臨床藥師參與一例肺癌患者便秘的案例分析

李真真　孫霄龍　胡蓉

【摘要】目的：探討臨床藥師參與臨床藥物治療，判斷與解決藥品不良反應(yīng)的方法。方法：臨床藥師參與藥物治療過程，結(jié)合藥品的組方成分和患者的具體情況，加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，對1例疑似芬太尼透皮貼引發(fā)患者便秘的典型案例進(jìn)行判斷和分析，提出合理用藥建議。結(jié)果：醫(yī)師采納藥師建議，患者便秘癥狀好轉(zhuǎn)，生命質(zhì)量得到明顯改善。結(jié)論：臨床藥師在實(shí)踐中強(qiáng)化藥品不良反應(yīng)的判斷與救治，參與藥物治療及藥學(xué)服務(wù)，可保障藥物安全使用，協(xié)助醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題。

【關(guān)鍵詞】芬太尼透皮貼 便秘 臨床藥師 藥學(xué)服務(wù)

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2016）01-0235-01

芬太尼為阿片μ受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的50-100倍，主要應(yīng)用于治療中度到重度慢性疼痛。芬太尼透皮貼劑屬新型緩釋劑，因貼劑中含有25%的乙醇，可增加芬太尼的溶解性。其特殊的微孔緩釋膜，可使血藥濃度保持在一個(gè)穩(wěn)定水平，保證其持續(xù)平穩(wěn)鎮(zhèn)痛。大量臨床研究表明芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛效果明顯，具有方便、安全、無創(chuàng)和不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，因此其應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大。本文報(bào)道1例右下肺小細(xì)胞肺癌晚期患者使用芬太尼透皮貼劑后出現(xiàn)便秘癥狀，臨床藥師對其進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，旨在為臨床合理用藥提供參考。

一、臨床資料

患者，男，71歲，體重66 kg。既往吸煙史50年，每天約20支。因咳嗽咳痰加重1周伴右頸肩痛，右上肢麻木感入院進(jìn)一步治療。入院查體：營養(yǎng)中等，慢性病容，表情痛苦，自動(dòng)體位，精神狀態(tài)較差。腹部超聲檢查提示：肝內(nèi)多發(fā)實(shí)性占位，考慮轉(zhuǎn)移灶；腹膜后淋巴結(jié)腫大。骨ECT檢查提示：腰4椎體轉(zhuǎn)移灶可能?；颊咦园l(fā)病以來，納差，睡眠情況稍差，體重近1年減輕約7 kg。診斷：右下肺小細(xì)胞肺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移。

二、臨床診療過程與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者于半年前因“痰中帶血1 d”行“支氣管鏡下活檢”，病理提示小細(xì)胞肺癌。行1次放療、多次化療，無特殊不良反應(yīng)。1周前自行服用“羥考酮”治療右頸肩痛，自述療效不佳。入院后給予芬太尼透皮貼4.2 mg，q72 h治療右頸肩痛。患者使用芬太尼透皮貼劑時(shí)臨床藥師對其進(jìn)行了用藥指導(dǎo)，包括使用方法、止痛效果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及采取的有效措施。告知患者由阿片類藥物導(dǎo)致的惡心、嘔吐、便秘等不良反應(yīng)主要集中于用藥后1周-2周，若有感覺異常及時(shí)與醫(yī)生及臨床藥師聯(lián)系。入院5 d患者主訴大便干結(jié)難以解出，臨床藥師建議換種止痛藥來評判一下是否由芬太尼引起的不良反應(yīng)。但因患者一般情況差，腹脹明顯，且感覺芬太尼透皮貼劑療效顯著，使用方便，不愿采納臨床藥師建議。故臨床藥師建議按摩腹部以增加腸蠕動(dòng)、增加纖維素含量豐富食物所占的比例，同時(shí)予乳果糖口服、開塞露納肛通便，予以采納。入院6 d患者大便仍難以解出，開塞露納肛及乳果糖口服均無效，故臨床藥師建議予灌腸及聚乙二醇4000散劑。若患者腹脹嚴(yán)重以致影響呼吸時(shí)，可考慮肌肉注射新斯的明或行肛管排氣?；颊哂枞朐? d便秘情況好轉(zhuǎn)，考慮機(jī)體耐受性增強(qiáng)，對癥處理后不良反應(yīng)得到有效緩解。

