李其忠運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)升降法治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)

楊　揚(yáng)，李其忠

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上?！?01203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文化傳播中心，上海　201203)

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李其忠運(yùn)用調(diào)理氣機(jī)升降法治療胃脘痛經(jīng)驗(yàn)

楊揚(yáng)1，李其忠2

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海201203；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文化傳播中心，上海201203)

[摘要]李其忠臨證多從臟腑氣機(jī)升降入手辨治胃脘痛，肝旺中虛者，制強(qiáng)扶弱，和其升降；濕濁內(nèi)阻者，宣上暢中，調(diào)其升降；食積血瘀者，消積化瘀，復(fù)其升降；陽虛失運(yùn)者，溫煦脾腎，助其升降。升降復(fù)常則氣無凝滯，血無羈留，痰濁無以附著，毒邪無從所聚，胃脘之疾自然而愈。

[關(guān)鍵詞]胃脘痛；氣機(jī)升降；臨床經(jīng)驗(yàn)

李其忠是上海中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從教業(yè)醫(yī)40載，臨床擅長調(diào)治虛損性疾病和亞健康狀態(tài)，在治療肝膽病、脾胃病、急慢性肺系疾病等方面尤有心得。茲對李其忠從氣機(jī)升降失常辨治胃脘痛的經(jīng)驗(yàn)作初步總結(jié)。

胃脘痛，或因于寒熱之邪，或起于憂思惱怒，或源于飲食失當(dāng)，或緣于素體稟賦虧虛，或咎于誤治藥毒等。李其忠認(rèn)為，其病機(jī)雖重在胃氣不和，胃降不及，但其多與脾運(yùn)不健、脾清不升有關(guān)，誠如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》所言：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤，固當(dāng)詳辨，其于升降二字，尤為緊要?！盵1]

1　制強(qiáng)扶弱，和其升降

肝性剛烈，好恃強(qiáng)凌弱，復(fù)因憂思惱怒，所愿不遂，氣郁傷肝，失其疏泄條達(dá)之性，則肝氣橫逆乘脾犯胃者，臨床最為多見。其每以胃脘脹痛，連及兩脅，或見嘈雜、泛酸、噯氣、口苦、易怒等癥最為常見。

肝郁化火，乘脾犯胃，治當(dāng)疏肝清火、健脾和胃。李其忠習(xí)用張仲景之四逆散合朱丹溪之左金丸加味，或徑用《太平惠民和劑局方》之逍遙散、《證治準(zhǔn)繩》之柴胡疏肝散化裁。常用柴胡、炒白芍、炒枳殼(大便偏干者重用炒枳實(shí))、炒白術(shù)、茯苓、制香附、黃連、黃芩、佛手、陳香櫞等。其中，制香附一味，李其忠認(rèn)為其疏肝利膽、和胃止痛，且理氣不傷陰，用之最為合宜。佛手苦溫，能疏肝健脾、理氣消脹、和胃止痛，促進(jìn)消化，用之亦頗妥帖。

不同體質(zhì)，不同病因，所患胃脘痛，常寒熱虛實(shí)雜見。胃中嘈雜灼熱，急躁易怒者，系肝火犯胃，李其忠處方常加蒲公英、白花蛇舌草、焦梔子等。舌質(zhì)偏紅，苔少欠潤，口干口苦者，多為胃陰本虛，或火旺傷陰，加用甘涼濡潤之品，如川石斛、北沙參、麥門冬、制玉竹、制黃精。腸腑津虧，大便干結(jié)者，加火麻仁、郁李仁、杏仁、瓜蔞仁。伴膽汁反流，時有泛酸，胸前區(qū)有燒灼感者，每加金錢草以清利膽腑，烏賊骨、煅瓦楞以制酸止痛。常有泛惡者，加旋覆花、姜半夏、姜竹茹。

久病多虛而見疲乏無力，甚者脘腹、后陰重墜者，李其忠常用李東垣之補(bǔ)中益氣湯或張景岳的舉元煎加減，且方中常加仙鶴草，該藥民間俗稱“脫力草”，擅治脫力勞傷。便溏較重者，加煨木香、煨葛根、懷山藥、扁豆衣、干姜等健脾益氣、溫中實(shí)便之品。

