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    醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療對(duì)燒傷患者下肢肌肉功能及步行能力的影響

    2016-03-14 03:31:16劉浩賈延兵洪文俠曾海潛肖嘯
    中國(guó)康復(fù) 2016年3期
    關(guān)鍵詞:步行下肢康復(fù)

    劉浩,賈延兵,洪文俠,曾海潛,肖嘯

    燒傷是一種常見(jiàn)的意外傷害,在我國(guó)每年約有35萬(wàn)例燒傷患者需要住院治療[1]。隨著燒傷的臨床救治水平日益提高,嚴(yán)重?zé)齻颊叩纳媛矢哌_(dá)92%[1],但常遺留肌力下降,關(guān)節(jié)組織攣縮、畸形,協(xié)調(diào)能力、心肺耐力及步行能力下降等功能障礙[2]。因此,有效的康復(fù)治療是改善燒傷患者功能狀況,防止殘疾發(fā)生的重要保障[3]。醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療(medical training therapy,MTT)是指利用特定的運(yùn)動(dòng)順序與器械進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)、精準(zhǔn)控制的主動(dòng)運(yùn)動(dòng),從而改善肌肉力量和協(xié)調(diào)性,增強(qiáng)身體耐力和心肺能力的一種現(xiàn)代康復(fù)理念或治療方法[4-5]。我們?cè)谔刂囟葻齻颊咧袘?yīng)用MTT取得較好治療效果,報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選取2015年3~12月在廣東省工傷康復(fù)中心進(jìn)行康復(fù)治療的燒傷患者59例。均符合1970年全國(guó)燒傷會(huì)議擬訂的平時(shí)燒傷嚴(yán)重程度分類標(biāo)準(zhǔn)中成人特重度燒傷的診斷標(biāo)準(zhǔn),即燒傷總面積>50% 或Ⅲ°燒傷面積>20%體表總面積(total body surface area,TBSA),且燒傷部位主要涉及下肢;病情穩(wěn)定,病程2~6個(gè)月;殘余創(chuàng)面≤5%TBSA,無(wú)嚴(yán)重感染;能夠獨(dú)立步行,抑或是在監(jiān)護(hù)下或佩戴輔具可以步行;患者伸膝至少達(dá)到-10°,屈膝至少達(dá)90°;認(rèn)知功能基本正常,不影響臨床評(píng)估和治療。59例患者隨機(jī)分為2組,①M(fèi)TT組30例,男25例,女5例;年齡(35.03±9.71)歲;病程(3.82±1.76)個(gè)月;平均燒傷面積(70.27±22.60)%TBSA,平均Ⅲ°燒傷面積(41.10±22.25)%TBSA。②對(duì)照組29例,男21例,女8例;年齡(36.79±13.97)歲;病程(3.77±1.69)個(gè)月;平均燒傷面積(65.59±18.63)%TBSA,平均Ⅲ°燒傷面積(40.14±18.26)%TBSA。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    1.2 方法 對(duì)照組患者接受包括運(yùn)動(dòng)治療(傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練、牽伸治療、關(guān)節(jié)松動(dòng)、步行訓(xùn)練等)、物理因子治療、壓力治療、水療及輔助器具裝配等綜合康復(fù)治療。1次/日,6日/周,共6周。MTT組在此基礎(chǔ)上加用MTT治療,采用德國(guó)Proxomed Compass系列醫(yī)學(xué)訓(xùn)練式治療設(shè)備,分別進(jìn)行蹬踏,伸膝,屈膝等形式訓(xùn)練。測(cè)試時(shí),依患者下肢肌肉功能情況選擇一較重負(fù)荷,測(cè)試患者能夠連續(xù)進(jìn)行該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)的次數(shù)。根據(jù)“亞極限量”測(cè)試中所采用的負(fù)荷及能重復(fù)運(yùn)動(dòng)的次數(shù),通過(guò)“理論最大負(fù)荷計(jì)算法”計(jì)算出該項(xiàng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的理論最大負(fù)荷[6-7]。之后根據(jù)理論最大負(fù)荷及治療目的設(shè)定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的處方,并輸入MTT智能磁卡中。治療時(shí),MTT智能磁卡插入相應(yīng)訓(xùn)練設(shè)備,患者進(jìn)行預(yù)先運(yùn)動(dòng)3次,待視覺(jué)反饋屏幕上出現(xiàn)根據(jù)預(yù)先運(yùn)動(dòng)所產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)軌跡后,患者繼續(xù)運(yùn)動(dòng)并努力使代表實(shí)際運(yùn)動(dòng)的光標(biāo)軌跡能夠切合預(yù)先運(yùn)動(dòng)軌跡。本研究中所有患者均采用肌肉增強(qiáng)訓(xùn)練處方,訓(xùn)練強(qiáng)度采用75%理論最大負(fù)荷,10次/組,組間休息120s,每項(xiàng)運(yùn)動(dòng)做3組,3組運(yùn)動(dòng)之間休息3min,1次/日,6日/周?;颊呙客瓿?周治療,MTT智能磁卡管理程序會(huì)自動(dòng)將負(fù)荷上調(diào)1kg。每?jī)芍苤委熑藛T會(huì)對(duì)患者進(jìn)行“亞極限量”的再次測(cè)試,并計(jì)算新的“理論最大負(fù)荷”,從而更新智能磁卡中治療處方。MTT治療共持續(xù)6周。

