認(rèn)知注意力、平衡功能雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)預(yù)防老年人跌倒的臨床研究

陳秀恩，鄭潔皎，施海濤，李勇

平衡功能是指機(jī)體在運(yùn)動(dòng)或受到外界影響時(shí)能自主調(diào)整并維持穩(wěn)定姿勢(shì)的能力[1]。平衡功能下降是引起跌倒的相關(guān)因素之一。跌倒是被世界衛(wèi)生組織確認(rèn)的重大傷害性事件之一。也是老年人最常見的意外傷害性事件，極易導(dǎo)致各種功能障礙，使功能生命和生活質(zhì)量顯著下降，給老年人及家庭和社會(huì)都帶來極其沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和諸多不良后果。本文擬觀察認(rèn)知注意力、平衡功能雙重任務(wù)訓(xùn)練對(duì)提高平衡能力，預(yù)防老年人跌倒的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1～6月選取有預(yù)防跌倒提高平衡能力意愿的老年人60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡60～90歲，下肢肌力≥III級(jí)，坐位平衡、站位平衡≥III級(jí)，有一定的步行能力，如能獨(dú)立步行或借助器具移動(dòng)。自愿加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體癥不穩(wěn)定者；中途退出者或失訪者；有嚴(yán)重合并癥(伴有視覺、感覺、認(rèn)知功能障礙者)；明顯的智力障礙；雙下肢嚴(yán)重痙攣或關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重疼痛；伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。采用隨機(jī)數(shù)字法分為2組各30例。①觀察組，男16例，女14例；年齡(68.5±10.1)歲。②對(duì)照組，男15例，女15例；年齡(69.1±9.3)歲。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 ①觀察組：采用認(rèn)知注意力平衡能力雙重任務(wù)訓(xùn)練：應(yīng)用JB-PHY-Ⅱ平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)，通過與認(rèn)知注意力等相關(guān)的打酒瓶訓(xùn)練、刺氣球訓(xùn)練、射擊訓(xùn)練、走迷宮訓(xùn)練，識(shí)別圖片訓(xùn)練，訓(xùn)練人體在左右前后方向上的重心擺動(dòng)的及時(shí)集中注意力主動(dòng)調(diào)整能力，要求訓(xùn)練者通過重心的左右前后及時(shí)的擺動(dòng)來控制訓(xùn)練的順利進(jìn)行。每天1次，每次30min。②對(duì)照組：采用常規(guī)平衡功能訓(xùn)練，靜態(tài)平衡功能訓(xùn)練，在靜態(tài)站立下，治療師用語(yǔ)言和觸覺使患者維持姿勢(shì)穩(wěn)定和承重對(duì)稱，根據(jù)患者具體情況在幫助和獨(dú)立兩種狀態(tài)下完成雙足、單足站立；動(dòng)態(tài)平衡功能訓(xùn)練，患者在指導(dǎo)下通過移動(dòng)重心按設(shè)定路線移動(dòng)，借此實(shí)現(xiàn)對(duì)重心轉(zhuǎn)移的控制；患者雙下肢分別在前后和左右站立狀態(tài)下完成上述訓(xùn)練；平衡反應(yīng)訓(xùn)練，要求患者改變現(xiàn)有的平衡狀態(tài)之后再迅速恢復(fù)到新的平衡狀態(tài)，難度可以逐漸加大或頻率逐漸加快。2組治療均每天1次，每次30min。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 采用JB-PHY-Ⅱ平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)獲得客觀數(shù)據(jù)，該系統(tǒng)包括3個(gè)高靈敏度的壓力傳感器和放大器、平衡顯示和控制板、計(jì)算機(jī)和圖像顯示器、專用平衡處理和分析軟件、打印機(jī)。通過記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)傳人電腦，自動(dòng)進(jìn)行分析處理。被測(cè)試者脫鞋，保持身體穩(wěn)定直立，雙足踩在傳感器圖案的中央、直腰，雙手自然下垂、眼睛平視前方，先睜眼、后閉眼各測(cè)試60s，盡量保持身體穩(wěn)定站立。①平衡能力測(cè)試：左右平均擺幅，身體重心在冠狀面上擺動(dòng)幅度的平均值，值越小提示穩(wěn)定性越好；前后平均擺幅，身體重心在矢狀面上擺動(dòng)幅度的平均值，值越小提示穩(wěn)定性越好；軌跡外周面積，重心運(yùn)動(dòng)軌跡所覆蓋區(qū)域的面積，值越小提示穩(wěn)定性越好；軌跡矩形面積，包絡(luò)運(yùn)動(dòng)軌跡的水平方向和垂直方向所作直線構(gòu)成的矩形面積；重心軌跡長(zhǎng)，重心在不斷擺動(dòng)時(shí)軌跡的長(zhǎng)度，值越小提示穩(wěn)定性越好；單位面積軌跡長(zhǎng)，單位面積里的軌跡長(zhǎng)度，值越大提示穩(wěn)定性越好。②認(rèn)知注意力測(cè)試：一張紙上印有25個(gè)小圓圈，其中13個(gè)標(biāo)上數(shù)字l～13，另外12個(gè)標(biāo)上字母A～L，要求被試者盡快按順序用直線連接數(shù)字和字母l-A-2-，B-3-C-…… 12-L-13等。連線測(cè)試反應(yīng)認(rèn)知注意轉(zhuǎn)換。

