上尿路結(jié)石合并感染患者血小板減少的診治體會(huì)

沈亞軍,張書(shū)賢,彭　偉,王允武,章小毅,徐　煒,吳宜龍,鄭久德

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,安徽 蕪湖　241000)

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上尿路結(jié)石合并感染患者血小板減少的診治體會(huì)

沈亞軍,張書(shū)賢,彭偉,王允武,章小毅,徐煒,吳宜龍,鄭久德

(皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院泌尿外科,安徽 蕪湖241000)

摘要：目的總結(jié)上尿路結(jié)石合并感染患者血小板減少的治療方法。方法回顧性分析該院10例上尿路結(jié)石合并感染患者出現(xiàn)血小板減少的臨床資料。10例血小板計(jì)數(shù)范圍(51～90)×109·L(-1)。6例術(shù)前出現(xiàn)此癥，通過(guò)抗感染和應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，4例予大劑量丙種球蛋白，2例予輸注單采血小板，其中4例隨后行輸尿管鏡逆行插管術(shù)，2例行微通道經(jīng)皮腎造瘺術(shù)。4例經(jīng)皮腎取石術(shù)后出現(xiàn)此癥，全部給予大劑量丙種球蛋白并輸注單采血小板治療。結(jié)果6例通過(guò)上述處理腎功能好轉(zhuǎn)，行二期手術(shù)取石；4例術(shù)后出現(xiàn)者痊愈出院。結(jié)論上尿路結(jié)石合并感染患者血小板減少的治療措施包括應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，輸注大劑量丙種球蛋白或輸注單采血小板，配合輸尿管鏡逆行插管術(shù)或微通道經(jīng)皮腎造瘺術(shù)解除梗阻。術(shù)后出現(xiàn)者給予大劑量丙種球蛋白同時(shí)輸注單采血小板治療。

關(guān)鍵詞：尿路結(jié)石；尿路梗阻；血小板減少

臨床上引起血小板減少的常見(jiàn)病因包括自身免疫及血液系統(tǒng)疾病等，而嚴(yán)重感染發(fā)展到膿毒血癥時(shí)不可避免出現(xiàn)血小板減少。上尿路結(jié)石合并重度尿路感染，出現(xiàn)血小板減少在臨床上相對(duì)少見(jiàn)，病情較兇險(xiǎn)，治療復(fù)雜。2009年2月—2015年6月我院對(duì)10例上尿路結(jié)石感染患者出現(xiàn)血小板減少進(jìn)行治療，患者預(yù)后較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共10例，其中男性6例，女性4例；年齡36～65歲?；颊叨加邪l(fā)熱畏寒，體溫平均(39±1.8)℃,8例有明顯腰痛及腎區(qū)叩擊痛。其中一側(cè)上尿路結(jié)石并梗阻感染，對(duì)側(cè)腎萎縮3例，對(duì)側(cè)腎功能正常者5例，雙側(cè)上尿路結(jié)石并梗阻感染2例?；紓?cè)既往有開(kāi)放性腎實(shí)質(zhì)(或)腎盂切開(kāi)取石者4例，有經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)史3例。5例表現(xiàn)不同程度腎功能不全，血肌酐198～342 μmol·L-1,血白細(xì)胞(18～41)×109·L-1，血小板(51～90)×109·L-1。中段尿培養(yǎng)見(jiàn)大腸桿菌7例，變形桿菌2例，糞腸球菌1例。

1.2治療方法6例術(shù)前者全部靜滴廣譜抗生素泰能1.0 q 8 h，發(fā)熱不能控制者聯(lián)用萬(wàn)古霉素500 mg bid，靜脈推注地塞米松10 mg·d-1。其中血小板在(60～90)×109·L-1者4例，予以靜脈大劑量丙種球蛋白沖擊治療(HD-IVIG,400 mg·kg-1·d-1),4～6 d后升到正常。血小板在60×109·L-1以下者2例，予輸注機(jī)器單采血小板1 U·d-1，2～3 d后復(fù)查正常。上述患者血小板穩(wěn)定后緊急手術(shù)引流解除梗阻。其中4例患者給予局麻或靜脈麻下行輸尿管鏡逆行插管引流，向患側(cè)上尿路插入F5輸尿管導(dǎo)管，在X線透視下證實(shí)輸尿管導(dǎo)管已越過(guò)梗阻段，且導(dǎo)管末端引出膿尿或混濁尿液，把輸尿管導(dǎo)管末端連接導(dǎo)尿管，將兩者用膠布固定，保證引流通暢；2例行B超定位經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)(PCN)引流，用超聲粗定位選擇目標(biāo)穿刺盞后，利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，一般選取腎后組中盞或上盞穿刺，穿刺成功拔出針芯見(jiàn)尿滴出后引入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至14F或16F大小,留置相應(yīng)口徑的腎造瘺管，逢合固定防脫落，保證引流通暢。