    1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①下肢肌肉功能評(píng)估:采用美國(guó)Biodex System 4 PRO多關(guān)節(jié)等速肌力評(píng)估訓(xùn)練系統(tǒng),評(píng)估項(xiàng)目為膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)角速度設(shè)定為60°/s和180°/s時(shí)雙側(cè)伸、屈膝肌肉的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn),包括力矩峰值(peak torque,PT),總功量(total amount of work,TW)和平均功率(average power,AP)[8-9]。②步行能力評(píng)估:應(yīng)用10-m及6-min步行測(cè)試對(duì)患者步行能力進(jìn)行評(píng)估。10-m步行測(cè)試,在平坦走廊上劃出一段14m的直線距離,每?jī)擅子幸粯?biāo)記物。囑患者以盡量快速的速度走完14m的距離,評(píng)估人員監(jiān)護(hù)患者步行全程并記錄中間10m所用的時(shí)間;6-min步行測(cè)試[10],在平坦的走廊上劃出一段長(zhǎng)達(dá)30m的直線距離,兩端及中間各放一把椅子,用作標(biāo)記和患者休息所用。囑患者在能夠完成6min步行的前提下盡量快速的在30m內(nèi)往返步行,并記錄患者步行的距離。

    2 結(jié)果

    治療6周后,2組雙側(cè)伸、屈膝肌的PT、TW、AP及6-min步行距離均較治療前顯著增大(P<0.01),且MTT組更高于對(duì)照組(P<0.01,0.05);治療后,2組10-m步行測(cè)試所用時(shí)間均較治療前顯著減少(P<0.01),2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1,2。

    組別右側(cè)治療前治療后左側(cè)治療前治療后MTT組(n=30)伸展60°/s PT(N·m)49.3±8.191.1±20.8ab55.9±10.199.7±27.1ac TW(J)232.8±58.0394.3±119.7ab234.1±40.8438.4±123.8ac AP(W)24.6±4.256.6±13.4ac26.5±5.761.6±17.0ac屈曲60°/s PT(N·m)24.0±9.143.1±15.9ac25.9±10.141.9±17.5ab TW(J)104.9±42.7193.3±105.5ab97.0±53.4211.2±129.9ab AP(W)13.2±5.324.8±12.5ab11.9±5.726.4±15.7ab伸展180°/s PT(N·m)38.9±6.768.1±15.5ab36.9±7.471.1±23.6ab TW(J)608.0±114.21144.4±299.6ab651.6±138.21254.9±443.4ab AP(W)41.1±9.099.6±22.8ab42.8±10.8108.2±39.1ab屈曲180°/s PT(N·m)22.6±5.837.7±10.5ab22.8±6.939.4±13.3ac TW(J)259.8±135.5463.7±255.7ab288.5±151.4551.5±308.8ab AP(W)15.8±6.634.9±19.3ab20.3±9.340.9±21.9ab對(duì)照組(n=29)伸展60°/s PT(N·m)51.4±7.878.4±18.0a57.3±12.180.7±24.8a TW(J)213.8±58.7315.9±114.1a230.2±54.8350.1±121.9a AP(W)26.3±4.747.3±12.2a26.7±6.949.7±15.6a屈曲60°/s PT(N·m)22.3±9.732.6±14.4a24.4±11.332.8±14.4a TW(J)87.2±49.2131.7±94.9a85.4±51.2144.7±101.6a AP(W)11.4±6.017.2±11.3a11.1±6.019.0±12.4a伸展180°/s PT(N·m)39.6±6.959.2±13.3a36.7±6.157.6±19.2a TW(J)637.3±126.9981.6±281.5a652.6±168.6978.9±388.0a AP(W)42.6±8.086.4±20.3a42.2±10.384.1±33.3a屈曲180°/s PT(N·m)22.3±7.530.9±9.9a20.1±6.930.2±11.9a TW(J)232.9±158.9320.6±231.1a244.7±154.7375.9±266.8a AP(W)14.0±7.324.2±17.2a16.6±10.427.9±19.1a