案1侯某，女，52歲，2015年5月30日初診。

患者病發(fā)多年，久治不愈，胃脘脹痛，連及脅肋，情緒易怒，晨起口苦，時有泛酸，噯氣頻作，舌偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)略數(shù)。胃鏡檢查提示：慢性淺表性胃炎，胃黏膜糜爛、充血，近賁門處有一息肉樣隆起。辨證為肝火犯胃、胃失和降。

處方：白花蛇舌草、代赭石(先煎)各30 g，煅瓦楞子、烏賊骨各18 g，茯苓、蒲公英各15 g，炒白芍12 g，柴胡、制香附、佛手、制半夏、旋覆花各9 g，枳實(shí)、枳殼、黃連、吳茱萸、 炙甘草各6 g。共7劑。

2015年6月6日二診，藥后胃痛緩解，泛酸幾除，近覺口干咽燥、夜寐欠安，舌脈同上。守前方去烏賊骨、代赭石，加石斛、酸棗仁各15 g，麥冬9 g。共14劑。

按胃脘疼痛，連及兩脅，伴泛酸、噯氣、口苦、易怒等癥，顯系肝火犯胃、胃失和降。法從疏肝泄熱、和胃止痛，以冀熱除氣行、升降復(fù)常。方中四逆散合左金丸，以疏肝和胃泄熱；加香附、佛手，以增行氣止痛之功；加蒲公英、白花蛇舌草，以增強(qiáng)清胃泄熱之力；加半夏、旋覆花、代赭石，以和胃降逆；配合烏賊骨、瓦楞子，以治酸止痛。二診加入石斛、麥冬養(yǎng)胃生津。

2　宣上暢中，調(diào)其升降

浙滬一帶，本為多濕之地，復(fù)加飲食不慎，或貪涼飲冷，或嗜茶好酒，致內(nèi)外交迫，濕滯中焦，脾胃受困，升降失司，而致胃脘疼痛者，亦較多見。臨床多見胃脘脹滿，甚者作痛，平素納呆，口多黏膩，偏溏難解，苔或白或黃而膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。濕困中焦，阻滯氣機(jī)，化濕行氣，健脾和胃，固然重要。但肺主宣降而為主氣之臟，要宣化痰濕，切不可忽略宣散肺氣，肺氣暢則水道通，中焦?jié)褡璨乓仔_(dá)，如三仁湯之杏仁，藿香正氣散之桔梗，皆為宣肺氣以助濕化而設(shè)。李其忠常以藿樸夏苓湯為主方化裁，伍以平胃散、二陳湯，加蘇梗、佩蘭，芳香化濕，暢達(dá)氣機(jī)。其中蘇梗一味，入脾胃二經(jīng)外，兼入肺經(jīng)，寬胸利膈，宣展氣機(jī)。脾病多寒而胃病多熱，凡寒熱錯雜之候，取半夏、干姜之辛，黃連、黃芩之苦，辛以開而苦以降，以調(diào)中焦升降，即張仲景之半夏瀉心湯。

案2沈某，男，36歲，2015年3月28日初診。

患者自訴患有淺表性胃炎，十二指腸球部多發(fā)性潰瘍。半年來，胃脘脹滿不舒，大便每日2次，便質(zhì)黏膩不爽，神怠乏力，形體困重，胸悶氣短，近時稍有咳嗽，舌淡紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。辨證為濕阻脾胃、中焦氣滯。

藥用：薏苡仁30 g、炒白芍12 g，茯苓15 g、紫蘇梗、藿香梗、制半夏、柴胡、炒枳實(shí)、制香附、黃芩、檳榔、草果、杏仁、桔梗各9 g，厚樸、黃連、炙甘草各6 g。共7劑。