2 結(jié)果

2.1 面向前睜眼狀態(tài)模式下 治療4周后，觀察組的前后平均擺幅、左右平均擺幅、重心軌跡長(zhǎng)、矩形面積、外周面積均較治療前明顯下降(P<0.05)，單位面積軌跡長(zhǎng)較治療前明顯提高(P<0.05)；對(duì)照組僅重心軌跡長(zhǎng)和外周面積均較治療前明顯下降(P<0.05)，其余參數(shù)治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組前后平均擺幅及左右平均擺幅均較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，單位面積軌跡長(zhǎng)較對(duì)照組明顯提高(P<0.05)。見表1。

參數(shù) 觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后前后平均擺幅(mm)24．6±10．113．4±6．9ab25．8±11．224．8±12．6左右平均擺幅(mm)15．7±9．06．1±4．8ab13．3±6．412．7±7．9重心軌跡長(zhǎng)(mm) 125．0±7．079．5±48．6a122．7±95．895．6±32．4a矩形面積(mm2) 209．5±100．6140．9±89．6a210．0±152．3208．3±163．5外周面積(mm2) 360．1±165．2248．9±74．3a366．2±102．4280．2±184．6a單位面積軌跡長(zhǎng) (mm) 2．3±5．64．0±1．9ab2．1±5．22．5±6．8

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.2 面向前閉眼狀態(tài)模式下 治療4周后，觀察組在左右平均擺幅、重心軌跡長(zhǎng)、矩形面積、外周面積均較治療前及對(duì)照組明顯下降(P<0.05)；對(duì)照組僅矩形面積和外周面積較治療前明顯下降(P<0.05)，其余參數(shù)與治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

參數(shù) 觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后前后平均擺幅(mm)29．6±9．720．0±9．328．7±10．725．5±16．4左右平均擺幅(mm)14．4±3．27．7±5．2ab15．6±6．314．0±7．7重心軌跡長(zhǎng)(mm) 129．1±56．678．1±61．0ab128．2±65．6114．8±76．2矩形面積(mm2) 216．1±112．3121．1±83．9ab219．4±132．3178．0±69．3a外周面積(mm2) 389．3±112．7183．7±59．6ab386．2±102．4232．2±197．0a單位面積軌跡長(zhǎng) (mm) 2．1±3．03．4±1．82．0±4．13．0±2．1

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

2.3 認(rèn)知注意力連線測(cè)試 治療4周后，觀察組連線測(cè)試所用時(shí)間明顯低于治療前及對(duì)照組(P<0.05)，正確率明顯高于治療前及對(duì)照組(P<0.05)；對(duì)照組治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

參數(shù) 觀察組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后所用時(shí)間(分)6．0±1．43．3±1．7a6．1±2．15．2±0．5正確率(%)65．3±22．490．7±30．5a66．0±11．872．7±13．0