4例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)者，血小板在(51～75)×109·L-1之間，靜脈用廣譜抗生素及激素同前，同時(shí)予以輸注機(jī)采血小板1 U·d-1，1～2 d后復(fù)查血小板數(shù)目無(wú)改變，予以大劑量丙種球蛋白沖擊，2～3 d后再予以輸注機(jī)采血小板1 U·d-1，第3天復(fù)查血小板數(shù)目升到正常水平。

2結(jié)果

6例術(shù)前出現(xiàn)者，經(jīng)輸注大劑量丙種球蛋白或輸注單采血小板，配合引流解除梗阻，1～2周后復(fù)查血白細(xì)胞及血小板均正常，血肌酐降至98～142 μmol·L-1。其中4例行微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL),3例結(jié)石一次清除，1例殘留腎盞結(jié)石行體外沖擊波碎石(ESWL);2例行輸尿管鏡碎石術(shù)配合ESWL。術(shù)后大出血1例，給予保守治療無(wú)效，行腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎動(dòng)靜脈瘺，予介入止血。

4例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出現(xiàn)者，1周后復(fù)查血白細(xì)胞及血小板均正常，1例內(nèi)支架管下移引流不暢，給予輸尿管鏡下重新留置d-J管。1例術(shù)后腎造瘺管間斷引出暗紅色尿液，期間一直予輸液保守治療，術(shù)后第8天行CT檢查示發(fā)現(xiàn)左腎周血腫，腎動(dòng)脈造影顯示左腎上極假性動(dòng)脈瘤，行介入栓塞止血及左腎周血腫清除術(shù)而治愈。

3討論

嚴(yán)重細(xì)菌感染導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，機(jī)體炎性介質(zhì)大量釋放，器官功能障礙，骨髓造血功能是最常受累器官之一，其重要表現(xiàn)為外周血小板減少。重癥細(xì)菌感染引起血小板減少的機(jī)制主要包括兩點(diǎn)：(1)來(lái)源減少，嚴(yán)重感染導(dǎo)致骨髓造血功能受抑制，巨核系成熟障礙；(2)破壞增加，嚴(yán)重感染致機(jī)體血管內(nèi)皮受損[1]，發(fā)生凝血功能障礙，血小板過(guò)度聚集，或者感染通過(guò)免疫介導(dǎo)的血小板破壞，外周血小板破壞增加[2]。血小板能夠正確、敏感的反映危重患者的病情和預(yù)后，可以作為危重癥患者臨床監(jiān)測(cè)的可靠指標(biāo)，而且血小板對(duì)細(xì)菌毒素較為敏感，在炎癥的早期就有所表現(xiàn)[3]。

結(jié)合本組病例，上尿路結(jié)石患者合并重癥感染出現(xiàn)血小板減少時(shí)有以下特點(diǎn)：(1)患者有顯著的尿路感染表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)高熱，腰部疼痛和腎區(qū)叩;(2)多合并不同程度腎功能不全,本組10例有8例腎功能不全。Yoshimupa等[4]報(bào)道59例上尿路結(jié)石合并腎功能不全的患者，其中18例合并血小板減少癥,可能與腎功能不全患者對(duì)嚴(yán)重感染的耐受性差,更容易導(dǎo)致多臟器功能衰竭;(3)上尿路梗阻解除，尿路感染控制，血小板可迅速恢復(fù)正常[5]；(4)上尿路結(jié)石術(shù)前以及術(shù)后都可能出現(xiàn)血小板減少。

血小板減少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是血小板計(jì)數(shù)<100×109·L-1。血小板計(jì)數(shù)>50×109·L-1時(shí),一般無(wú)自發(fā)出血,僅外傷后易發(fā)生出血或術(shù)后出血過(guò)多;當(dāng)血小板<50×109·L-1時(shí)，皮膚、黏膜會(huì)有出血點(diǎn),但無(wú)廣泛出血[6]。當(dāng)血小板<10×109·L-1時(shí)，皮膚黏膜廣泛自發(fā)性出血﹑血腫或出血不止,極易發(fā)生顱內(nèi)出血等致命性出血[7]。因此，專家建議將該類患者的血小板維持在100×109·L-1[8]。

臨床上血小板減少癥的一線治療方法主要有以下三種：(1)糖皮質(zhì)激素：可觸發(fā)淋巴細(xì)胞凋亡,抑制T﹑B細(xì)胞的活性及巨噬細(xì)胞Fc受體的產(chǎn)生，減少自身血小板相關(guān)抗體的產(chǎn)生。常用地塞米松10～20 mg·d-1，一般在用藥3～7 d會(huì)出現(xiàn)血小板上升，2～3周達(dá)最高峰;(2)靜脈用大劑量免疫球蛋白(HD-IVIG)：HD-IVIG的主要機(jī)制是封閉單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的Fc受體，加速血小板抗體的清除，減少Fc介導(dǎo)的單核巨噬細(xì)胞對(duì)血小板的吞噬作用[9]。常用量為400～500 mg·kg-1·d-1，用藥2～10 d后血小板計(jì)數(shù)可明顯升高，并能維持?jǐn)?shù)天，總體有效率60%～80%[10]；(3)輸注血小板：可迅速提高血小板的數(shù)量，用于緊急手術(shù)或在糖皮質(zhì)激素和HD-IVIG無(wú)效時(shí)使用，但應(yīng)注意反復(fù)輸注容易產(chǎn)生血小板抗體，導(dǎo)致輸注的血小板很快被破壞[11]。所以，可以在輸注血小板前給予HD-IVIG，能使輸注入的血小板壽命延長(zhǎng)。

