中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展

張洪娜，潘　志，陳　銳*

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)中心，長春 130117)

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中醫(yī)藥治療糖尿病腎病研究進(jìn)展

張洪娜1，潘志2，陳銳1*

(1.長春中醫(yī)藥大學(xué)，長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)研發(fā)中心，長春 130117)

糖尿病腎病的病因病機(jī)特點(diǎn)為“本虛標(biāo)實(shí)”，氣陰兩虛是其發(fā)病基礎(chǔ)，脾腎虧虛是糖尿病腎病病機(jī)的關(guān)鍵，瘀血內(nèi)阻是糖尿病腎病的病理改變，病在絡(luò)脈是糖尿病腎病的中心環(huán)節(jié)，也是疾病遷延不愈的重要原因。各醫(yī)家提出了分型辨證和分期辨證的思路，中醫(yī)藥治療可有效控制和延緩糖尿病腎病的發(fā)展，改善腎功能。

糖尿??；糖尿病腎??；病因病機(jī)；中醫(yī)藥治療

糖尿病腎病(DN)是臨床中常見的腎臟疾病，是糖尿病(DM)微血管病變之一，近幾年來發(fā)病率逐漸升高[1]。其病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，西醫(yī)治療主要是控制血糖、血壓，減少尿蛋白，糾正脂代謝等對癥處理，未從根本上解決問題[2]。近年來的研究結(jié)果表明，中醫(yī)治療DN存在著明顯優(yōu)勢，在降低血糖和穩(wěn)定腎功能、改善臨床癥狀等方面療效顯著?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療DN的現(xiàn)狀綜述如下。

1　病因病機(jī)

1.1氣陰兩虛型仝小林教授等[3]認(rèn)為氣陰兩虛，腎元虧損，腎虛血瘀為本病的基本病機(jī)。時振聲教授也認(rèn)為氣陰兩虛為本病的核心，偏氣虛者易轉(zhuǎn)為脾腎氣虛，甚則脾腎陽虛；偏陰虛者易轉(zhuǎn)為肝腎陰虛，甚則陰虛陽亢；氣陰兩虛本身又可轉(zhuǎn)為陰陽兩虛[4]。何澤等[5]認(rèn)可DN早期病機(jī)為氣陰兩虛，終致腎元勞損，氣血兩傷之說。

1.2脾腎虧虛型李秀華等[6]認(rèn)為DN是以脾腎不足為核心，氣血陰陽俱損為本。曾勝等[7]認(rèn)為脾腎虧虛最為常見，嗜食肥甘厚膩為外因，臟腑內(nèi)虛為內(nèi)因，脾失健運(yùn)為關(guān)鍵，情志不調(diào)為誘因。程益春等[8]認(rèn)為DN的病機(jī)是脾腎虧損為本，血瘀水腫為標(biāo)，脾虛無以運(yùn)化水液，腎虛則氣化不利，水濕內(nèi)聚，溢于肢體，發(fā)為水腫，病進(jìn)則脾陽虛弱，腎陽衰微。

1.3瘀血阻絡(luò)型宋代《圣惠方》中詳細(xì)記載了血瘀導(dǎo)致腎消，“此皆五臟精液枯竭，經(jīng)絡(luò)血澀，營衛(wèi)不通，熱氣滯留，遂成斯疾”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)亦報道大部分DN患者都存在瘀血的病理特點(diǎn)[9]，多見面唇色青紫，肌膚不榮，舌質(zhì)紫暗、瘀斑瘀點(diǎn)。在血液流變學(xué)的觀察中，發(fā)現(xiàn)DN患者大多血流緩慢，血液黏稠度較正常人高，與“久病必瘀”說法相吻合。卞鏑等[10]認(rèn)為,從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度看，DN的病理變化主要是腎小管、腎小球硬化，以及基底膜增厚、間質(zhì)纖維化，中醫(yī)認(rèn)為此現(xiàn)象屬“瘀血”。

1.4毒損腎絡(luò)型謝明映[11]認(rèn)為消渴病日久，腎之氣陰虧虛，而致腎絡(luò)空虛，腎之蒸騰氣化作用失常，水濕內(nèi)停，毒痰瘀郁而化熱，三者互結(jié)，從而阻滯腎絡(luò)。孫新宇等[12]認(rèn)為毒損腎絡(luò)是DN的病機(jī)關(guān)鍵，且毒邪貫穿DN始終，具有虛、郁、痰、瘀的致病特點(diǎn)，以及劇烈頑固、損傷致變、結(jié)聚依附的病理特性。南征認(rèn)為消渴日久，致脈絡(luò)血瘀，血瘀生痰，熱結(jié)生毒，毒傷腎絡(luò)，腎絡(luò)瘀滯，五臟俱傷[13]。