與治療前及對(duì)照組比較，aP<0.05

3 討論

跌倒是老年人常見健康問題之一，是老年人獨(dú)立生活的嚴(yán)重障礙。Oliver等[2]定義跌倒為：是指患者突然或非故意地停頓，倒于地面或倒于比初始位置更低的地方。跌倒由許多復(fù)雜的因素引起，而老年人平衡能力下降是引起老年人跌倒的主要原因之一[3]。

平衡控制是一種復(fù)雜的運(yùn)動(dòng)技巧，老年人人體平衡的維持取決于：步態(tài)、感覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等。其中感覺系統(tǒng)包括視覺、聽覺、觸覺、前庭及本體感覺，通過影響傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信息，影響機(jī)體的平衡功能。Ivers等[4]發(fā)現(xiàn)，視力的敏感性下降是再次跌倒的危險(xiǎn)因素。骨骼肌肉系統(tǒng)功能的退化會(huì)影響老年人的活動(dòng)能力和步態(tài)的敏捷性、力量和耐受性。Lord等[5]在針對(duì)社區(qū)居民的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，股四頭肌力量減弱與跌倒之間的關(guān)聯(lián)具有顯著性。身體生理功能各方面綜合作用，重心不落在支撐面內(nèi)，人體就失去平衡，產(chǎn)生平衡功能障礙[6]。Horak等[7]認(rèn)為人體平衡功能不是基于一個(gè)固定的平衡反射模式，而是基于靈活的、功能性的運(yùn)動(dòng)技能，通過訓(xùn)練可以改善這種技能，從而提高平衡控制能力。因此，為本研究平衡功能訓(xùn)練提供了理論基礎(chǔ)。

近年來，有研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知狀況及認(rèn)知任務(wù)也是影響跌倒的重要因素[8]，并已有學(xué)者對(duì)不同狀態(tài)下的平衡能力進(jìn)行了研究[9-10]。Sweller等[11]的認(rèn)知負(fù)荷理論，當(dāng)總認(rèn)知負(fù)荷未超出機(jī)體擁有的認(rèn)知負(fù)荷時(shí)，會(huì)有多余認(rèn)知負(fù)荷供使用，這為本研究中試驗(yàn)對(duì)象完成雙重任務(wù)操作提供了理論基礎(chǔ)。但是，當(dāng)總認(rèn)知負(fù)荷超出機(jī)體擁有的認(rèn)知負(fù)荷時(shí)，認(rèn)知負(fù)荷不足會(huì)導(dǎo)致任務(wù)成績(jī)下降[12]。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人大腦功能不可避免的會(huì)出現(xiàn)一定程度的衰退,作為腦功能指標(biāo)的認(rèn)知功能也會(huì)衰退。認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)在注意力、記憶力和計(jì)算力等方面減退。平衡功能的維持是大腦全面信息處理系統(tǒng)的一部分,與認(rèn)知過程相互影響，尤其是空間記憶。在姿勢(shì)被干擾發(fā)生前執(zhí)行空間記憶任務(wù)，說明與空間記憶相關(guān)的認(rèn)知資源可用于動(dòng)態(tài)平衡的恢復(fù)[13-14]。研究發(fā)現(xiàn)，空間記憶用于指導(dǎo)空間注意力和運(yùn)動(dòng)的空間位置,通過額葉前部皮質(zhì)空間編碼形成[15-16]。前期基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，一定強(qiáng)度的規(guī)律性運(yùn)動(dòng)可提高老齡腦缺血再灌注大鼠空間學(xué)習(xí)和記憶能力[17]。因此，將深入探討認(rèn)知注意力、平衡功能雙重訓(xùn)練在臨床康復(fù)中的應(yīng)用。

本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練結(jié)束時(shí)觀察組平衡功能得分明顯優(yōu)于對(duì)照組；觀察組的平衡功能和注意力連線測(cè)試前后有明顯差異。因此，認(rèn)知平衡雙重任務(wù)訓(xùn)練的過程也是認(rèn)知與平衡能力不斷提高和發(fā)展的過程，二者相互協(xié)同，共同促進(jìn)。

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