    與治療前比較,aP<0.01;與對(duì)照組比較,bP<0.05,cP<0.01

    組別n6min步行測(cè)試(m)治療前治療后10m步行測(cè)試(s)治療前治療后MTT組30301.6±99.0414.1±66.0ab14.5±8.88.2±1.9a對(duì)照組29321.1±108.7369.0±101.7a12.3±6.69.6±4.5a

    與治療前比較,aP<0.01;與對(duì)照組比較,bP<0.05

    3 討論

    燒傷后,大多數(shù)患者尤其是燒傷面積較大、程度較深的特重度燒傷患者肌肉骨骼系統(tǒng)遭到嚴(yán)重毀損,機(jī)體會(huì)處于高代謝反應(yīng)狀態(tài),骨骼肌蛋白質(zhì)分解率在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)保持高于正常的水平,這直接導(dǎo)致肌肉收縮功能下降[11]。同時(shí),傷后制動(dòng)、疼痛及瘢痕增生等原因也致使肌肉萎縮以及肌力、肌耐力的下降。Ebid等[12]研究發(fā)現(xiàn)受試燒傷患者下肢伸肌和屈肌的PT分別較正常人低28%和24%。而且,燒傷后下肢肌肉功能的障礙又會(huì)直接影響到患者的平衡、協(xié)調(diào)能力[9],導(dǎo)致患者步行能力下降甚至不能步行。另一方面,特重度燒傷后的長(zhǎng)期制動(dòng)以及急救期的機(jī)械通氣會(huì)影響患者的呼吸系統(tǒng);嚴(yán)重?zé)齻?,特別是火焰燒傷的患者往往伴有吸入性損傷導(dǎo)致的肺功能下降。曾有研究報(bào)道,嚴(yán)重?zé)齻颊咴趧?chuàng)傷7年后仍有不同程度的呼吸功能障礙[13],這也影響患者的耐受力及活動(dòng)能力,例如步行。因此盡可能的恢復(fù)下肢肌肉功能和步行能力是急性期后特重度燒傷患者康復(fù)關(guān)注的關(guān)鍵問(wèn)題。

