老齡化與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式構(gòu)建

杜 穎，周良榮，何清湖

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

老齡化與醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式構(gòu)建

杜 穎，周良榮，何清湖

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

人口老齡化的加劇使養(yǎng)老問題備受關(guān)注，但各地在實踐操作中遇到了一系列困難和障礙，如政策落地難、醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合作動力、醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保政策對接困難等。提出了醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式構(gòu)建的具體思路：鼓勵相關(guān)職能部門加強(qiáng)合作，吸引民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)，建立長期護(hù)理保險制度，同時探索多樣化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，重點(diǎn)考慮契約式家庭醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)和城市二級醫(yī)院向醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

老齡化；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；健康老齡化；契約式家庭醫(yī)生養(yǎng)老；機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型

人口老齡化是一個全球性趨勢。美國政府通過全方位養(yǎng)老服務(wù)計劃(The Program of All-inclusive Care for the Elderly，PACE)，設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，為居家或社區(qū)老人提供綜合的全科醫(yī)療護(hù)理服務(wù)；澳大利亞衛(wèi)生與老齡部力爭通過維護(hù)健康和自主性來實現(xiàn)健康老齡化；日本頒布《護(hù)理保險法》，確保通過政府財政、老年人互助等形式來滿足老齡人口的護(hù)理需求；在丹麥、瑞典等國家，由專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊、全科醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同參與的養(yǎng)老院的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式已經(jīng)運(yùn)營多年。尊重老年人的需求，為更多居家老人提供適宜服務(wù)已成為全球共識[1]。

據(jù)聯(lián)合國預(yù)測，在未來的35年中，發(fā)展中國家的人口老齡化將明顯加速。如中國、巴西、泰國等國家將用30年以內(nèi)的時間完成65歲以上人口比例翻番的進(jìn)程[2]。當(dāng)一國65歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤_(dá)到7%以上，或60歲以上老年人口占總?cè)丝诘谋壤^10%，可認(rèn)為該國出現(xiàn)人口老齡化。按此標(biāo)準(zhǔn)，我國自1999年起已經(jīng)邁入老齡化社會。國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2013、2014年我國65歲及以上人口占總?cè)丝诘谋壤謩e為9.7%、10.1%?！吨袊淆g產(chǎn)業(yè)發(fā)展報告》預(yù)測：2022-2030年，我國人口老齡化將進(jìn)入急速發(fā)展階段，屆時60歲以上老齡人口比例將達(dá)到25%[3]。養(yǎng)老是經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下不能回避的一個重要話題，老年人的身心特點(diǎn)決定了無論居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老，還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，都迫切需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。

2013年，國務(wù)院發(fā)文鼓勵醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，近年來各地也陸續(xù)開展了各種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合實踐，但操作中遇到種種困難和障礙，急需理清思路，繼續(xù)前行。全國人大常委會副委員長陳竺認(rèn)為，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合目前已有清晰的制度性框架，實踐初期還面臨諸如缺乏操作路徑、法律法規(guī)不健全等問題，在頂層設(shè)計上也需要更細(xì)致的部署。當(dāng)前，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)仍然存在嚴(yán)重的脫節(jié)現(xiàn)象[4]。大多數(shù)居家養(yǎng)老服務(wù)中不包含醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多采用醫(yī)養(yǎng)分離模式，基本上局限于為老年人提供生活照料。一方面，養(yǎng)老服務(wù)主體缺乏主動與醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作的意識，醫(yī)療衛(wèi)生資源配置嚴(yán)重不足；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一向“重治輕防、重醫(yī)輕養(yǎng)”，對養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)注度也不夠。健康老齡化迫切需要建立全新的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)模式。

1 我國實施醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的必要性與可行性

1.1 必要性

首先，健康老齡化和積極老齡化的實現(xiàn)有賴于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。人口學(xué)與老年學(xué)家、中國老年學(xué)學(xué)會會長鄔滄萍教授指出，健康老齡化就是要在社會老齡化的情況下，通過全社會的共同努力，改善老齡群體的生活和生命質(zhì)量，實現(xiàn)健康老齡化社會，使老年人健康幸福地度過晚年[5]。積極老齡化是指最大限度地提高老年人“健康、參與、保障”水平，確保所有人在老齡化過程中能夠不斷提升生活質(zhì)量，充分發(fā)揮自己各方面潛能，按照自己需求、愛好和能力參與社會活動，并得到充分的照料和保障。養(yǎng)老與醫(yī)療相結(jié)合的模式能夠為老年人提供基本的日常照料和醫(yī)療服務(wù)，提高了老年人就醫(yī)的方便性，能夠促使其身心健康，主動適應(yīng)社會，最終有利于實現(xiàn)健康老齡化和積極老齡化。