二診：藥后患者自覺身體困重之感明顯減輕，脘腹脹滿也有緩解，大便每日1次，苔膩漸化。守方去草果、檳榔，加蒼術(shù)9 g。共14劑。

按患者具有濕熱體質(zhì)，多由于長期暴飲暴食，嗜食辛辣甜膩、醇酒厚味等原因所致[2]。其周身困重，神怠乏力，胸悶氣短，便質(zhì)黏膩不爽，舌苔黏膩，辨為濕熱并重，擾亂氣機(jī)，阻礙升降。處方主以藿樸夏苓湯合四逆散，參入明代醫(yī)家吳又可之達(dá)原飲，以暢達(dá)氣機(jī)、祛濕化濁。厚樸、半夏與黃連、黃芩并投，辛開苦降、燥濕清熱，也有《溫病條辨》三仁湯之意。杏仁、桔梗二藥，主入肺經(jīng)，宣肅肺氣，止咳兼化濕。二診濕熱漸輕，去草果、檳榔，乃慮其苦燥傷陰之弊。紫蘇梗、藿香梗等梗類藥多有化濕降氣止嘔之功。

3　消積化瘀，復(fù)其升降

《醫(yī)學(xué)正傳·胃脘痛》云：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復(fù)餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛”。食滯瘀血羈留胃腑而作痛者，在臨床也并非鮮見，其多以脘腹脹痛而兼見口中穢臭，或反胃吐酸，苔多厚膩等為特征。胃之為腑，傳化物而不藏，實(shí)而不能滿，食滯瘀血，壅滯胃脘，作脹作痛，妨礙升降之機(jī)，治當(dāng)消積化瘀，復(fù)其升降。

《丹溪心法》之保和丸，于此最為合適。山楂、神曲、萊菔子分消肉食、酒食、谷面之積，半夏、陳皮化痰濕之滯。李其忠臨證常加用炒谷芽、炒麥芽、炙雞內(nèi)金，積滯重者，取枳實(shí)導(dǎo)滯丸之意，枳實(shí)與枳殼并用，酌加檳榔、制大黃等，推成出新。如伴幽門螺桿菌感染陽性，且舌紅苔黃者，加黃連、黃芩、蒲公英、白花蛇舌草；伴局部糜爛及不同程度的腸上皮化生者，多從痰瘀交阻，胃絡(luò)不和立論。先賢葉天士有“初則在經(jīng)在氣，久則入絡(luò)入血”之說，輒加入石見穿、虎杖根、刺猬皮、三棱、莪術(shù)、山慈菇、丹參、金鈴子散、失笑散等清熱消積止痛逐瘀之屬。若素體胃氣已虛，不堪攻伐，取《證治準(zhǔn)繩》之健脾丸之意，于消導(dǎo)中配益氣健脾的炒黨參、焦白術(shù)、炒山藥等，攻補(bǔ)兼施，復(fù)脾升胃降之常。

案3尤某，男，83歲，2015年3月9日初診。

患者患有慢性萎縮性胃炎，中度腸上皮化生，高脂血癥，平素應(yīng)酬頗多。近年來，胃脘部常有脹痛，有時連及右脅，口中臭穢，晨起口苦，大便3 d一次，舌偏黯紅，苔白膩，脈弦緊。辨證為食滯胃脘、痰瘀互結(jié)。

藥用：白花蛇舌草、石見穿、生山楂各24 g，虎杖根、丹參、茯苓各15 g，黃芩、延胡索、川楝子、刺猬皮、炒枳實(shí)、莪術(shù)、炙雞內(nèi)金各9 g， 黃連、制大黃、炙甘草各6 g。共7劑。二診：藥后脘痛漸緩，大便趨通，自訴口臭口苦亦減。守前方去虎杖根，加懷山藥15 g，共14劑。

按食滯胃脘，痰瘀互結(jié)，系胃脘痛辨證中屬邪實(shí)為主者。本案處方以黃連、黃芩配枳實(shí)、制大黃，苦寒緩瀉，以冀胃腸之腑復(fù)其通降之性；金鈴子散行氣活血以止痛；虎杖根、白花蛇舌草、石見穿清熱解毒，以防其腸化生加重；莪術(shù)、丹參、生山楂、炙雞內(nèi)金，化瘀消積。其中，莪術(shù)與丹參相配治慢性萎縮性胃炎多有顯效[3]。理法方藥，絲絲入扣，故其療效較佳。