    在本研究結(jié)果中,無(wú)論是主要反映最大肌力的慢速等速測(cè)試還是反映肌肉耐力情況的快速等速測(cè)試的各項(xiàng)指標(biāo)改善程度[8],MTT組均優(yōu)于對(duì)照組患者。這說(shuō)明利用MTT進(jìn)行肌肉增強(qiáng)式訓(xùn)練對(duì)包括肌肉力量與耐力的下肢肌肉功能均有顯著增強(qiáng)作用。下肢肌肉功能改善也使得患者在步行過(guò)程中能夠有足夠的肌肉力量來(lái)支撐體重和維持髖膝踝等關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性以及進(jìn)行蹬離地面、擺動(dòng)下肢等邁步動(dòng)作,因此MTT組患者的步速更快,6-min步行距離更長(zhǎng)及10-m步行用時(shí)更短。盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果顯示,治療后10-m步行測(cè)試的結(jié)果MTT組并不優(yōu)于對(duì)照組,然而治療前后MTT組患者用時(shí)縮短6.32s(改善44%),遠(yuǎn)高于對(duì)照組患者縮短2.67s(改善22%)。兩組的差異未在統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果中反映出來(lái)可能主要是由于本研究樣本量相對(duì)較小。另一方面,6周治療后MTT組患者的6-min步行距離較治療前增加37%,如此明顯的改善程度除因下肢肌肉功能的改善之外,筆者認(rèn)為這還得益于MTT訓(xùn)練對(duì)患者心肺功能的改善作用。MTT以主動(dòng)治療為核心,經(jīng)過(guò)臨床應(yīng)用、驗(yàn)證,形成了完善的、可量化的醫(yī)學(xué)運(yùn)動(dòng)康復(fù)體系,其主要目標(biāo)是通過(guò)有計(jì)劃性的改變負(fù)重和間歇的訓(xùn)練,重建、維持和提高受損的人體功能和結(jié)構(gòu),幫助機(jī)體重新激活生理反應(yīng)。但是,MTT治療與傳統(tǒng)的治療性練習(xí)有著顯著的區(qū)別。傳統(tǒng)的治療性練習(xí)重在強(qiáng)調(diào)患者的神經(jīng)肌肉功能再教育,從而重建正常的運(yùn)動(dòng)模式[4];MTT則通過(guò)特殊形式的運(yùn)動(dòng)練習(xí)把關(guān)注的焦點(diǎn)集中在肌肉力量或耐力以及心肺能力的進(jìn)展上,尤其強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)性以及精確的量化運(yùn)動(dòng)的劑量來(lái)保證治療的效果[14]。MTT治療理念一個(gè)重要的作用機(jī)制為其誘導(dǎo)神經(jīng)肌肉的適應(yīng)性改變。首先,MTT可以誘發(fā)不同水平的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行適應(yīng)性改變。Falvo等[15]報(bào)告經(jīng)過(guò)3周阻力為70%~85%的一次最大力量的蹬踏主動(dòng)練習(xí)后,正常受試者下肢伸肌的峰力值,力量產(chǎn)生速率,肌電所記錄的肌肉活動(dòng)分別增加了22%~47%;與此同時(shí),運(yùn)動(dòng)相關(guān)皮質(zhì)電位出現(xiàn)的時(shí)間與治療前相比提前561ms,其振幅也在動(dòng)作相關(guān)皮質(zhì)區(qū)有所減小。這些伴隨著功能增加的大腦皮質(zhì)水平的改變說(shuō)明運(yùn)動(dòng)相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)在MTT的訓(xùn)練后產(chǎn)生了明顯的適應(yīng)性改變。在運(yùn)動(dòng)單位的層面, Cutsem等[16]的研究也顯示抗阻訓(xùn)練能夠顯著增加運(yùn)動(dòng)單位的募集、激發(fā)率以及同步性。其次,MTT治療同樣也可誘發(fā)肌肉的適應(yīng)性改變。研究顯示經(jīng)過(guò)MTT治療,肌肉內(nèi)如肌漿球蛋白等免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)表達(dá)產(chǎn)生改變,令所涉及的肌肉纖維顯著肥大,肌肉的肌纖維類型也會(huì)產(chǎn)生變化[17-18]。

    此外,智能磁卡訓(xùn)練檔案的管理方式使每位患者都須遵循根據(jù)評(píng)估情況為其特別設(shè)定的訓(xùn)練處方,這大大增強(qiáng)了治療的系統(tǒng)性和針對(duì)性,使每位進(jìn)行MTT訓(xùn)練的患者的治療質(zhì)量得到較好保證。再者,在MTT訓(xùn)練過(guò)程中的視覺(jué)反饋以及對(duì)運(yùn)動(dòng)軌跡的要求可以讓患者直觀的感受訓(xùn)練的情況,以使患者在訓(xùn)練過(guò)程中進(jìn)行自我修正,從而提高訓(xùn)練質(zhì)量;同時(shí),這個(gè)修正的過(guò)程也是患者下肢肌肉控制訓(xùn)練的過(guò)程,更加有助于患者下肢肌肉功能的提高。

    總之,本研究結(jié)果顯示MTT訓(xùn)練能有效提高康復(fù)治療的效果,改善康復(fù)期特重度燒傷患者的下肢肌肉功能及步行能力,可以用于臨床推廣。

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