其次，無論居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老，還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，都迫切需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。居家養(yǎng)老服務(wù)如能在提供洗衣、做飯、理發(fā)、購物、清潔衛(wèi)生等基本照料服務(wù)的同時，增加醫(yī)療功能，那么老年人的失能水平將得到有效控制，老年人的生活質(zhì)量將得到顯著提升，這也為社區(qū)健康管理奠定了良好基礎(chǔ)。社區(qū)養(yǎng)老結(jié)合了居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)點(diǎn)，越來越受到廣大老年人的青睞，其中針對老年人的醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)必不可少。研究表明，入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人大多健康狀況較差[6]，對健康檢查和醫(yī)療服務(wù)的需求均較高[7]，而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中醫(yī)療資源配備率普遍偏低，急需建立醫(yī)養(yǎng)融合的發(fā)展模式，更好地滿足老年人全方位需求。

1.2 可行性

國務(wù)院下發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)中明確提出，積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，各地應(yīng)促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源有序進(jìn)入居民家庭、社區(qū)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，2020年建成覆蓋城鄉(xiāng)的養(yǎng)老服務(wù)體系，生活照料、醫(yī)療護(hù)理、精神慰藉、緊急救援等養(yǎng)老服務(wù)覆蓋所有居家老年人[6]。2015年5月，在中國財政發(fā)展協(xié)同創(chuàng)新中心主辦的“人口老齡化統(tǒng)籌治理中的醫(yī)療衛(wèi)生改革新常態(tài)”論壇上，國家衛(wèi)生計生委家庭發(fā)展司許梅林強(qiáng)調(diào)，應(yīng)大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)的建立。可見，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施已經(jīng)具備成熟的政策環(huán)境。

2014年8月，北京市民政局會同市發(fā)改委等9個部門聯(lián)合出臺通知，大力推進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，其顯著特點(diǎn)就是力推恭和苑等“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式。通知明確規(guī)定，所有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心，都要具備醫(yī)療條件，為老年人提供醫(yī)療服務(wù)。江蘇省政府提出，鼓勵醫(yī)院將閑置資源改造成康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或增加老年病科床位。從國際上看，美國的PACE計劃包含老年人醫(yī)療服務(wù)，日本的《護(hù)理保險法》將老年人護(hù)理服務(wù)納入醫(yī)療保障體系中。國內(nèi)外相關(guān)經(jīng)驗可以為我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的建立提供諸多借鑒。

目前，國內(nèi)不少地區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面已經(jīng)開始了一些探索，主要存在四種模式：(1)將社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射到養(yǎng)老院。比如，上海在中心城區(qū)推行全科醫(yī)生模式，通過巡診制和簽訂協(xié)議，將社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療資源輻射轄區(qū)內(nèi)的養(yǎng)老院，并通過階梯醫(yī)保報銷比例，實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。(2)公立醫(yī)院外派數(shù)名醫(yī)生和護(hù)士組成“小分隊”，長期進(jìn)駐養(yǎng)老院，這一模式一般只存在于公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。比如，陜西省延安市寶塔區(qū)中心敬老院的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過政府協(xié)調(diào)，由寶塔區(qū)人民醫(yī)院派駐醫(yī)生和護(hù)士，定期輪換。(3)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自行投資醫(yī)院，由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊運(yùn)營。比如，上海親和源老年公寓內(nèi)設(shè)的醫(yī)院由專業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊運(yùn)營，不僅對會員開放，也對外提供醫(yī)療服務(wù)。(4)醫(yī)院團(tuán)隊直接經(jīng)營養(yǎng)老院。上海閔行區(qū)中心醫(yī)院投資1.2億元，建設(shè)君蓮養(yǎng)老服務(wù)中心，這是全國第一家由醫(yī)院投資、管理的公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。這一擁有500個床位的養(yǎng)老院由醫(yī)院專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊提供服務(wù)，除了在醫(yī)療康復(fù)、慢性病防治上具備優(yōu)勢，還提供理療、補(bǔ)牙、體檢等個性服務(wù)。2014年，福建省首家以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老院長庚護(hù)理院建成。

