醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)二氧化碳激光治療對(duì)尖銳濕疣復(fù)發(fā)的影響觀察

黃波++杜策

【摘要】目的：探討醋酸白試驗(yàn)在尖銳濕疣治療中對(duì)其復(fù)發(fā)率的影響。方法：將89例尖銳濕疣患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組采用二氧化碳激光燒灼肉眼可見(jiàn)皮損和干擾素局部封閉治療；治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，同時(shí)采用醋酸白試驗(yàn)檢測(cè)HPV引起的亞臨床感染區(qū)，并予以二氧化碳激光治療。結(jié)果：治療組和對(duì)照組在療程結(jié)束后1月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為889%、2955%，3月內(nèi)復(fù)發(fā)率分別為444%、2045%，6月內(nèi)的復(fù)發(fā)率分別為0、1364%，兩組復(fù)發(fā)率比較P<005；結(jié)論：醋酸白試驗(yàn)可幫助臨床醫(yī)生盡早發(fā)現(xiàn)HPV亞臨床感染區(qū)，治療肉眼可見(jiàn)皮損的同時(shí)，盡早對(duì)亞臨床感染區(qū)治療，可以明顯降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)，減少傳染性、減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】醋酸白試驗(yàn)；尖銳濕疣；復(fù)發(fā)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R759【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

尖銳濕疣是人類(lèi)乳頭瘤病毒（HPV）感染引起的最常見(jiàn)性傳播疾病之一。近年來(lái)，尖銳濕疣的發(fā)病率逐漸上升，目前已位居我國(guó)性傳播疾病的第三位。有資料表明，本病最大的危害在于其致癌性[1]，因而本病的診治更是引起廣大臨床醫(yī)生和患者的高度重視。由于缺乏特異性抗HPV的藥物，在臨床治療上，尖銳濕疣存在較高的復(fù)發(fā)率。為了進(jìn)一步探討減少本病復(fù)發(fā)的治療措施，2012年2月至2013年11月，我們采用醋酸白試驗(yàn)檢測(cè)HPV亞臨床感染區(qū)，二氧化碳激光和干擾素局部封閉治療尖銳濕疣患者，取得了滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1資料與方法

11入選與剔除標(biāo)準(zhǔn)

所有入選患者臨床表現(xiàn)符合尖銳濕疣表現(xiàn)，同時(shí)醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性；部分皮疹不典型者，手術(shù)取樣病理檢查確診；所有入選患者就診前均未接受任何治療；在我院就診時(shí)如檢查患處合并有念珠菌感染、滴蟲(chóng)感染或者濕疹等疾病者，均在這些合并癥治愈后進(jìn)入本臨床觀察；排除月經(jīng)期女性、妊娠期女性或合并有其他系統(tǒng)特殊疾病者，如心臟植入有起搏器者，或骨折術(shù)后內(nèi)置有鋼板等患者；不遵醫(yī)囑規(guī)范治療、療程中途要求自行退出者，或者因?yàn)樗幬锊涣挤磻?yīng)不能耐受者均被剔除。

12臨床資料

共89例患者入選，均來(lái)自我院皮膚性病科門(mén)診；男53例，女36例；年齡16～82歲，平均（355±47）歲；皮損形態(tài)：表現(xiàn)為菜花狀丘疹、乳頭狀丘疹、扁平型丘疹或雞冠狀丘疹、斑塊等，89例患者皮疹表現(xiàn)為米粒至綠豆大小，其中有5人同時(shí)合并有融合成片狀或斑塊狀皮疹，呈硬幣大小或不規(guī)則狀；皮損分布情況（同時(shí)多部位有皮損者，以皮損相對(duì)最多的部位統(tǒng)計(jì)）：男性分布于肛周9例、系帶5例、包皮22例、龜頭7例、陰囊6例、尿道口4例；女性分布于尿道口3例、陰道前庭16、陰唇10、肛周6、宮頸1；病程2周～4月，平均（21±07）月；皮損數(shù)：<10個(gè)者23人，11～30個(gè)者51人，>10個(gè)者15人；所有患者中，52例自述有冶游史。89例患者隨機(jī)分為治療組45例和對(duì)照組44例，兩組患者在性別、年齡、病程、皮疹分布、皮損數(shù)等方面等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后無(wú)顯著差異，P>005。

