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    吳鞠通對《傷寒論》含有梔子方劑的繼承與拓展應(yīng)用

    2016-03-17 17:53:08張曉瑜沈曉東翟昌明王雪茜
    關(guān)鍵詞:吳鞠通傷寒論

    于 才,張曉瑜,沈曉東,翟昌明,王雪茜

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京 100029;

    2.北京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)典方劑的應(yīng)用基礎(chǔ)研究創(chuàng)新團隊,北京 100029)

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    吳鞠通對《傷寒論》含有梔子方劑的繼承與拓展應(yīng)用

    于才1,2,張曉瑜1,2,沈曉東1,2,翟昌明1,2,王雪茜1,2

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院,北京100029;

    2.北京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)典方劑的應(yīng)用基礎(chǔ)研究創(chuàng)新團隊,北京100029)

    [摘要]清代著名醫(yī)家吳鞠通在汲取張仲景和葉天士學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上,對經(jīng)方多有繼承和發(fā)揮。《溫病條辨》繼承了《傷寒論》中含有梔子方劑中體現(xiàn)的辛苦合用、清宣郁熱,苦寒合用、燥濕瀉熱等法,并將葉天士對梔子的用藥經(jīng)驗拓展總結(jié)為解郁清熱法和開郁行氣化濕法,對溫病學(xué)理論和臨床有重要意義。

    [關(guān)鍵詞]傷寒論;梔子類方;吳鞠通;溫病條辨

    清代著名醫(yī)家吳鞠通,名瑭,字配珩,江蘇淮安人,乾隆二十三年生,卒于道光十六年(1758—1836年)。吳鞠通勤求古訓(xùn),博采眾長,善于總結(jié),勇于創(chuàng)新,被譽為溫病四大家之一。其開創(chuàng)的三焦辨證理論體系,對溫病學(xué)甚至整個中醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有推動作用。在《溫病條辨》中,吳鞠通遙承張仲景,師于葉天士,對經(jīng)方多有繼承和發(fā)揮,其中對含有梔子藥物的方劑也有系統(tǒng)論述和應(yīng)用?!稖夭l辨》繼承了《傷寒論》中含有梔子的方劑中體現(xiàn)的辛苦合用、清宣郁熱,苦寒合用、燥濕瀉熱等法,并根據(jù)葉天士運用梔子經(jīng)驗,將上焦郁熱拓展總結(jié)為解郁清熱法,將濕氣彌漫三焦拓展總結(jié)為開郁行氣化濕法,對溫病學(xué)理論和臨床有重要意義。

    1法依仲景,尊經(jīng)而行

    梔子首見于《神農(nóng)本草經(jīng)》“味苦,寒,主五內(nèi)邪氣,胃中熱氣、面赤、酒泡、皶鼻、白癩、赤癩、瘡瘍?!迸R床具有瀉火除煩、清熱利尿、涼血解毒之功效。醫(yī)圣張仲景對梔子的認識和臨床運用,源于《神農(nóng)本草經(jīng)》而又有所發(fā)展?!秱摗分袟d子的應(yīng)用以梔子豉湯為代表方,并在此基礎(chǔ)上進行加減形成一系列梔子類方,包括梔子豉湯、梔子甘草豉湯、梔子生姜豉湯、梔子厚樸湯、梔子干姜湯、枳實梔子豉湯、梔子檗皮湯、茵陳蒿湯以及梔子大黃湯共計9方,主要用于太陽病誤治,陽明病和傷寒后勞復(fù),并且闡明煎服法和應(yīng)用禁忌等。吳鞠通應(yīng)用梔子類方時雖有邪氣深淺或夾虛、夾實及夾寒等不同,但與張仲景在用藥上都有相通之處,具體來說分為辛苦合用、清宣郁熱法和苦寒合用、燥濕瀉熱法兩大類別。