4　溫煦脾腎，助其升降

胃脘痛日久不愈，多可累及中陽，甚或傷及元陽，而有脾腎陽虛之慮。臨床所見，年邁體虛或素體陽虛之人，患胃脘痛者更易出現(xiàn)此類病證特點(diǎn)，如痛勢隱隱纏綿，喜溫喜按，疲乏畏寒，納少便溏。李其忠每遇此證，多取張仲景甘溫之劑黃芪建中湯加減治之。寒痛虛瀉甚者，多參合附子理中丸、四神丸、良附丸等為一方。為增強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽作用，方中或加仙茅、淫羊藿、巴戟天等，寓“補(bǔ)火生土”之意。

案4余某，女，76歲，2015年6月15日初診。

患者5年前查得慢性胃炎，胃脘時痛，饑則痛甚，遇寒加劇，熱敷胃脘則痛緩。平素大便欠實(shí)，甚則泄瀉，神疲畏寒，常有頭暈，舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細(xì)。辨證為脾腎陽虛、寒凝失運(yùn)。

藥用：炒薏苡仁30 g，炙黃芪、茯苓、懷山藥、煨葛根各15 g，炒白芍、炒黨參、扁豆衣、補(bǔ)骨脂各12 g，桂枝、炒白術(shù)、肉豆蔻、煨木香各9 g，熟附子、干姜、炙甘草各6 g。共7劑。

二診：藥后脘痛減輕，大便漸趨成形。仍有乏力，頭暈之感。于上方去扁豆衣、肉豆蔻加淫羊藿24 g、九香蟲6 g。共14劑。

按年邁之體，病程已久，胃脘痛得食得溫則減，大便偏溏，證屬脾腎陽虛，寒凝失運(yùn)無疑，治取“理陽氣，當(dāng)推建中”之古訓(xùn)。本案處方，將黃芪建中湯、附子理中湯、四君子湯、四神丸合于一爐。方中復(fù)加煨葛根、煨木香、炒薏苡仁升發(fā)清陽、澀腸止瀉。初診見效，復(fù)診處方略作加減，九香蟲一味，咸溫香散，既能理胸膈之凝滯，又能壯脾胃之元陽，用之頗為合宜。

5　小結(jié)

胃脘痛，或因寒凝，或因熱灼，或因濕阻，或因痰瘀，或因食滯，或因情志等，致氣機(jī)不利，升降失司，諸癥由此而作。李其忠臨證多從臟腑氣機(jī)升降入手辨治胃脘痛,或溫升而健之，或涼降而潤之，或抑強(qiáng)以制肝升太過，或通腑以助胃降不及，或化痰濕以利宣上暢中，或溫元陽以復(fù)腎氣蒸騰。李其忠認(rèn)為辨治胃脘痛，運(yùn)脾之升而復(fù)胃之降，固謂升降，而疏泄肝氣，宣散肺氣，通利腑氣，溫煦腎氣，亦是謂其升降。升降復(fù)常則氣無凝滯，血無羈留，痰濁無以附著，毒邪無從所聚，胃脘之疾自然而愈。然李其忠指出，胃脘痛為反復(fù)發(fā)作性的慢性疾患，醫(yī)者需精心辨治，患者需精心養(yǎng)護(hù)，二者相輔相成，方能奏效。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:123.

[2]孫蓓.邵榮世運(yùn)用健脾清化法治療脾胃病舉隅[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2014,33(3):61-62.

[3]叢軍,廖玲君,朱梅萍,等.莪連顆粒治療慢性萎縮性胃炎臨床療效觀察[J].安徽中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2015,34(1):27-30.

作者簡介：楊揚(yáng)(1987-)，男，博士研究生

通信作者：李其忠，liqizhong9098@126.com

[中圖分類號]R256.33[DOI]10.3969/j.issn.2095-7246.2016.04.014

(收稿日期：2016-03-07；編輯：張倩)