上尿路梗阻合并感染，緊急手術(shù)引流使感染更容易控制，但手術(shù)操作對(duì)于血小板減少患者更易導(dǎo)致出血并發(fā)癥[12]，因此，我們對(duì)該類患者術(shù)前采用輸注大劑量丙種球蛋白或輸注單采血小板的方法使血小板計(jì)數(shù)上升到80×109·L-1以上時(shí)立即手術(shù)。手術(shù)以解除梗阻﹑引流尿液為目的，力求簡(jiǎn)單有效，本組選擇輸尿管鏡逆行插管術(shù)和PCNL兩種方法。前者操作較簡(jiǎn)單，對(duì)急性梗阻者插管通過(guò)結(jié)石成功率較高，可以借助術(shù)中X線透視判斷輸尿管導(dǎo)管是否越過(guò)梗阻處，確保引流到位；缺點(diǎn)是患者需留置尿管固定，患者會(huì)出現(xiàn)尿痛﹑尿急等下尿路刺激癥狀，尤其對(duì)于男性病人更加痛苦。PCNL通常適用于中度以上腎積水患者，積水少者穿刺困難，但實(shí)踐證明腎造瘺管的引流效果較輸尿管導(dǎo)管和雙J管好，而且可以通過(guò)腎造瘺通道作二期取石，缺點(diǎn)是存在一定腎臟出血﹑胸膜等腎臟周?chē)M織損傷的機(jī)會(huì)[13]。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后大出血的最有效止血方法是超選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，并發(fā)癥少，并能最大限度保護(hù)腎功能[14]。本組經(jīng)皮腎術(shù)后大出血，保守治療無(wú)效,通過(guò)介入止血，術(shù)后復(fù)查腎功并沒(méi)有受損。

綜上，對(duì)于上尿路結(jié)石合并感染性血小板減少者，強(qiáng)調(diào)綜合治療，有外科引流指征時(shí)需積極引流，治療過(guò)程中動(dòng)態(tài)檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)的變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。

參考文獻(xiàn)：

[1]李敏,于永慧.嚴(yán)重膿毒癥致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷與臨床對(duì)策研究[J].中華兒科雜志,2011,49(8):603-606．

[2]潘純,楊毅,邱海波.重癥感染的早期診斷與治療[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)臨床雜志，2012,9(6):1-4.

[3]羅智花,王楊,王琍琍.新生兒血小板減少癥126例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(1):136-137.

[4]Yoshimura K,Utsunomiya N,Ichioka K,et al.Emergency drainage for urosepsis associated with upper urinary tract calculi[J].J Urol,2005,173(2):458-462.

[5]黃潔夫,湛海倫,劉小彭,等.尿源性膿毒血癥的防治[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(7):1897-1899.

[6]Levi M.The coagulant response in sepsis and inflammation[J]．Hamostaseologie,2010,30(1):10-12．

[7]孫建,吳偉東.膿毒癥相關(guān)性血小板減少癥的危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析[J/CD].中華危重新醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2014,7(3):177-181.

[8]任宏波,張友山,何蓉,等.重癥感染相關(guān)性血小板減少的臨床研究[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2010,16(6):316-317.

[9]段華新,彭浪,楊揚(yáng),等.感染所致104例血小板減少的臨床研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,11(2):24-26.

[10] 李治,伊力達(dá)爾·阿布都外力,張曉光,等.中小劑量丙種球蛋白治療重癥特發(fā)性血小板減少性紫癜療效和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循征醫(yī)學(xué)雜志,2014,14(3):312-319.

[11] 何世聰.丙種球蛋白治療老年重癥肺炎的療效分析[J].臨床肺科雜志，2013，18(5):941-942.

[12] Kumar S,Bag S,Ganesamoni R,et al.Risk factors for urosepsis following percutaneous nephrolithotomy:role of 1 week of nitrofurantoin in reducing the risk of urosepsis[J].Urol Res,2012,40(1):79-86.

[13] 龔賓賓,梁朝朝,郝宗耀,等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后分期處理結(jié)石性膿腎的療效分析[J].臨床泌尿外科雜志,2014,29(5):378-379.

[14] 劉勝,鄭延波,王濤.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后腎出血的超選擇性動(dòng)脈栓塞治療[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2013,20(8):190-192.

(收稿日期：2016-01-07，修回日期：2016-02-28)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.04.033

通信作者：張書(shū)賢，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，研究方向：微創(chuàng)泌尿外科，E-mail:13956212887@139.com