2 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式構(gòu)建的主要障礙及應(yīng)對思路

2.1 主要障礙

2.1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策落地不易

江蘇省老齡辦主任張建平認(rèn)為，雖然醫(yī)養(yǎng)融合是未來的發(fā)展趨勢，但政策如何落地目前還沒有明確。首先，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)由民政部門管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生計生部門管理，醫(yī)保由人社部門管理，分而治之的格局造成醫(yī)療和養(yǎng)老資源難以融合。南京大學(xué)社會學(xué)院教授陳友華也表示，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合究竟是歸民政、衛(wèi)生、人社哪個部門管，這一問題必須厘清，否則可能會導(dǎo)致多頭管理或者“三不管”。

其次，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源供給總量不足，是否能滿足醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的需求是個需要重點(diǎn)考慮的問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合產(chǎn)生的費(fèi)用如果和醫(yī)保結(jié)合，可能會導(dǎo)致醫(yī)保擴(kuò)張，給國家造成負(fù)擔(dān)。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不能簡單復(fù)制和一味求快。

最后，在空間上實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的探索實踐，通常是通過養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供場地，與醫(yī)院達(dá)成合作協(xié)議，由醫(yī)院提供設(shè)備和藥品等，并派出醫(yī)護(hù)人員，在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)建立門診部。這種模式雖然較好地實現(xiàn)了醫(yī)療與養(yǎng)護(hù)的無縫對接，但往往僅針對高端人群，而更多需要醫(yī)養(yǎng)護(hù)理的普通市民則無法惠及。所以，想要真正實現(xiàn)全民性的醫(yī)養(yǎng)融合，真正讓老人們能夠老有所醫(yī)、老有所樂，政府就必須盡快出臺相關(guān)的可實施方案，推動醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)入社區(qū)，進(jìn)入老百姓的家。

2.1.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏合作動力

大部分三甲醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，面臨現(xiàn)有的病人流量已經(jīng)不堪重負(fù)；農(nóng)村基層的衛(wèi)生所和鄉(xiāng)村醫(yī)生由于條件和能力所限，承擔(dān)不了老年人醫(yī)療護(hù)理職能；而有能力承接的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻又缺乏參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的動力。北京市某三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)一位副院長表示，大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，將有限的醫(yī)療資源投入養(yǎng)老服務(wù)并不容易。如果醫(yī)院開辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要聘請更多的護(hù)理人員，但人力成本高，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻提不上去。如果把醫(yī)護(hù)團(tuán)隊定期派到社區(qū)或養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，工作經(jīng)費(fèi)從哪里來？

2.1.3 醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)與醫(yī)保政策對接困難

當(dāng)前，我國長期健康照護(hù)保險尚未進(jìn)入社會保險的框架，不少老年人家屬反映，入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，可能面臨無法享受醫(yī)保報銷待遇或者單次住院報銷額度不夠的問題。

據(jù)北京某養(yǎng)老院負(fù)責(zé)人介紹，北京僅有十分之一的養(yǎng)老院內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能對接醫(yī)保。其養(yǎng)老院在開業(yè)時就已經(jīng)獲得了衛(wèi)生部門的資質(zhì)，但屢次向北京醫(yī)保辦提出申請，從未獲得回復(fù)?！澳苓M(jìn)醫(yī)保的基本上以公立養(yǎng)老院為主，能進(jìn)醫(yī)保的民辦養(yǎng)老院則往往‘有點(diǎn)背景’”。

除此以外，煙臺廣濟(jì)頤養(yǎng)中心在探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式上，遇到的主要障礙是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改制或養(yǎng)老院服務(wù)項目的拓展，普遍遭遇發(fā)展建設(shè)資金不足的難題。與此同時，無法順利獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)身份影響了眾多養(yǎng)老院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)，缺乏老年醫(yī)療護(hù)理專用人才是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)面臨的共同難題。