    1.1辛苦合用、清宣郁熱張仲景運用梔子與辛味藥合用、清宣郁熱主要體現(xiàn)在其運用梔子豉湯治療虛煩。如《傷寒論》第76條:“發(fā)汗吐下后,虛煩不得眠,若劇者,必反復(fù)顛倒,心中懊憹,梔子豉湯主之;若少氣者,梔子甘草豉湯主之。若嘔者,梔子生姜豉湯主之?!贝藯l論述了張仲景利用梔子豉湯治療傷寒誤汗后,正氣乍虛,在表邪氣未解,入里化熱而郁于心胸的虛煩證。微苦微辛相合,既宣散衛(wèi)、氣分邪熱,又可苦泄內(nèi)在郁火。因其“輕”,藥效部位主要在上焦,一升一降之法,均以開宣上焦閉郁為著眼點。

    臨床上溫病早期最常見的證候多是發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、脈浮等表郁證,又有咽喉腫痛、目干、唇焦等熱郁上焦的表現(xiàn)。溫邪在衛(wèi)、氣分,阻礙氣機,肺氣宣肅無序,升降失常,火郁內(nèi)生,治療當因勢利導(dǎo),開上焦郁閉,注重宣解,非銀翹散之力所達。其中有一類患者以內(nèi)熱虛煩為表現(xiàn),切合《傷寒論》梔子豉湯清熱除煩之旨[1]。細觀梔子豉湯的應(yīng)用,多為無形邪熱擾于胸中,故立法不用大寒之劑,梔子味苦性寒,屈曲下行,降中有宣;香豉體輕氣寒,宣熱和胃,宣中有降。二藥相合,清宣互濟,發(fā)散火郁清熱除煩[2]。故吳鞠通將其準確應(yīng)用于溫病早期無形邪熱內(nèi)擾胸膈之證。如《溫病條辨·上焦篇·風(fēng)溫、溫?zé)?、瘟疫、溫毒、冬溫?3條:“太陰病,得之二三日……無中焦證,梔子豉湯主之?!薄稖夭l辨·中焦篇》18條:“下后虛煩不眠……梔子豉湯主之;若少氣者,加甘草;若嘔者加姜汁?!彪m然所治主病有別,但從病位都是偏于上焦,未及中焦或者未全入中焦[3];病邪都為由表入里,熱郁胸膈;且主證相同,都有心中懊憹。張仲景用梔子豉湯來治療傷寒,吳鞠通將此方置于溫病辨治體系用來治療風(fēng)溫,但是二者用量有別:《溫病條辨》中梔子豉湯梔子用五枚,豆豉用六錢,比《傷寒論》梔子十四枚,香豆豉四合劑量小,更符合溫病的證治體系,也繼承了葉天士以微苦微辛輕開上焦的治法。

    1.2苦寒合用、燥濕瀉熱張仲景運用梔子苦寒合用、燥濕瀉熱法主要體現(xiàn)于治療黃疸的茵陳蒿湯和梔子檗皮湯。如《傷寒論》236條:“陽明病,發(fā)熱汗出者,此為熱越,不能發(fā)黃也;但頭汗出,身無汗,劑頸而還,小便不利,渴引水漿者,此為瘀熱在里,身必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?!薄秱摗?60條:“傷寒七八日,身黃如橘子色,小便不利,腹微滿者,茵陳蒿湯主之。”茵陳蒿湯所治黃疸為濕熱郁蒸的陽黃。其病機首先必須有濕有熱,且無汗又小便不利。濕熱之邪無外出之路,郁蒸阻遏膽汁的正常輸泄,故發(fā)生黃疸。其治療原則是苦寒合用、燥濕瀉熱退黃。茵陳蒿湯方中茵陳清熱利小便,梔子苦寒清熱燥濕,大黃苦寒瀉熱,三味都是味苦性寒的藥物,苦能燥濕,寒能清熱,所以本方對濕熱陽黃之小便不利兼腹?jié)M者,用之最為恰當。

