呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)源性失血與貧血的關(guān)系

嚴(yán)秀榮，吳蓓蓓，王永萍，陳菲，徐小勇，趙蓓蕾

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京　210002)

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呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)源性失血與貧血的關(guān)系

嚴(yán)秀榮，吳蓓蓓，王永萍，陳菲，徐小勇，趙蓓蕾

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 呼吸與危重醫(yī)學(xué)科，江蘇 南京210002)

[摘要]目的：分析呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者貧血的危險性和醫(yī)源性失血與貧血的關(guān)系。方法：回顧分析2011—2014年我科監(jiān)護(hù)病房住院時間大于等于7 d的非明顯出血、造血障礙的患者，統(tǒng)計其抽血量和血紅蛋白的值。結(jié)果：貧血率為71.8%(244/340)。血液血紅蛋白平均下降幅度為(5.9±17.2) g·L-1，存活組出院時的血紅蛋白高于死亡組(P<0.05)，貧血與APACHEⅡ評分相關(guān)。血紅蛋白日變化與日抽血量呈負(fù)相關(guān)，抽血量越大的組，血紅蛋白下降越明顯，日抽血量2 ml以下組血紅蛋白的下降不明顯。結(jié)論：患者的診斷性失血與貧血相關(guān)，小于2 ml的日抽血對患者血紅蛋白影響不明顯，貧血與病情危重、預(yù)后不良相關(guān)。

[關(guān)鍵詞]診斷性失血; 貧血; 血紅蛋白; 監(jiān)護(hù)病房; 呼吸系統(tǒng)

貧血是ICU患者面臨的非常重要的臨床問題[1]，特別對呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房(respiratory intensive care unit， RICU)中最常見的呼吸衰竭患者來說，承擔(dān)運輸氧的主要物質(zhì)血紅蛋白(hemoglobin，Hb)的缺乏，即貧血可能帶來更大的危害。重癥患者貧血原因也很多，包括原料不足、造血減少和丟失過度等方面[2]，其中醫(yī)源性失血，主要為診斷性抽血，也是導(dǎo)致患者貧血的重要方面，但臨床缺乏足夠的數(shù)據(jù)。本研究回顧性分析我科ICU患者貧血和診斷性失血方面的資料，為如何診斷、處理重癥患者貧血提供一定參考。

1對象與方法

1.1研究對象

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1) 入住RICU時間≥7 d；(2) 入組2011年1月1日至2014年12月31日出院的患者；(3) 年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 消化道出血等明顯出血患者；(2) 3個月內(nèi)有外科大手術(shù)者；(3) 有造血系統(tǒng)疾病，包括再生障礙性貧血、白血病等；(4) 臨床資料不全者?；仡櫽涗浕颊吣挲g、性別、診斷、APACHEⅡ評分，統(tǒng)計患者抽血次數(shù)、抽血項目、抽血總量以及輸注紅細(xì)胞的量，患者住院天數(shù)，預(yù)后等。貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性Hb<120 g·L-1，女性Hb<110 g·L-1。

1.2方法

分析患者出入院時Hb水平與預(yù)后、APACHEⅡ評分的關(guān)系；計算患者抽血量、日抽血量與Hb變化、日Hb變化的關(guān)系，進(jìn)一步分析其與預(yù)后、病情之間的關(guān)系。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料的比較采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果

納入340例患者，男249例，女91例，年齡(66.4±16.9)歲，平均住院時間(24.1±21.4) d，APACHEⅡ評分19.4±6。主要診斷為COPD 43例，肺部感染 143例，重癥肺炎/ARDS 86例，間質(zhì)性肺病8例，肺栓塞6例，哮喘10例，支氣管擴張23例，其他21例?；颊哓氀闆r：患者入院時Hb為(108.8±22.7) g·L-1，其中男性輕度貧血118例，中度貧血40例，重度4例；女性輕度貧血35例，中度貧血22例，重度貧血1例；貧血率為64.7%(220/340)。出院時Hb為(102.8±23.7) g·L-1，男性輕度貧血120例，中度貧血60例，重度貧血5例；女性輕度貧血28例，中度28例，重度3例；貧血率為71.8%(244/340)。血液Hb平均下降幅度為(5.9±17.2) g·L-1。共有41例患者輸注了紅細(xì)胞懸液，平均輸注(4.5±3.5) U。

2.2患者預(yù)后與血液Hb關(guān)系的分析

患者死亡和存活組出院時Hb均較入院時有明顯的下降，存活組出院時Hb高于死亡組(P<0.05)，見圖1。

圖1不同預(yù)后患者的Hb比較

2.3貧血與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析

入院時Hb與APACHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.22，P<0.05)，出院時Hb水平也與APPCHEⅡ評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.368，P<0.05)。APACHIEⅡ評分越高，Hb水平越低。見圖2。