2.2 應(yīng)對思路

2.2.1 鼓勵相關(guān)部門加強(qiáng)合作

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的順利運(yùn)行，需要衛(wèi)生、民政、人社、財政等多個部門聯(lián)合給予政策扶持。衛(wèi)生部門批準(zhǔn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)成為有醫(yī)療資質(zhì)的機(jī)構(gòu)，由民政部門確認(rèn)其非營利性并納入醫(yī)保。相關(guān)部門應(yīng)加強(qiáng)合作，協(xié)同制定相應(yīng)的配套政策，建立統(tǒng)一完善的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，保障老人的養(yǎng)老和醫(yī)療需求。在所有的醫(yī)療網(wǎng)點(diǎn)為老人建立健康檔案，將醫(yī)療和養(yǎng)老信息打通。

明確監(jiān)管責(zé)任，多部門共同參與，實現(xiàn)全環(huán)節(jié)監(jiān)管。中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所所長杜鵬認(rèn)為，可以借鑒日本厚生省下設(shè)老健局的模式，設(shè)立高一級的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)域內(nèi)養(yǎng)老醫(yī)療資源，強(qiáng)制“吃不飽”的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就近和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、日間照料中心等“結(jié)對子”兜底，提高資源的利用效率。

2.2.2 吸引民間資本參與養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)

多年來，中國養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)一直面臨公立養(yǎng)老院難進(jìn)、私立機(jī)構(gòu)價格偏高，反映了養(yǎng)老市場資源配置不合理。要改變這一局面，必須拓寬資源配置渠道，推動建立市場化養(yǎng)老機(jī)制。應(yīng)在落實好財政支持、稅收優(yōu)惠、政府購買、商業(yè)保險等政策的基礎(chǔ)上，鼓勵引導(dǎo)社會資本投辦養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)、提供養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品[8]。一方面，要推進(jìn)公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)改制，積極穩(wěn)妥地把專門面向社會提供經(jīng)營性服務(wù)的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)制成為企業(yè)，完善法人治理結(jié)構(gòu)；另一方面，堅持權(quán)力平等、機(jī)會平等、規(guī)則平等原則，消除壁壘，加大扶持力度，引導(dǎo)社會組織、企業(yè)、個人和其他社會力量開展養(yǎng)老服務(wù)。

在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式市場化運(yùn)作過程中，不可避免要涉及到“產(chǎn)業(yè)化”問題。產(chǎn)業(yè)化是提供商品或服務(wù)的一種方式，與福利性并不矛盾。在現(xiàn)階段的國情下，老齡化是整個社會需要面對的問題，必須調(diào)動各方面積極元素，整合多方服務(wù)主體資源，將政府、營利組織和非營利組織等多方主體有機(jī)結(jié)合起來，充分發(fā)揮各方面的積極性、主動性來應(yīng)對老齡化。

2.2.3 建立長期護(hù)理保險制度

老年人大多有慢性病，需長期住院，尤其是對于失能、失智老人來說，離開醫(yī)療和護(hù)理就談不上養(yǎng)老，二者是融合的統(tǒng)一體，缺一不可。而在現(xiàn)有醫(yī)療保險制度下，老年人往往承擔(dān)不起高昂的醫(yī)療費(fèi)用。為此，醫(yī)院、老人與養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)三者間服務(wù)費(fèi)用的支出問題，應(yīng)該有制度創(chuàng)新，使醫(yī)療護(hù)理服務(wù)經(jīng)費(fèi)來源有保障。完善相關(guān)醫(yī)保制度，尤其是長期護(hù)理保險制度，從醫(yī)保制度上對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行特別設(shè)計，使長期護(hù)理保險與現(xiàn)行醫(yī)保制度有效對接[9]，以保障醫(yī)養(yǎng)結(jié)合順利運(yùn)行。2012年，青島市在全國率先實施了長期醫(yī)療護(hù)理保險制度，符合參保條件的失能老人發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，可由護(hù)理保險基金支付[10]。目前該中心正積極辦理相關(guān)手續(xù)，爭取將失能老人養(yǎng)老服務(wù)納入社會保險管理體系。這將極大緩解失能老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療養(yǎng)老資源配置，提高社?；鹗褂眯?。