13治療方法

治療組：術(shù)前用棉簽蘸取5%醋酸溶液對(duì)可見(jiàn)皮疹及可見(jiàn)皮疹邊緣直徑1～15cm區(qū)域內(nèi)的皮膚或黏膜進(jìn)行涂抹，輕輕按壓棉簽，以保證醋酸溶液能與皮膚或黏膜充分接觸，5min后，觀察檢測(cè)區(qū)域如出現(xiàn)均勻一致的白色改變，邊界清楚，為陽(yáng)性。肉眼可見(jiàn)皮損及變白處均被確定為待治療區(qū)域；常規(guī)消毒患處皮膚，根據(jù)皮疹分布情況采用2%利多卡因注射液局部麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉；設(shè)置激光參數(shù)（JZ-1B型超脈沖二氧化碳激光，成都國(guó)雄光電有限公司生產(chǎn)），連續(xù)輸出模式、3w，麻醉滿意后，在指引光的引導(dǎo)下，對(duì)待治療區(qū)域進(jìn)行逐一燒灼、汽化（其中男性系帶及其鄰近的皮膚或粘膜采用脈沖輸出模式、3w、輸出時(shí)間002s、脈沖時(shí)間005s）。通常激光燒灼面積的直徑比實(shí)際可見(jiàn)皮疹或醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性區(qū)大2～5mm，深2～3mm，以保證皮疹徹底去除；治療完畢后，再次用5%醋酸溶液涂抹于已治療區(qū)域或皮損邊緣直徑1～15cm區(qū)域，觀察是否仍有變白處，發(fā)現(xiàn)變白處繼續(xù)予以激光治療，直到無(wú)5%醋酸溶液涂抹區(qū)變白為止。

對(duì)照組：常規(guī)消毒患處皮膚，根據(jù)皮疹分布情況采用2%利多卡因注射液局部麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉；設(shè)置激光參數(shù)（JZ-1B型超脈沖二氧化碳激光，成都國(guó)雄光電有限公司生產(chǎn)），連續(xù)輸出模式、3w，麻醉滿意后，在指引光的引導(dǎo)下，對(duì)肉眼可見(jiàn)皮損進(jìn)行逐一燒灼、汽化（其中男性系帶及其鄰近的皮膚或粘膜采用脈沖輸出模式、3w、輸出時(shí)間002s、脈沖時(shí)間005s）。通常激光燒灼面積的直徑比實(shí)際可見(jiàn)皮疹大2～5mm，深2～3mm，以保證皮疹徹底去除。

兩組患者在結(jié)痂脫落前，禁性交，忌酒，按時(shí)作息；一般在完全結(jié)痂脫落后可以帶安全套性生活；勤換內(nèi)褲，內(nèi)褲內(nèi)衣溫水、肥皂水洗滌；保持患處干燥；肛周者術(shù)后口服抗生素3～6d預(yù)防感染。

14療效判斷指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

觀察皮損結(jié)痂脫落時(shí)間、感染發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率；兩組分別在治療1個(gè)月后、3個(gè)月后、6個(gè)月后分別復(fù)診或者電話隨訪復(fù)發(fā)情況，其間如自行發(fā)現(xiàn)有皮損復(fù)發(fā)或新發(fā)皮損，隨時(shí)到醫(yī)院接受相應(yīng)治療。

痊愈：皮損完全消退，創(chuàng)面愈合，醋酸白試驗(yàn)陰性；復(fù)發(fā)：無(wú)再接觸史情況下，治療部位及周?chē)霈F(xiàn)新疣體。

15統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用χ2檢驗(yàn)，P<005 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床療效

兩組患者均遵醫(yī)囑完成治療，無(wú)1例退出；兩組均未出現(xiàn)感染，80例（8989%）在10d內(nèi)結(jié)痂脫落痊愈；9例（1011%）在15d內(nèi)痊愈，這9例主要是皮損發(fā)生在肛周或者尿道口者；經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組在感染率發(fā)生、皮損結(jié)痂脫落痊愈時(shí)間等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>005），見(jiàn)表1。復(fù)發(fā)情況見(jiàn)表2。

22不良反應(yīng)

兩組患者共有11例出現(xiàn)不良反應(yīng)，治療組6例，對(duì)照組5例。均主要表現(xiàn)為低熱、寒戰(zhàn)、頭昏、頭痛等不適，大多見(jiàn)于注射干擾素后的1～2d內(nèi)，這些不良反應(yīng)大多輕微，一般在24h內(nèi)逐漸自行緩解或消退，不影響繼續(xù)治療。endprint

3討論

尖銳濕疣約70%病例是通過(guò)性接觸感染[2] ，具有病灶數(shù)量多，分布彌散等特點(diǎn)，傳染性強(qiáng)[3]，容易引發(fā)亞臨床感染，可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的繼發(fā)疾病發(fā)生。目前治療方法較多，治療原則主要以去除皮損為主，如外用藥物、激光、冷凍[4]、光動(dòng)力療法、免疫調(diào)節(jié)療法等，但大多復(fù)發(fā)率較高或費(fèi)用較高，3個(gè)月內(nèi)最低復(fù)發(fā)率為25%[5]。

