并進(jìn)行控制，才可以獲得滿意的臨床療效。對于單純的TB病人，發(fā)生大面積葉段分布的干酪灶、斑塊狀病變位置，其內(nèi)部有厚壁空洞或多處發(fā)生的無壁空洞或是通過3個(gè)月左右的強(qiáng)效抗結(jié)核治療病變位置未出現(xiàn)明顯改善的，甚至發(fā)生病變位置遷移空大，空洞變大等情況的。均應(yīng)當(dāng)考慮伴隨DM的可能性，應(yīng)當(dāng)通過相應(yīng)輔助檢查確診[8]。

臨床上應(yīng)當(dāng)增強(qiáng)對DM合并TB的認(rèn)識，提高對其病情發(fā)生的原因、特征、臨床及影像學(xué)特點(diǎn)的認(rèn)識，同時(shí)，對肺部病變位置廣泛、滲出以干酪物為主、空洞形成的病例，或者通過規(guī)律化治療長期無法治愈、病情反復(fù)的TB病人，應(yīng)做DM相關(guān)的檢查，及時(shí)排查DM高危人群。

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收稿日期：（2015-10-30）

[作者簡介]張磊（1983.11-），男，河南靈寶人，本科，主治醫(yī)師，專業(yè)研究方向：CT、MR、胸部、腹部、神經(jīng)系統(tǒng)、肌骨。

DOI：10.16658/j.cnki.1672-4062.2016.02.126

[中圖分類號]R587

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1672-4062（2016）01（b）－0126-03