    在臨床上溫病濕熱郁蒸不解,出現(xiàn)發(fā)熱口渴、腑氣不通等濕熱郁結(jié)于陽明發(fā)黃癥狀。吳鞠通把病機和治法概括為“此則胃家已實,而黃不得退,熱不得越,無出表之理,故從事于下趨大小便也?!贬槍夭“l(fā)黃的多種病機,吳鞠通把握濕熱郁蒸的核心病機,巧妙地采用茵陳蒿湯治療?!稖夭l辨·中焦篇》28條:“陽明溫病無汗,或但頭汗出,身無汗,渴欲飲水,腹?jié)M,舌燥黃,小便不利者,必發(fā)黃,茵陳蒿湯主之?!?/p>

    又如《傷寒論》261條:“傷寒身黃,發(fā)熱,梔子檗皮湯主之?!贝藯l治療濕熱之邪介于表里之間的發(fā)黃,既不是邪郁在表的麻黃連翹赤小豆湯,也不是濕熱郁積在里的茵陳蒿湯[4]。這種黃疸身體發(fā)黃同時發(fā)熱而不惡寒,沒有腹?jié)M、渴飲水漿這類里證,屬于濕熱發(fā)黃。濕與熱互結(jié)于里,熏蒸肝膽而發(fā)身黃,張仲景選用梔子檗皮湯苦寒燥濕而除濕熱。方中梔子苦寒,通瀉三焦之熱,而且滑利通腑;黃柏苦寒,善清下焦?jié)駸?;甘草調(diào)和諸藥。三藥相配,清熱利濕,黃退身涼而愈。

    在溫病臨床上,濕熱之邪太重,邪熱與胃陽相搏,不得發(fā)越,無汗不能自通,熱必發(fā)黃。吳鞠通認為,此溫病發(fā)黃正合梔子檗皮湯的清利濕熱之法,梔子清肌表,解五黃,又治內(nèi)煩;黃柏瀉膀胱,療肌膚間熱;甘草調(diào)和內(nèi)外。三者其色皆黃,同氣相求,而以黃退黃。此苦寒合用、燥濕瀉熱退黃之法,即《溫病條辨·中焦篇》27條梔子檗皮湯證:“陽明溫病,不甚渴,……必發(fā)黃。黃者,梔子檗皮湯主之?!眳蔷贤ㄔ谥委煼罹贫景l(fā)黃的驗案中即運用此法?!皬垼呷?,伏暑酒毒,遇寒涼而發(fā),九日不愈,脈緩而軟,滯下,身熱,譫語,濕熱發(fā)黃,先清濕熱,開心包。茵陳五錢、茯苓皮五錢、黃連二錢、梔子炭二錢、通草一錢、黃柏炭三錢、滑石五錢、生苡仁三錢、黃芩三錢”。伏暑與酒毒搏結(jié),濕熱蘊積而發(fā)黃,梔子通水源利三焦而退黃,茵陳清利濕熱,主治熱結(jié)發(fā)黃,黃連、黃柏、黃芩清熱,治濕不利小便非其治也,故用茯苓、通草、滑石利濕以退黃。令濕不與熱相搏,則熱退濕去,而黃自去。

    2源承葉桂,拓展運用

    不論外感熱、濕之郁,均會使三焦氣機運行滯澀不暢。吳鞠通在研究溫病傳變規(guī)律的基礎(chǔ)上還總結(jié)葉桂用藥經(jīng)驗,并與溫病證候相聯(lián)系,在《溫病條辨》中整合出更為全面的梔子解郁清熱法和開郁行氣化濕法。

