健康教育對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者治療依從性及抑郁的影響

陸虹+晏玉奎

[基金項(xiàng)目] 浙江省公益技術(shù)研究社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目（2012C23071）

[摘要] 目的 探討健康教育對(duì)慢性乙型病毒性肝炎患者治療依從性及抑郁的影響。方法 選取153例慢性乙型病毒性肝炎患者，隨機(jī)分為觀(guān)察組77例和對(duì)照組76例，觀(guān)察組實(shí)施經(jīng)專(zhuān)家及臨床醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)的健康教育方案，對(duì)照組則實(shí)施常規(guī)健康教育，對(duì)比兩組治療依從性、抑郁及生活質(zhì)量。結(jié)果 干預(yù)后觀(guān)察組MMAS-8量表第1~4，6~7條比例均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），第8條得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），觀(guān)察組依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。干預(yù)后觀(guān)察組抑郁程度較對(duì)照組顯著減輕（P＜0.05），SDS得分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05）。干預(yù)后觀(guān)察組WHOQOL-BREF量表各領(lǐng)域生活質(zhì)量得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。 結(jié)論 慢性乙型病毒性肝炎患者存在嚴(yán)重的抑郁情緒，對(duì)藥物治療的依從性較差，通過(guò)針對(duì)性的心理指導(dǎo)、依從性指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)的健康教育方案可有效緩解患者抑郁情緒，提高治療依從性和整體生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 慢性乙型病毒性肝炎；健康教育；抑郁；依從性

[中圖分類(lèi)號(hào)] R473.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-9701（2014）19-0123-04

Effect of health education on treatment compliance and depression in patients with chronic viral hepatitis B

LU Hong1 YAN Yukui2

1.Infectious Diseases Department， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou 313000，China；2.Department of Neurology，HuzhouCentral Hospital in Zhejiang Province，Huzhou 313000，China

[Abstract] Objective To investigate the impact of health education and treatment compliance in patients with depression and chronic viral hepatitis. Methods A total of 153 cases of patients with chronic hepatitis B，77 cases were randomly divided into observation group and control group 76 cases，by experts and clinicians implement health education programs designed observation group and control group to implement regular health education， compared to treatment， adherence， depression and quality of life. Results The intervention group was observed MMAS-8 scale 1 to 4，6 to 7 proportions were significantly lower than the control group（P <0.05）， the first eight scored significantly lower than the control group（P<0.05）， the treatment compliance of observation group were significantly higher adherence（P<0.05）. The degree of depression observation group after the intervention were significantly reduced than the control group （P<0.05），SDS scores were significantly lower than the control group（P<0.05）. After the intervention，the WHOQOL-BREF quality of life scale scores in all areas of observation group were significantly higherthan the control group（P<0.05）.Conclusion Patients with chronic hepatitis serious depression，poor adherence to drug treatment through targeted psychological guidance，compliance guidance，lifestyle guide health education programs effectively relieve depression in patients and improve treatment compliance and overall quality of life .

[Key words] Chronicity hepatitis B; Health education; Depression; Compliance

慢性乙型病毒性肝炎（下簡(jiǎn)稱(chēng)乙肝）是一種嚴(yán)重危害社會(huì)公共健康的傳染性疾病，由于難以徹底根除治愈并可發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭等嚴(yán)重肝臟損傷危及生命。乙肝患者需長(zhǎng)期進(jìn)行藥物治療降低病毒量，減輕肝臟損害，延緩病程發(fā)展，而疾病的傳染性導(dǎo)致的生活不便或歧視使其承受巨大的精神壓力，普遍存在依從性下降、抑郁等心理問(wèn)題，嚴(yán)重影響患者的治療效果及生活質(zhì)量[1]。我科采用針對(duì)性健康教育措施在常規(guī)治療的同時(shí)對(duì)乙肝患者進(jìn)行干預(yù)，探討健康教育對(duì)提高乙肝患者治療依從性、改善抑郁、從而提高生活質(zhì)量的作用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2012年2月～2013年11月浙江省湖州市中心醫(yī)院感染科收治的乙肝患者為研究對(duì)象，符合2010年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)修訂的慢性乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，具備基本的生活自理能力和正常交流溝通能力，自愿接受健康教育；排除合并其他病毒性肝炎或肝臟疾病、惡性腫瘤、嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病、急性或慢性感染、免疫功能缺陷性疾病、肝移植病史或精神疾病史。納入153例患者中，男88例，女65例，年齡23～65歲，中位年齡41歲，病程3~15年，中位時(shí)間8.5年。文化程度：小學(xué)12例，初中或高中46例，大專(zhuān)或本科78例，碩士及以上17例。學(xué)生4例，職員22例，工人26例，農(nóng)民31例，個(gè)體業(yè)者35例，退休35例。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀(guān)察組77例，對(duì)照組76例，兩組年齡、性別、病程、文化程度、職業(yè)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