圖2患者Hb與APACHEⅡ評分相關(guān)性分析

2.4RICU抽血量與Hb下降的相關(guān)性分析

患者入院后接受抽血次數(shù)為10.9±10.1，日抽血次數(shù)為0.56±0.47；抽血量為(123.5±84.6) ml，平均日抽血量為(6.8±5.5) ml；Hb下降(5.9±17.2) g·L-1，平均每日減少(0.35±1.17) g·L-1。

2.4.1Hb日變化與日抽血量的相關(guān)性因ICU患者住院天數(shù)差異很大，所以我們選擇Hb的日變化(以出院和入院時Hb的變化除以患者住院天數(shù))來分析。 Hb日變化與日均抽血量用Pearson相關(guān)性分析顯示，二者呈負(fù)相關(guān)(r=-0.116，P<0.05)，即表示隨著抽血量的增加，Hb下降的程度也隨之增加。見圖3。

2.4.2不同日抽血量對Hb的影響對不同的日抽血量進(jìn)行分組，分為每日抽血量<2 ml、2~4.9 ml、5~10 ml、>10 ml 4組，Hb下降值和日Hb的下降值在4組

圖3Hb日變化與日抽血量的相關(guān)性

間有明顯的差異，即日抽血量越大的組，Hb下降越明顯，而日抽血量<2 ml組Hb的下降不明顯(圖4)。

圖4不同日抽血量對Hb的影響

2.5不同APACHEⅡ評分患者抽血、失血情況

不同APACHEⅡ評分的患者日均抽血量有差異，其導(dǎo)致的Hb變化也有不同，但總的抽血量和抽血次數(shù)差異不明顯(圖5)。隨著APACHEⅡ評分的增加，日均抽血量和Hb下降量明顯增加。

2.6不同預(yù)后診斷性失血情況

對比死亡組和存活組抽血次數(shù)、抽血量、日抽血量、Hb下降情況，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

圖5不同APACHEⅡ評分患者抽血量、抽血次數(shù)、日均抽血量和Hb下降的對比

表1死亡組和存活組失血情況比較分析

組 別nAPACHEⅡ評分抽血次數(shù)抽血量/ml日抽血量/ml日均Hb下降/g·L-1死亡組8822.1±5.6713.2±7.1152.1±76.09.9±5.50.63±2.41存活組25218.4±5.69a10.1±10.9a113.0±85.3a5.7±5.0a0.37±1.37a

與死亡組比較，aP<0.05

3討論

貧血是全球最常見的血液系統(tǒng)方面的臨床綜合征，文獻(xiàn)報道約90%入住ICU超過72 h的患者可發(fā)生貧血，其中40%左右的患者最終輸注了紅細(xì)胞[3- 4]。重癥患者貧血主要為急性失血、診斷性失血、紅細(xì)胞生成障礙等引起[5]。我科4年來入住ICU時間超過7 d的患者貧血發(fā)生率為71.8%，以Hb<70 g·L-1為輸血標(biāo)準(zhǔn)，共有41例患者輸注了紅細(xì)胞懸液，平均輸注(4.5±3.5)U。RICU較綜合ICU貧血發(fā)生率低，可能的原因就是RICU中一部分患者為慢性呼吸衰竭，如COPDⅡ型呼吸衰竭，長期低氧刺激Hb升高，入住RICU時并無貧血發(fā)生。

貧血對呼吸監(jiān)護(hù)中本身即存在缺氧的患者來說更為危險，此時組織的供氧較單純貧血患者更為嚴(yán)重。貧血是COPD患者預(yù)后不良的重要危險因素[6]。我們的研究表明，貧血與高的APACHEⅡ評分相關(guān)，且預(yù)后不良組貧血發(fā)生率明顯高于存活組，這提示貧血是RICU患者預(yù)后不良的重要指標(biāo)。

我科RICU患者入院后接受抽血次數(shù)為10.9±10.1，日抽血次數(shù)為0.56±0.47，抽血量為(123.5±84.6) ml，平均日抽血量為(6.8±5.5) ml，導(dǎo)致Hb下降5.9 g·L-1，平均每日減少(0.35±1.17) g·L-1。由此可見，患者Hb的下降明顯超過了診斷性失血的量，這說明了RICU患者貧血的原因不僅有診斷性失血的原因，更多的是患者其他方面的因素，如造血功能受到抑制等。而有文獻(xiàn)報道，ICU平均每天采血為5~24項，采血量為10 ml·d-1，導(dǎo)致Hb每天減少0.7 g·L-1[7]。回顧既往的相關(guān)文獻(xiàn)，既往患者抽血量可達(dá)到每日25~62 ml[4，7- 12]，現(xiàn)在由于檢驗技術(shù)和臨床護(hù)理水平的提高，為進(jìn)行診斷、觀察等相關(guān)的檢查抽血次數(shù)和量均較以前有所下降。我們進(jìn)一步分析表明每日抽血在2 ml以下對患者Hb影響較小，患者可以代償，而隨著日抽血量的增加，患者失血有所增加。但需要前瞻性的研究來證實。