1.5肝腎兩虛型倪青[14]認(rèn)為DN的病位在腎，且與肺、脾、肝相關(guān)。發(fā)病以肝腎虧虛為本,以痰瘀互結(jié)為標(biāo)。樸春麗等[15]認(rèn)為DN屬腎消的范疇，病因病機(jī)與肝腎緊密相關(guān)。腎主藏精，肝主疏泄，二者相互制約。若腎失封藏，則多尿如膏，肝失疏泄，則氣郁化火。肝藏血、腎藏精，精血虧虛，無以上榮頭目，見眩暈、面色蒼白而出現(xiàn)腎性貧血、高血壓等癥狀。

綜上，DN的病機(jī)可概括為：氣陰兩虛是DN的發(fā)病基礎(chǔ)，脾腎虧虛是病機(jī)關(guān)鍵，瘀血內(nèi)阻是DN的病理改變，病在絡(luò)脈是DN的中心環(huán)節(jié)，也是疾病遷延不愈的重要原因。

2　辨證論治

2.1分型辨證中華中醫(yī)藥學(xué)會于2007年制定了《糖尿病腎病診斷、辨證分型及療效評定標(biāo)準(zhǔn)》，并將DN本證分為4型：氣陰兩虛證、陰虛燥熱證、脾腎氣虛證、陰陽兩虛證；標(biāo)證分3型：濕證、瘀證、痰瘀證。張以聞等[16]將DN分為3型：氣陰兩虛型治以益氣養(yǎng)陰；脾腎氣虛型治以活血益氣、補(bǔ)腎健脾；水濕痰濁內(nèi)阻型治以溫腎利水，化痰泄?jié)帷Ａ痔m[17]將DN分為8型：肺胃兩虧型，方用益胃湯合補(bǔ)肺湯加減；心脾兩虛型，方用歸脾湯加減；脾腎兩虛型，方用六味地黃丸合六君子湯加減；肝腎陽虛型(繼發(fā)腎性高血壓)，方用杞菊地黃丸加減；脾陽不振型，方用實(shí)脾飲加減；腎陽虧損型，方用真武湯加減；脾腎陽虛、毒濁上泛型，方用大黃附子湯合溫脾湯加減；肝腎陰虧、陰虛風(fēng)動型，方用大定風(fēng)珠合羚角鉤藤湯加減。熊偉偉等[18]將DN分為6型：脾腎虧損型，金匱腎氣丸加減，以培補(bǔ)腎元；脾氣不足型，參苓白術(shù)散加減，以益氣健脾；腎氣不足、濕熱內(nèi)阻型，知柏地黃丸化裁，以益腎清熱利尿；脾腎兩虧型，益氣固本湯加減，以培補(bǔ)腎元，健脾養(yǎng)血；瘀血阻絡(luò)型，桃紅四物湯加減，以活血化瘀；本虛外感型，玉屏風(fēng)散加減，以益氣固表。