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1.2方法

兩組患者均予以常規(guī)抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抗纖維化、抗氧化等藥物治療[3]。對(duì)照組患者由主管護(hù)士自行根據(jù)常規(guī)護(hù)理工作需要安排宣教時(shí)間及內(nèi)容。針對(duì)觀(guān)察組患者的健康教育，我們聯(lián)合臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生共同制定一套系統(tǒng)的健康教育計(jì)劃，由1位高年資護(hù)師帶2~3位護(hù)士組成宣教小組，通過(guò)對(duì)患者疾病現(xiàn)狀、生活行為現(xiàn)狀、心理狀態(tài)現(xiàn)狀、用藥現(xiàn)狀簡(jiǎn)單調(diào)查了解，有針對(duì)性制定出個(gè)性化宣教方案，采用包括床邊宣教、集中授課、圖文宣教、電子郵件、短信等形式多樣的宣教方式對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的健康宣教，并對(duì)乙肝患者心理狀態(tài)和依從性影響結(jié)果因素進(jìn)行研究分析。

1.2.1心理指導(dǎo)基于乙肝患者常見(jiàn)的抑郁、孤獨(dú)感、不確定感、自卑感等情緒進(jìn)行疏導(dǎo)，患者長(zhǎng)期受疾病折磨，并可能受到社會(huì)歧視和不公正對(duì)待，家庭、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)壓力較大，充分利用查房時(shí)間通過(guò)拉家常的方式引導(dǎo)患者傾述心理壓力和困擾，傾聽(tīng)同時(shí)適當(dāng)進(jìn)行安慰，指導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病、自己和社會(huì)輿論態(tài)度，樹(shù)立自信和對(duì)治療的信心，并列舉患病名人、生活狀態(tài)較好的病友等例子為患者提供參照；指導(dǎo)患者正確排遣壓力，如傾述、運(yùn)動(dòng)、打游戲、聽(tīng)音樂(lè)、看電影、聽(tīng)音樂(lè)等方式；指導(dǎo)患者采取正確的心理調(diào)節(jié)方式，如冥想、呼吸調(diào)節(jié)、暗示、明示等方式；指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行有效的互動(dòng)交流，了解患者的心理關(guān)切，照顧患者的心理需求，給予寬容、引導(dǎo)和鼓勵(lì)，以使患者感受更多的家庭及社會(huì)的尊重和關(guān)愛(ài)；我們利用病區(qū)專(zhuān)門(mén)設(shè)立的患者交流室進(jìn)行集中授課，并將同期患者組合為3~4人小組，課上預(yù)留時(shí)間讓患者進(jìn)行相互交流，增加患者傾述渠道，通過(guò)互助達(dá)到排遣壓力、提高治療信心的目的[4～5]。

1.2.2依從性指導(dǎo)基于患者疾病現(xiàn)狀和用藥方案進(jìn)行指導(dǎo)，集中授課時(shí)以基本藥物治療原則和依從性的重要性為宣教重點(diǎn)，增強(qiáng)患者對(duì)各類(lèi)藥物治療適應(yīng)證、副作用的了解，教會(huì)患者判斷副作用和應(yīng)對(duì)方式，減輕對(duì)治療的不確定感；強(qiáng)調(diào)抗病毒藥物規(guī)范用藥的必要性和重要性，教會(huì)患者讀取檢查結(jié)果，增加患者對(duì)自身疾病的了解程度；了解需監(jiān)測(cè)血藥濃度的藥物及其意義；床邊宣教時(shí)則應(yīng)根據(jù)患者用藥方案具體指導(dǎo)，對(duì)老年患者應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)講解或?yàn)槠鋵?xiě)下用藥說(shuō)明，并強(qiáng)調(diào)復(fù)查和復(fù)診的重要性。