    2.1解郁清熱法《溫病條辨》中,吳鞠通針對燥邪犯肺,火郁上焦的病證,總結(jié)了運用桑杏湯、翹荷湯方治療燥證的解郁清熱法?!稖夭l辨·上焦篇·秋燥》第54條:“秋感燥氣,右脈數(shù)大,傷手太陰氣分者,桑杏湯主之。桑葉、杏仁、大沙參、象貝母、香豉、黑梔皮?!贝朔綖閰蔷贤ㄔ凇秱摗窏d子豉湯基礎(chǔ)上變化而成,梔子豉湯清苦微辛,開上焦肺氣郁閉,而配伍辛涼之品清肺熱,對熱郁有良好發(fā)散作用,貝母、杏仁清熱化痰宣肺,桑葉辛涼透散,助貝母、杏仁止咳化痰,行辛涼甘潤肺胃之法。此法源于葉天士,《臨證指南醫(yī)案·燥》論及“某,脈右數(shù)大。議清氣分中燥熱”[5],吳鞠通將其總結(jié)為桑杏湯,用于清氣分之燥熱。

    又如《溫病條辨·上焦篇·秋燥》57條:“燥氣化火,清竅不利者,翹荷湯主之?!北『伞⑦B翹殼、生甘草、黑梔皮、桔梗、綠豆皮。燥火上郁,火熱郁閉于上焦,則有清竅不利、耳鳴目赤、齦脹咽痛之類癥狀,吳鞠通繼承《傷寒論》中梔子開郁清熱之法,以辛涼之薄荷、連翹清上焦之燥熱,以桔梗、甘草宣肺利咽,以甘寒之綠豆皮清熱解毒。諸藥同用,則燥熱得清,諸癥得解。此法源于葉天士《臨證指南醫(yī)案·燥》,其論及“某,燥火上郁。齦脹咽痛,當辛涼清上。(火郁上焦)”,吳鞠通總結(jié)概括為翹荷湯,用于治療溫?zé)岵≡餁饣鹨鸬那甯[不利等癥。

    吳鞠通將《傷寒論》中梔子豉湯作為清宣上焦郁熱的基本方劑,通過加味可以擴展變化另成新方。針對上焦郁熱解郁清熱,梔子豉湯療效顯著,但是用于上焦燥熱較重,仍需加味,如加桑葉、杏仁、大沙參、象貝母,使梔子豉湯清泄肺熱的功效加強,更能化痰止咳,或加薄荷梗、連翹殼、生甘草、桔梗、綠豆皮,使清熱解毒利咽的效力得到加強。

    2.2開郁行氣化濕法《溫病條辨》中吳鞠通針對濕熱在里,三焦不通的病癥,總結(jié)了運用杏仁石膏湯、三香湯治療濕熱證的開郁行氣化濕法?!稖夭l辨·上焦篇·濕溫》72條:“黃疸脈沉,中痞惡心,便結(jié)溺赤,病屬三焦里證,杏仁石膏湯主之。杏仁、石膏、半夏、姜汁、山梔、黃柏、枳實汁?!睗駸嵩诶铮共煌?,郁蒸發(fā)黃;濕阻氣機,中陽氣不通,中痞惡心,便結(jié)溺赤,郁而發(fā)黃。欲使陽氣通達,務(wù)在宣通三焦,祛除濕邪。故吳鞠通運用《傷寒論》梔子豉湯開宣上焦而通暢三焦,杏仁、石膏清宣泄火,開上焦,生姜、半夏開中焦,枳實則由中焦驅(qū)下焦,黃柏直清下焦,而梔子又能通行三焦祛濕。此法源于葉天士《臨證指南醫(yī)案·疸》,其論及“張,脈沉。濕熱在里,郁蒸發(fā)黃,中痞惡心,便結(jié)溺赤,三焦病也,苦辛寒主之”,吳鞠通總結(jié)為杏仁石膏湯,用于治療濕熱郁蒸在里的發(fā)黃。