三、討論

（一）芬太尼致便秘的藥理學(xué)機(jī)制

有文獻(xiàn)報(bào)道阿片類藥物激活胃腸道粘膜下神經(jīng)叢阿片受體，使胃腸道平滑肌張力增高，減弱腸道的推進(jìn)性蠕動(dòng)。尤其在結(jié)腸內(nèi)停留時(shí)間延長，水分被大量吸收，從而更易促進(jìn)便秘。

（二）芬太尼致便秘的處置

有文獻(xiàn)稱芬太尼所導(dǎo)致的99例不良反應(yīng)中便秘41例，占41.4%，是芬太尼最常見的不良反應(yīng)。Kim等報(bào)道稱，應(yīng)用芬太尼透皮貼劑治療癌性疼痛最大劑量者為1050μg·h-1，疼痛控制良好，未見明顯不良反應(yīng)。Tassinari等報(bào)道稱芬太尼透皮貼劑的安全性問題主要是由于未按規(guī)定處方用藥及患者沒有正確使用造成的。

芬太尼主要是經(jīng)過肝臟細(xì)胞色素P450（CYP）3A4酶N-去烴基代謝成幾乎無活性的去甲芬太尼。本案例患者肝實(shí)質(zhì)損傷，代謝減慢，可能產(chǎn)生蓄積，實(shí)際發(fā)揮藥效的劑量高于其給藥劑量，便秘等胃腸道不良反應(yīng)可能出現(xiàn)。面對肝功能受損患者，在使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛時(shí)，可進(jìn)行預(yù)防性的便秘護(hù)理。由芬太尼所導(dǎo)致的便秘，可按摩腹部以增加腸蠕動(dòng)、增加纖維素含量豐富食物所占的比例、必要時(shí)給予緩瀉藥治療，通常經(jīng)過護(hù)理后患者便秘癥狀都將有明顯改善。

（三）該患者選藥是否合理

治療重度癌痛常用的強(qiáng)阿片類藥物主要有：嗎啡、羥考酮和芬太尼。國外多指南認(rèn)為嗎啡是第三階梯藥物中的首選藥物。有文獻(xiàn)報(bào)道羥考酮比芬太尼用于骨痛似乎鎮(zhèn)痛效果更好，但國內(nèi)對此并無統(tǒng)一意見，建議選擇時(shí)要考慮藥物的可獲得性和醫(yī)生對藥物的熟悉程度。

關(guān)于給藥途徑是能口服的盡量口服，芬太尼貼劑對于不能口服藥物的癌痛患者而言，可能是第三階梯藥物中的更佳選擇。避免了因口服藥物不規(guī)律或食物對藥物吸收的影響而引起的鎮(zhèn)痛作用時(shí)好時(shí)壞的現(xiàn)象，也減少了胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者對阿片類藥物的依從性。2005年在一項(xiàng)前瞻性研究中，對慢性疼痛門診患者使用芬太尼透皮貼劑后，認(rèn)為門診病人可以毫無困難的使用該透皮貼劑，總的滿意度良好，在接受程度上和皮膚使用性方面有著明顯優(yōu)勢。

芬太尼與其他阿片類相比較具有以下優(yōu)勢，不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、便秘、過度鎮(zhèn)靜及呼吸抑制等癥狀較少見。芬太尼透皮貼劑提高了患者對藥物的依從性，適用于不愿或不能口服給藥的患者，被廣泛應(yīng)用于中、重度急慢性疼痛的治療。由于其療效和安全性存在較大個(gè)體差異，特別是在大劑量使用、患者存在肝腎功能受損或合并用藥情況復(fù)雜時(shí)，臨床藥師應(yīng)在實(shí)踐中強(qiáng)化藥品常規(guī)劑量下不良反應(yīng)的判斷與救治，參與藥物治療及藥學(xué)服務(wù)，保障藥物安全使用，協(xié)助醫(yī)師解決臨床實(shí)際問題。

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作者簡介：

李真真（1986.8-），女，漢族，山東省臨沂人，醫(yī)學(xué)碩士，藥師（初級）、臨床藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。

通訊作者：

胡蓉（1974.10-），女，漢族，江西省南昌人，碩士，副主任藥師、藥劑科主任，研究方向：臨床藥學(xué)。