1.2.3生活方式指導(dǎo)為患者提供忌食的食物及推薦的食物列表讓患者明確科學(xué)進(jìn)食方案，倡導(dǎo)清淡適量飲食，進(jìn)食低脂、高優(yōu)質(zhì)蛋白食物，補(bǔ)充必需的營(yíng)養(yǎng)元素。推薦患者積極進(jìn)行戶(hù)外有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、自行車(chē)、健身操、廣場(chǎng)舞、太極拳等，每周3~5次，每次30~1h，避免過(guò)度疲憊。規(guī)律作息時(shí)間，每日保證充足睡眠時(shí)間，約7~8h，午休15~30min，早睡早起，睡前溫水泡腳、足部按摩，仰臥位更利于增加肝臟血流，保持環(huán)境安靜舒適。讓患者充分掌握乙型肝炎病毒傳播途徑，注意日常密切生活接觸隔離，避孕套的使用，準(zhǔn)備懷孕、懷孕期間、分娩及分娩后阻斷母嬰傳播的方式和注意事項(xiàng)。

1.3觀(guān)察指標(biāo)

干預(yù)前及干預(yù)3個(gè)月后對(duì)比兩組的觀(guān)察指標(biāo)變化情況。Morisky服藥依從性量表（MMAS-8）共8個(gè)條目，根據(jù)乙肝治療調(diào)整為是否有時(shí)會(huì)忘記服藥、過(guò)去2周內(nèi)是否曾忘記服藥、服藥期間出現(xiàn)副作用時(shí)是否未告知醫(yī)生而自行減藥或停藥、外出時(shí)是否忘記攜帶藥物、昨天服藥了嗎、當(dāng)病毒量得到控制后是否有時(shí)停用抗病毒藥、是否覺(jué)得終身用藥計(jì)劃困難、多久有1次忘記服藥，每條0~1分，第1~4，6~7條答“是”為0分，“否”為1分，第5條相反，第8條采用5級(jí)評(píng)分制（從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、一直，分別為1、3/4、1/2、1/4、0分），總分8分，＜6分為依從性低，6~7.75分為依從性尚可，8分為依從性高，Cornbachs α為0.82，信度較高[4]。抑郁自評(píng)量表（SDS）有20個(gè)條目，以標(biāo)準(zhǔn)分表示，＞53分為抑郁，53~62分為輕度抑郁，63~72分為中度抑郁，＞72分為重度抑郁[5]。WHO生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域，均采用5級(jí)評(píng)分制，轉(zhuǎn)換為百分制，分?jǐn)?shù)越高則表示生活質(zhì)量越好[6]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后依從性比較

通過(guò)MMAS-8量表?xiàng)l目選項(xiàng)分析，干預(yù)前兩組體現(xiàn)的各依從性問(wèn)題比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組第1～4，6～7條比例均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），第8條得分顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組第5條干預(yù)前后均無(wú)明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。綜合分析兩組依從性情況，干預(yù)前兩組依從性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組依從性顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后依從性比較

注：*為干預(yù)前兩組比較，#為干預(yù)后兩組比較

2.2兩組干預(yù)前后抑郁情況比較

干預(yù)前兩組的抑郁程度及SDS得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組的抑郁程度較對(duì)照組顯著減輕（P＜0.05），SDS得分較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.3兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)前兩組生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后觀(guān)察組各領(lǐng)域得分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3討論