    《溫病條辨·上焦篇·濕溫》54條:“濕熱受自口鼻,由募原直走中道,不饑不食,機竅不靈,三香湯主之。栝蔞皮、桔梗、黑山梔、香豉、枳殼、郁金、降香末?!睗駸岵橥飧袧駸嵝皻舛l(fā),在其發(fā)生發(fā)展過程中,始終以彌漫的濕邪阻滯氣機、陽氣不通為主要特點,故其治療應(yīng)始終以祛除濕濁、宣暢氣機、通達陽氣為宗旨[6]。吳鞠通繼承《傷寒論》中梔子豉湯苦辛行氣開郁,梔子體清微苦清熱,合香豉開宣上焦肺氣,郁金、降香芳香,化中上焦穢濁而開郁,瓜蔞皮、桔梗、枳殼微苦微辛開上。吳鞠通稱此法為“微苦微辛微寒兼芳香法”,此法也是源自葉氏《臨證指南醫(yī)案·濕》,其論及“李(三二)案,濕熱穢氣阻竅證”。外感熱、濕之邪,或者內(nèi)傷氣、火、濕、痰之郁,均會使三焦氣機運行不暢。上焦肺氣宣肅有序,則氣化通行,升降出入有常,三焦氣機通暢。故吳鞠通采用《傷寒論》梔子豉湯,微辛以開、微苦以泄,開宣上焦肺氣,而通暢三焦氣機,從而治療氣、火、濕、痰郁閉上、中、下三焦的病證。在梔子豉湯苦辛行氣開郁法基礎(chǔ)上進行加減,三焦氣機運行通暢,則濕自去,而熱可以清。吳鞠通總結(jié)的苦辛行氣開郁,以通三焦祛濕之法,是對梔子應(yīng)用的拓展,也是對張仲景治療傷寒少陽病和解表里法的補充。

    3結(jié)語

    吳鞠通所著《溫病條辨》在體例上仿《傷寒論》文法,其內(nèi)容亦是對傷寒論的補充和發(fā)展。《溫病條辨》許多方證條文,都是引用《傷寒論》原文,活用《傷寒論》原方或者加減而成,堪稱治用經(jīng)方的典范?!稖夭l辨》繼承了《傷寒論》中含有梔子方劑的辛苦合用以清宣郁熱除煩,苦寒合用以燥濕瀉熱退黃等法,并針對上焦郁熱,將葉天士梔子的用藥經(jīng)驗拓展總結(jié)為解郁清熱法,針對濕氣彌漫三焦將葉天士梔子的用藥經(jīng)驗拓展總結(jié)為開郁行氣化濕法,對溫病學(xué)理論和臨床有重要意義。吳鞠通在借鑒張仲景和葉天士用藥經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,對梔子的治療范圍有一定的繼承創(chuàng)新,并且拓展了梔子的臨床運用范圍。

    參考文獻:

    [1]姜元安.《傷寒論》梔子豉湯證治剖析[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1999,22(1):15-18.

    [2]劉渡舟.新編傷寒論類方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:80.

    [3]陳燁文,許琳,龔一萍.《溫病條辨》對梔子豉湯的應(yīng)用發(fā)揮探討[J].山東中醫(yī)雜志,2015,34(4):243-244.

    [4]劉渡舟.劉渡舟傷寒論講稿[M].人民衛(wèi)生出版社,2008:292.

    [5]葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書[M].太原:山西科學(xué)技術(shù)出版社,2013:137.

    [6]劉景源.葉天士《外感溫?zé)崞非笆畻l闡釋:濕熱病與體質(zhì)的關(guān)系及溫?zé)岵∨c濕熱病的治療原則[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2005,3(4):16-19.

    收稿日期:(2015-10-08;編輯:張倩)

    通信作者:王雪茜,wangxueqian@bucm.edu.cn

    作者簡介:于才(1985-),男,碩士,中醫(yī)師

    基金項目:國家自然科學(xué)基金項目(81373886)

    [中圖分類號]R222.13[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.01.002

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