此外，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合有關(guān)險種，為各類醫(yī)養(yǎng)融合機(jī)構(gòu)分擔(dān)風(fēng)險，同時降低老年人支出負(fù)擔(dān)。

2.2.4 探索多樣化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方式應(yīng)該是多樣的，如養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以內(nèi)設(shè)醫(yī)務(wù)室或引入周邊醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或其分支機(jī)構(gòu))醫(yī)療服務(wù)；有條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老照料中心可以獨(dú)立設(shè)置康復(fù)醫(yī)院等；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部開設(shè)養(yǎng)老院或護(hù)理院；部分城市二級醫(yī)院可以轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)體?？紤]到大多數(shù)老年人的居家養(yǎng)老觀念短期內(nèi)難以轉(zhuǎn)變，契約式家庭醫(yī)生養(yǎng)老模式亟待研究、試行和推廣。新醫(yī)改方案主張城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系由三級向二級網(wǎng)絡(luò)過渡，因此現(xiàn)有城市二級醫(yī)院中除了?？漆t(yī)院，多數(shù)綜合性醫(yī)院均需重新進(jìn)行發(fā)展定位，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的廣泛需求為其轉(zhuǎn)型提供了一種可行方案。

①契約式家庭醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)

試行并逐步推廣契約式家庭醫(yī)生養(yǎng)老服務(wù)，以滿足大量老年人的居家養(yǎng)老需求。家庭醫(yī)生，是對服務(wù)對象實行全面的、連續(xù)的、有效的、及時的和個性化醫(yī)療保健服務(wù)和照顧的新型醫(yī)生，他們往往具有全面系統(tǒng)的預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)知識，同時具有較強(qiáng)的語言表達(dá)能力、人際溝通能力、工作協(xié)調(diào)能力，是新型醫(yī)療顧問和健康管理者。家庭醫(yī)生可以使老年人足不出戶就能解決日常健康問題和保健需求，得到家庭治療和家庭康復(fù)護(hù)理等服務(wù)。

家庭醫(yī)生制度在國外已經(jīng)很成熟，如持有醫(yī)療保險的一部分美國人看病必須先找自己的家庭醫(yī)生，視情況需要，由家庭醫(yī)生安排病人住院或聯(lián)系?？漆t(yī)生繼續(xù)為其服務(wù)。一般情況下，保險公司只負(fù)責(zé)經(jīng)過家庭醫(yī)生同意的繼續(xù)治療費(fèi)用。而在中國，家庭醫(yī)生模式遠(yuǎn)未成熟，目前除了存在一些以電話咨詢?yōu)橹鞯念檰柺郊彝メt(yī)生，僅在上海等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城市出現(xiàn)了家庭醫(yī)生隊伍，服務(wù)對象也局限于中高收入家庭。一方面，國家醫(yī)療保險患者及社會醫(yī)療保險患者不能享受在家治療的報銷政策；另一方面，政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有對家庭醫(yī)生制度進(jìn)行必要的宣傳，許多人對此還不了解。當(dāng)前，少數(shù)地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)新模式實現(xiàn)了對簽約居民提供一對一醫(yī)療服務(wù)，但家庭醫(yī)生仍以機(jī)構(gòu)坐診為主，上門服務(wù)僅限于咨詢和指導(dǎo)，受現(xiàn)行法律法規(guī)的制約，家庭醫(yī)生上門診斷和治療是不被鼓勵的。因此，居家老人就醫(yī)的方便性仍沒有得到顯著改善。

為穩(wěn)步提高居家老人尤其是空巢老人的醫(yī)療覆蓋率，要提高家庭醫(yī)生式養(yǎng)老服務(wù)的可及性。契約式家庭醫(yī)生養(yǎng)老可以首先在城市發(fā)達(dá)地區(qū)選擇收入水平高、疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)輕、受教育程度高、醫(yī)療保障水平高的城市空巢老人中試行，再由點(diǎn)及面，形成示范效應(yīng)，全面推向所有的老年人。為了充實家庭醫(yī)生隊伍，政府和醫(yī)學(xué)院校應(yīng)更加注重對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，尤其是面向廣大基層和居民家庭需求的全科醫(yī)生培養(yǎng)。

②城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)