抗病毒治療是乙肝治療的關(guān)鍵，需根據(jù)乙肝病毒載量進(jìn)行科學(xué)的藥物選用和劑量調(diào)整以達(dá)到對(duì)病毒的長(zhǎng)期穩(wěn)定抑制，同時(shí)還需與免疫調(diào)節(jié)、抗纖維化、抗炎、抗氧化等多種治療措施配合，長(zhǎng)期的治療使得患者難以堅(jiān)持對(duì)治療的信心和依從性，而疾病信息獲取的不對(duì)等，也極易導(dǎo)致患者輕易改變或放棄現(xiàn)有治療，導(dǎo)致治療效果不佳甚至病情進(jìn)程加速[7]。由于日常診療工作的繁忙，醫(yī)務(wù)人員很難充分與患者及家屬進(jìn)行交流和溝通，因此如何維持患者治療依從性一直是困擾臨床治療的難題。乙肝目前仍無(wú)法徹底治愈，導(dǎo)致患者背負(fù)沉重的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，社會(huì)由于對(duì)該疾病了解不足和固有偏見(jiàn)仍存在對(duì)乙肝患者及乙肝病毒攜帶者的歧視，更加劇患者心理問(wèn)題的發(fā)展。研究表明，抑郁情緒是乙肝患者最常見(jiàn)的心理問(wèn)題，尤其是病程較長(zhǎng)的患者，由于環(huán)境壓力和自身情感累積作用常表現(xiàn)為情緒低落、對(duì)事物失去興趣、自卑、常嘆氣等抑郁型情緒，抑郁對(duì)患者治療信心的損害性影響作用明顯，伴抑郁的患者更易于選擇自行改變治療方案，治療依從性低[8-10]。

乙肝患者在整個(gè)治療過(guò)程中心理狀態(tài)長(zhǎng)期處于壓抑狀態(tài)，對(duì)外界信息和刺激敏感，內(nèi)心無(wú)助感和孤獨(dú)感隨著病程延長(zhǎng)加劇，極易產(chǎn)生對(duì)醫(yī)療方案的懷疑，易輕信各類(lèi)醫(yī)療廣告對(duì)乙肝治療效果的不實(shí)宣傳，從而直接影響治療方案的執(zhí)行效果，甚至自行停藥[11]。研究調(diào)查顯示，超長(zhǎng)的病程和治療經(jīng)歷對(duì)患者疾病治療方面的認(rèn)知并不明顯的優(yōu)勢(shì)，易出現(xiàn)認(rèn)知混淆、模糊等現(xiàn)象，表明對(duì)乙肝患者的疾病相關(guān)知識(shí)的健康教育應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，經(jīng)常給予正確科學(xué)的治療知識(shí)鞏固和更新，以提高患者的治療意識(shí)，還可以減輕患者無(wú)助感，緩解壓抑狀態(tài)，增強(qiáng)治療信心[12，13]。本研究針對(duì)心理、依從性和生活方式重點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)，規(guī)劃零散時(shí)間、合理利用整塊時(shí)間段分別進(jìn)行床邊一對(duì)一宣教、指導(dǎo)和集體教學(xué)、溝通，提高健康教育執(zhí)行的科學(xué)性和效率，使護(hù)士和患者都能從計(jì)劃中獲得合理的時(shí)間和知識(shí)的指導(dǎo)，保證每位患者有充分的受教育權(quán)利和知情權(quán)。針對(duì)抑郁情緒運(yùn)用多種簡(jiǎn)便、有效的物理調(diào)理方法配合常規(guī)的語(yǔ)言疏導(dǎo)減壓，幫助患者在與人溝通和自我調(diào)整方面提高，為患者間交流提供平臺(tái)，擴(kuò)大患者獲取心理支持的渠道。針對(duì)依從性不足，在良好的溝通基礎(chǔ)上給予患者充分的疾病治療相關(guān)知識(shí)的強(qiáng)化，增加患者對(duì)治療方案及其重要性和必要性的理解，減輕由于副作用而產(chǎn)生的不確定感，激發(fā)自我管理的積極性和自覺(jué)性。乙肝患者由于疾病的傳染性使生活各方面都可能存在不確定感，為之提供正確的處置方式和預(yù)備方案，尤其是對(duì)有生育需求的患者提供充分的健康指導(dǎo)，有助于增加患者生活的自信，并有效拉近與患者距離，提高信任感[15]。

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