總之，患者的診斷性失血與貧血相關(guān)，日抽血量小于2 ml對患者Hb的影響不明顯，貧血與病情危重、預(yù)后不良相關(guān)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王海旭，吳建峰，黃麗麗，等.上海市57 949名健康體檢者貧血情況調(diào)查[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2015,34(3):380- 382．

[2] 陳潔，鄭曼，張萍，等.關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期血液丟失影響因素的探討[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,30(5):713- 716．

[3] AHSEN N,MULLER C,SERKE S,et al.Important role of nondiagnostic blood loss and blunted erythropoietic response in the anemia of medical intensive care patients[J].Crit Care Med,1999,27:2630- 2639.

[4] VINCENT J L,BARON J F,REINHART K,et al.Anemia and blood transfusion in critically ill patients[J].JAMA,2002,288(12):1499- 1507．

[5] TINMOUTH A T,MCINTYRE L A,FOWLER R A.Blood conservation strategies to reduce the need for red blood cell transfusion in critically ill patients[J].CMAJ,2008,178(1):49- 57．

[6] NEVINS M L,EPSTEIN S K.Predictors of outcome for patients with COPD requiring invasive mechanical ventilation[J].Chest,2001,119(6):1840- 1849．

[7] MERLANI P,GARNERIN P,DIBY M,et al.Quality improvement report:linking guideline to regular feedback to increase appropriate requests for clinical tests:blood gas analysis in intensive care[J].BMJ,2001,323(7313):620- 624．

[8] THAVENDIRANATHAN P,BAGAI A,EBIDIA A,et al.Do blood tests cause anemia in hospitalized patients？ The effect of diagnostic phlebotomy on hemoglobin and hematocrit levels[J].J Gen Intern Med,2005,20(6):520- 524.

[9] ANDREWS T,WATERMAN H,HILLIER V.Blood gas analysis:a study of blood loss in intensive care[J].J Adv Nurs,1999,30(4):851- 857．

[10] CHANT C,WILSON G,FRIEDRICH J O.Anemia,transfusion,and phlebotomy practices in critically ill patients with prolonged ICU length of stay:a cohort study[J].Crit Care,2006,10(5):R140．

[11] HASHIMOTO F.Bleeding less for diagnostics[J].JAMA,1982,248(2):171．

[12] ALAZIA M L,COLAVOLPE J C,BOTTI G,et al.Blood loss from diagnostic laboratory tests performed in intensive care units.Preliminary study[J].Ann Fr Anesth Reanim,1996,15(7):1004- 1007．

Relationship between iatrogenic blood loss and anemia in respiratory intensive care unit

YAN Xiu- rong，WU Bei- bei，WANG Yong- ping，CHEN Fei，XU Xiao- yong，ZHAO Bei- lei

(DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine，NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，PLA，Nanjing21002，China)

[Abstract]Objective: To analyze the relationship between the risk of anemia in respiratory intensive care unit(RICU) and the iatrogenic blood loss and anemia. Methods: Retrospectively analysed the patients hospitalized in the RICU of our hospital with the length ≥7 days of non- significant bleeding or hematopoietic disorders in 2011 to 2014， by the method of statistical value of their blood volume and hemoglobin. Results: The anemia rate was 71.8% (244/340). The average decline of blood hemoglobin was (5.9±17.2) g·L-1. The hemoglobin in the survival group was higher than that in the death group(P<0.05), and the anemia was related to APACHEⅡ score. The hemoglobin daily change was negatively related to diagnostic blood loss， the more blood drawing was the more significantly hemoglobin decreased， while the decrease of hemoglobin was not obvious in the group of <2 ml blood drawing. Conclusion: The diagnostic blood loss is associated with anemia， and blood drawing <2 ml does not significantly affect hemoglobin. Anemia is associated with critical condition and poor prognosis．

[Key words]diagnostic blood loss; anemia; hemoglobin; intensive care unit; respiratory system

doi:10.3969/j.issn.1671- 6264.2016.01．023

[中圖分類號]R556

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671- 6264(2016)01- 0101- 05

[通信作者]趙蓓蕾E- mail:zhaobeil2002@126.com

[作者簡介]嚴(yán)秀榮(1991-)，江蘇南京人，護(hù)師。E- mail:844281708@qq.com

[收稿日期]2015- 06- 21[修回日期] 2015- 11- 21

[引文格式] 嚴(yán)秀榮，吳蓓蓓，王永萍，等.呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房患者醫(yī)源性失血與貧血的關(guān)系[J].東南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2016,35(1)：101- 105.

·論著·