2.2分期辨證高彥彬認(rèn)為，DN早期為肝腎虧虛、腎經(jīng)瘀滯，治療應(yīng)以滋補(bǔ)肝腎、化瘀通經(jīng)為主，藥用黃芪、太子參、生地黃、山茱萸、枸杞子、制首烏、丹參等；中期病程日久不愈，陰損及陽，脾腎不足，治療應(yīng)以益腎健脾、補(bǔ)氣活血為主，藥用仙茅、淫羊藿、茯苓、豬苓、芡實(shí)、金櫻子、當(dāng)歸、熟大黃等；病變晚期，腎臟失司，濁毒內(nèi)生，五臟皆損，氣血陰陽俱亡，重在化瘀散結(jié)、通腑瀉濁，藥用黃芪、當(dāng)歸、莪術(shù)、瓜萎、大黃等[19]。鄭國靜等[20]將早期DN分為脾腎不足型，治以益腎健脾、益氣固精為主，方用糖腎康(自擬方)加減治療，療效顯著；肝腎陰虛型，治宜滋養(yǎng)肝腎，方用六味地黃丸加減治療。中期分為脾腎陽虛和瘀血阻絡(luò)兩型，分別以真武湯加減，溫補(bǔ)脾陽、利水泄?jié)?；自擬益氣活血通腑湯活血化瘀。晚期多為陰陽兩虛型，以調(diào)整陰陽以主，輔以祛邪。根據(jù)病情輕重，酌情選用苓桂術(shù)甘湯、濟(jì)生腎氣丸、大黃附子細(xì)辛湯等。任全順[21]根據(jù)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，指出臨床治療中應(yīng)將DN分為標(biāo)急型和本虛型。標(biāo)急型臨床分為濁毒內(nèi)阻型和水濕浸淫型，前者以嘔吐厭食、惡心乏力、眩暈嗜睡為主要臨床表現(xiàn)，治療需祛濁化濕，醒脾開胃，用黃連溫膽湯加佩蘭、藿香、砂仁等，療效明顯。水濕浸淫型以全身浮腫，下半身尤甚，按之沒指，尿少為主要臨床特點(diǎn)，治以健脾化濕利水，予真武湯合五皮飲或五苓散加減。本虛型臨床表現(xiàn)較穩(wěn)定，又稱穩(wěn)定型。表現(xiàn)為神疲乏力、心悸頭暈、面色萎黃，四肢微腫等，出現(xiàn)腎功能異常、貧血、蛋白尿等，此期重點(diǎn)治本，調(diào)補(bǔ)脾腎，調(diào)腎功方(自擬方)加減。

3　專方驗方

仝小林教授針對糖尿病腎病早期氣陰兩虛的特點(diǎn)，采用抵當(dāng)湯加減，結(jié)果可明顯改善患者臨床癥狀，有效延緩腎衰，減輕下肢浮腫，降低蛋白尿排泄率，療效確切[22]。南征教授采用解毒通絡(luò)益腎導(dǎo)邪湯加減，取其活血化瘀,解毒通絡(luò)保腎之功。王耀獻(xiàn)教授探討葛根芩連湯加減對早期DN的作用，古方新用，具有清熱生津之效，可有效改善燥熱傷津兼有濕熱之弊[23]。早期治療在于逆轉(zhuǎn)病機(jī)，防止疾病進(jìn)展[24]。

4　總結(jié)

目前，雖然對DN的發(fā)病機(jī)制、治療等研究都有了進(jìn)一步的認(rèn)識，但仍存在一些問題，如1)對DN的實(shí)驗研究絕大部分為驗證性內(nèi)容，研究深度和廣度不夠，缺乏與中醫(yī)辨證分型的聯(lián)系，不能很好地指導(dǎo)臨床。2)2007年雖已制定了統(tǒng)一的辨證分型和診療標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際的診斷和診療過程中仍缺少統(tǒng)一的規(guī)范和流程，使得各文獻(xiàn)之間可比性較差，所以DN的中醫(yī)診療體系仍需系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化。3)目前中醫(yī)對于DN的研究臨床樣本量仍然較小、只著重觀察近期療效、缺乏長期跟蹤治療體系，所以建立中醫(yī)循證醫(yī)學(xué)研究具有重要的意義。

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Chinese medicine treatment of diabetic nephropathy

ZHANG Hongna1,PAN Zhi2,CHEN Rui1*

(1.Changchun University of Chinese Medicine，Changchun 130117，China;2.Research and Development Center,Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

Diabetic nephropathy is characterized as root deficiency and superficial excess,reviewed comprehensively the syndrome differentiation and stage differentiation proposed by different doctors and listed the special prescriptions and empirical formulas which have acquired good curative effect in curing diabetic nephropathy through traditional Chinese medicine.These prescriptions and formulas have effectively controlled and delayed the development of diabetic nephropathy and improved the renal function.It was concluded in the paper that there are some problems in the prevention and treatment of diabetic nephropathy through traditional Chinese medicine,which should be further researched to systematize and formalize the traditional Chinese medicine treatment of diabetic nephropathy.

diabetes;diabetic nephropathy;etiology and pathogenesis;TCM treatment

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.05.075

國家自然科學(xué)基金項目(81273651；81374025)。

張洪娜(1988-)，女,碩士研究生,主要從事中醫(yī)證候規(guī)范化及實(shí)驗研究。

陳銳，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，電話-13943055678，電子信箱-794558014@qq.com

R255.4

A

2095-6258(2016)05-1095-03

2015-12-08)