二氧化碳激光能夠產(chǎn)生高溫效應(yīng)使得組織細(xì)胞活性喪失，蛋白凝固，瞬間使病灶汽化或焦化，使病變組織壞死，達(dá)到治療目的。具有定位準(zhǔn)確的特點(diǎn)，可以對(duì)病灶進(jìn)行精確燒灼，對(duì)于去除可見(jiàn)皮疹可以達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果，并且出血少或不出血，不直接接觸皮膚。研究顯示，尖銳濕疣患者多存在細(xì)胞免疫功能下降，T淋巴細(xì)胞異常，抑制性Ts細(xì)胞增多，Th/Ts下降，外周血單個(gè)核細(xì)胞產(chǎn)生IL-2、IFN-γ等能力下降，自然殺傷細(xì)胞（NK）活力下降[6]的情況。干擾素是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的抗病毒作用機(jī)理及療效都較明確的生物制劑，能夠與靶細(xì)胞表面的受體結(jié)合，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞生產(chǎn)諸多抗病毒的蛋白酶，并且抑制病毒核酸的轉(zhuǎn)錄與復(fù)制。干擾素具有較高的抗病毒作用和免疫調(diào)節(jié)功能，可抑制病毒在組織細(xì)胞中的復(fù)制，通過(guò)對(duì)特異性免疫功能的調(diào)節(jié)，提高巨噬細(xì)胞的有效吞噬作用，促進(jìn)NK細(xì)胞對(duì)病毒的殺傷能力，提高患者機(jī)體對(duì)特異性病毒的識(shí)別免疫能力，臨床上一直用于治療多種病毒性疾病[7-9]，對(duì)尖銳濕疣有輔助治療作用。

尖銳濕疣復(fù)發(fā)的原因眾多，如局部人類(lèi)乳頭瘤病毒的亞臨床感染和潛伏感染、患者免疫功能異常[10]、治療不正確等[11]。同時(shí)，患處合并炎癥（如念珠菌感染、滴蟲(chóng)感染）、包皮過(guò)長(zhǎng)、局部潮濕或衛(wèi)生習(xí)慣不好、性伴侶未同時(shí)就診檢查、醫(yī)生治療不徹底等也是原因所在。但是，醫(yī)生治療不徹底的很大原因是就診時(shí)過(guò)多關(guān)注肉眼可見(jiàn)皮損而忽略了亞臨床感染區(qū)域。激光治療尖銳濕疣的高復(fù)發(fā)率是目前治療中的難題，一般認(rèn)為是由于HPV的亞臨床感染所致[12]。亞臨床感染即肉眼看不見(jiàn)疣體，此類(lèi)患者可無(wú)癥狀，屬于病毒攜帶者，這往往是尖銳濕疣復(fù)發(fā)的主要原因。

醋酸白試驗(yàn)操作簡(jiǎn)便易行，將5%的醋酸溶液用棉拭子均勻涂抹于皮損周?chē)?min后，觀察HPV部位出現(xiàn)均勻一致的白色改變，邊界清楚，對(duì)臨床可見(jiàn)但可疑損害及周?chē)豢梢?jiàn)的亞臨床感染的診斷有一定的幫助[13]。該試驗(yàn)可以最大限度的盡早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染區(qū)域。其機(jī)制可能是由于被HPV感染的上皮細(xì)胞角蛋白增多，容易被醋酸作用凝固而發(fā)白[5]。醋酸白試驗(yàn)為我們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)治療亞臨床感染區(qū)起到了很好的指引作用。在本研究中，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，同時(shí)采用醋酸白試驗(yàn)盡可能發(fā)現(xiàn)亞臨床感染區(qū)，并予以相應(yīng)治療，在療程結(jié)束后不同時(shí)間段內(nèi)，復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明了在治療肉眼可見(jiàn)皮疹的同時(shí)，早期治療亞臨床感染區(qū)域可以減少尖銳濕疣的復(fù)發(fā)，減少了患者復(fù)發(fā)后再次治療的醫(yī)療支出，同時(shí)也可以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，可以取得患者的良好的信任，提高他們后期治療的依從性。

當(dāng)然，醋酸白試驗(yàn)有一定的假陽(yáng)性率，甚至可高達(dá)25%[2]，通常在患處合并某些慢性炎癥較常見(jiàn)，如念珠菌感染、滴蟲(chóng)感染、非特異性炎癥等。生殖器部位外傷、濃度過(guò)高的醋酸溶液或者皮膚黏膜者，臨床上也可見(jiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。這需要我們臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)綜合考慮加以鑒別，或采取相應(yīng)措施減少假陽(yáng)性結(jié)果的干擾，如針對(duì)合并炎癥的患者，給予相應(yīng)抗炎治療后再進(jìn)行醋酸白試驗(yàn)確定病變范圍。

尖銳濕疣是由HPV引起的生殖器部位的疣狀病灶，與生殖器癌相關(guān)，積極治療可預(yù)防癌變[14]，傳染性強(qiáng)，復(fù)發(fā)率高，治療上較為棘手[15]。一直以來(lái)，降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)、改善臨床癥狀、消除患者的恐懼心理，這都是我們工作并為之不斷努力探索的方向。在本研究中，與對(duì)照組相比，治療組同時(shí)采用醋酸白試驗(yàn)盡早發(fā)現(xiàn)亞臨床感染區(qū)，并積極給予相應(yīng)干預(yù)治療，對(duì)于降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)有明顯的優(yōu)越性。醋酸白試驗(yàn)操作簡(jiǎn)單，判讀結(jié)果容易，有助于降低尖銳濕疣的復(fù)發(fā)。無(wú)論對(duì)于醫(yī)生還是患者，都取得了較高的滿意度，值得臨床采用。

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（收稿日期：2014-06-30）endprint