新醫(yī)改努力夯實基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)底，加大對社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，推行全科模式，并在收費(fèi)上予以優(yōu)惠，吸引居民“小病不出社區(qū)”；同時三級醫(yī)院臨床醫(yī)療中心的功能也繼續(xù)強(qiáng)化，規(guī)模實力不斷提升。目前，全國大多數(shù)二級醫(yī)院陷入困境，究其原因，關(guān)鍵是定位模糊，轉(zhuǎn)型迫在眉睫。2012年3月，衛(wèi)生部發(fā)布的《“十二五”時期康復(fù)醫(yī)療工作指導(dǎo)意見》明確指出，在醫(yī)療資源相對豐富的地區(qū)，衛(wèi)生部門鼓勵有條件的二級綜合醫(yī)院(包括企事業(yè)職工醫(yī)院)有計劃、有步驟地整體轉(zhuǎn)型為以康復(fù)醫(yī)療服務(wù)為主的綜合醫(yī)院或康復(fù)醫(yī)院。

老齡人口的不斷增加使各地醫(yī)養(yǎng)服務(wù)需求猛增，也為城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型提供了一種可供參考的思路。充分利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，特別是對城市已經(jīng)過剩的公立醫(yī)療資源進(jìn)行整合，將部分一級或二級醫(yī)院(包括廠企醫(yī)院)進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能調(diào)整，直接轉(zhuǎn)型為老年康復(fù)醫(yī)院、老年護(hù)理院、老年醫(yī)院等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)機(jī)構(gòu)。在現(xiàn)行體制下，基層醫(yī)院徹底轉(zhuǎn)型，自辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)存在一定難度，切實可行的方式是與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)緊密合作，托管其醫(yī)療業(yè)務(wù)，定位于“大?？?、小綜合”，給老年人提供醫(yī)療服務(wù)。鄭州市第九人民醫(yī)院屬二級甲等醫(yī)院，重點(diǎn)發(fā)展老年病科，與36個聯(lián)盟單位相互協(xié)作，組建“河南省老年醫(yī)養(yǎng)協(xié)作聯(lián)盟”。就診時，老年病科為患病老人開辟綠色通道，實施及時診治，出院后定期回訪。平時，聯(lián)盟中的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)著康復(fù)病房的角色。城市二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，一般應(yīng)遵循先試點(diǎn)、示范，再推廣的發(fā)展路徑，需要發(fā)改、衛(wèi)生、民政、財政、人社等部門的通力協(xié)作與大力支持。

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(本文編輯：張永光)

The construction medical treatment and nursing integration pattern for aging population

DU Ying, ZHOU Liang-rong, HE Qing-hu

(HunanTraditionalChineseMedicineUniversity,ChangshaHunan410208,China)

With the increasing aging population, elderly care was concerned by all social circles. In recent years, all kinds of practice was carried out in various regions. Some difficulties appeared, for example, the policy was difficult to be implemented, the medical institutions lacked the power to cooperate with old-age care institutions, medical treatment and nursing integrated institutions were difficult to link up with medical insurance policy. Based on relative theories and former research results, the author puts forward some suggestions such as encouraging relevant departments’ cooperation, attract social investment, exploring various patterns of medical treatment and nursing integration, building the long-term care insurance system and so on. Especially, explore diversification medical treatment and nursing integration pattern. Focus on contractual family doctor elderly care service and the transition from second-class hospitals to medical treatment and nursing integration elderly care institutions.

aging population, medical treatment and nursing integration, contractual family doctor elderly care service, institutional transition

2015-11-11

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.01.002

湖南省科技廳軟科學(xué)面上項目“新醫(yī)改背景下湖南省老年人就醫(yī)難問題研究”(2015ZK3036)，湖南省情與決策咨詢研究課題“湖南省基層衛(wèi)生公益性動態(tài)評價及政策建議”(2015ZZ146)，湖南省教育廳一般項目(15C1068)，湖南省衛(wèi)生廳一般項目(WTB1404)，湖南中醫(yī)藥大學(xué)青年教師科研啟動項目(2013Q02)。

杜 穎(1979-)，女，吉林白城人，碩士，副教授，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策方面的研究。

何清湖(1965-)，男，湖南人，博士，教授，博導(dǎo)，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理方面的研究。

R19

A

1003-2800(2016)01-0005-04