良性前列腺增生的藥物治療

北京醫(yī)院（100730）車寧

良性前列腺增生（BPH）是老年男性最常見(jiàn)的慢性疾病。通常發(fā)生在40歲以上。有報(bào)道，60歲時(shí)的發(fā)病率大于50%，80歲時(shí)高達(dá)90%。BPH是前列腺尿道周圍細(xì)胞增生，腺體進(jìn)行性腫大，使前列腺尿道狹窄，引起膀胱尿液流出梗塞。因此，BPH是老年男性尿急、尿頻和排尿困難的最常見(jiàn)病因，嚴(yán)重影響老年男性的生活質(zhì)量。為延緩疾病的進(jìn)程，改善排尿困難等癥狀，要盡早進(jìn)行藥物干預(yù)。目前，臨床常用的BPH的治療藥物有三類，5α還原酶抑制劑、α1受體阻滯劑、植物制劑。

1 5α還原酶抑制劑

5α還原酶抑制劑的代表藥物：非那雄胺、度他雄胺。

BPH的病因尚未完全闡明。與老齡和有功能的睪丸相關(guān)。睪酮在前列腺內(nèi)5 α-還原酶的作用下轉(zhuǎn)化為雙氫睪酮（DHT），它能促進(jìn)前列腺生長(zhǎng)。前列腺體積的增大與BPH患者發(fā)生急性尿潴留、尿路梗阻、尿路刺激等下尿路癥狀和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。亞洲人更易產(chǎn)生中重度下尿路癥狀。所以，在亞裔人群中前列腺縮小更有理論意義。

人體內(nèi)5α-還原酶分為Ⅰ和Ⅱ型，Ⅰ型分布在人體許多器官組織中，如肝臟、皮膚等，Ⅱ型主要分布在前列腺等器官。非那雄胺是一種Ⅱ型5α-還原酶抑制劑，可抑制DHT的產(chǎn)生，降低前列腺DHT的含量，使增大的前列腺體積縮小，改善BPH癥狀，還可有效防止前列腺繼發(fā)性出血。楊立杰[1]報(bào)道，非那雄胺片5mg，口服，1次/d長(zhǎng)期服用，前列腺體積明顯縮小，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）顯著改善。非那雄胺與安慰劑比較的4年研究結(jié)果也顯示，非那雄胺長(zhǎng)期治療，顯著縮小前列腺體積32%，顯著減少急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)55%和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)57%[2]。一般最大療效可在用藥半年后出現(xiàn)，停藥后癥狀復(fù)發(fā)。非那雄胺可顯著降低BPH患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，常用于前列腺體積較大（>40ml）但癥狀不太嚴(yán)重的患者。最大優(yōu)點(diǎn)是安全可靠，毒性小，雖偶有食欲不振、惡心、頭昏、性欲減退等不良反應(yīng)，但并不嚴(yán)重。

度他雄胺，是一對(duì)Ⅰ型和Ⅱ型具有雙重作用的5α還原酶抑制劑。根據(jù)一項(xiàng)入組1639例患者的國(guó)際大樣本多中心的平行隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果，在一年的治療期內(nèi)度他雄胺與非那雄胺在前列腺體積的縮小、改善最大尿流率以及對(duì)于下尿路癥狀的改善上并無(wú)顯著差別[3]。度他雄胺0.5mg，口服，1次/d（應(yīng)整粒吞服，不可嚼碎或打開(kāi)），盡管在治療早期可觀察到癥狀改善，但達(dá)到治療效果需要6個(gè)月。該藥耐受性良好。不良反應(yīng)主要是降低性欲。

兩藥的適應(yīng)人群是有前列腺體積增大伴下尿路癥狀的BPH患者。服用前及服用一段時(shí)間后需定期做直腸指診，以及其它的前列腺癌檢查。

2 α1受體阻滯劑

α1受體阻滯劑的代表藥物有：多沙唑嗪、特拉唑嗪、賽洛多辛和坦索羅辛。

膀胱頸部和前列腺內(nèi)平滑肌分布有大量α1-受體，此受體的活化使尿道壓力增加，尿流梗阻加重。而α1-受體阻滯劑可以阻斷α1-受體的激活使平滑肌松弛而降低尿道張力，緩解排尿困難。但不能延緩BPH臨床進(jìn)展。

α1受體阻滯劑因療效好，見(jiàn)效快，被國(guó)際公認(rèn)為治療BPH的首選藥物。王鑫等[4]對(duì)全國(guó)16個(gè)地區(qū)、86家醫(yī)院、4063名年齡≥60歲的老年BPH患者用多沙唑嗪緩釋片、杜廣輝等[5]開(kāi)展的多中心、前瞻性臨床研究，BPH患者使用鹽酸特拉唑嗪片、黃中力等[6]選擇BPH患者，給予高選擇性α1A受體阻斷劑鹽酸坦索羅辛緩釋片，均顯示下尿路癥狀明顯改善，IPSS顯著下降，提高了生活質(zhì)量，并具有良好的耐受性及依從性。α1受體阻滯劑主要的不良反應(yīng)是低血壓，服藥時(shí)，謹(jǐn)防體位性低血壓；合并有高血壓的BPH患者，注意調(diào)整降壓藥的種類和劑量?？傮w來(lái)說(shuō)，α1受體阻滯劑療效與劑量有關(guān)，存在個(gè)體差異，應(yīng)根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整。總的原則是從小劑量開(kāi)始，逐漸增加，以達(dá)到最大療效。

3 植物制劑

植物制劑的代表藥物有：舍尼通、前列康。

舍尼通含有從裸麥花粉的特殊提取物中獲得的活性成分。主要包括水溶性活性成分阿魏酰Y2多碳二胺類P570mg和脂溶性成分3B2甾醇類EA104mg[7]。實(shí)驗(yàn)證實(shí)舍尼通可以通過(guò)增加膀胱逼尿肌的收縮力、松弛尿道平滑肌、抑制去甲腎上腺素誘發(fā)的膀胱肌肉收縮等作用機(jī)制，從而減輕BPH所致的下尿路癥狀，并且通過(guò)抑制環(huán)氧合酶及脂氧合酶從而抑制炎癥介質(zhì)白三烯的合成，具有抑制前列腺炎性反應(yīng)作用[8]。林海利等[9]報(bào)道，給BPH患者使用舍尼通，顯著改善BPH臨床癥狀，明顯減少殘余尿量，且安全性高。

前列康普樂(lè)安片取材于天然植物油菜花粉?；ǚ蹆?nèi)各種營(yíng)養(yǎng)成分和特有的生物活性具有影響體內(nèi)性激素平衡與調(diào)節(jié)泌尿系平滑肌張力的作用，對(duì)各種理化因子所致急、慢性炎癥有抑制作用[10]。晏學(xué)新等[11]報(bào)道，患者使用前列康后可有效改善BPH癥狀。

利用植物藥及花粉制劑治療BPH具有無(wú)明顯不良反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)，但是成分復(fù)雜、具體生物學(xué)作用機(jī)制尚未闡明。尚缺乏長(zhǎng)期療效的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照的臨床研究對(duì)進(jìn)一步推動(dòng)中藥和植物制劑在BPH治療中的臨床應(yīng)用有著積極的意義。

由于BPH藥物治療的長(zhǎng)期性、方法的多樣性，為了達(dá)到最佳治療效果，常常選擇聯(lián)合治療。5α-還原酶抑制劑可以顯著降低BPH患者進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)，但該劑起效慢，需長(zhǎng)期服藥。α1受體阻滯劑能快速緩解下尿路梗阻癥狀，但有直立性低血壓等副作用，所以，選擇聯(lián)合治療還是單藥治療需權(quán)衡利弊。臨床醫(yī)生必須依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的理念，結(jié)合專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、成本-效益比值和患者意愿制定最佳治療方案，同時(shí)在藥物治療期間要及時(shí)隨訪，嚴(yán)密觀察治療效果。