肖樂(lè),劉超,李元,王愛(ài)民
研究發(fā)現(xiàn),有些恢復(fù)期腦卒中患者,患側(cè)支撐相足弓塌陷導(dǎo)致下肢力線改變,以致患側(cè)支撐時(shí)軀干位于支撐腿后方,重心前移不充分[1-3]。本研究通過(guò)采用ICB(International College of Biomechanics)矯形足墊,從下肢生物力學(xué)角度,改變患者足底的支撐,重新調(diào)整偏癱下肢的對(duì)位對(duì)線,提高患側(cè)下肢的本體感覺(jué)輸入,減少軀干的代償,促進(jìn)身體重心前移,從而提高腦卒中恢復(fù)期患者步行效率,效果顯著,報(bào)道如下。
1.1 一般資料 2013年9月~2014年9月在我科治療的腦卒中恢復(fù)期偏癱患者57例,均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn),患側(cè)小腿三頭肌張力在1+級(jí)以下,患側(cè)支撐相足弓塌陷,或步行時(shí)支撐相健/患側(cè)重心前移不充分/不流暢者(通過(guò)肉眼觀察支撐相中期,踝膝髖軀干是否在同一條與地面相垂直的線上),無(wú)輔助具能獨(dú)立步行15m以上。57例分為2組,①足墊組29例,男19例,女10例;年齡 (56.78±11.02) 歲;病程 (30.56±10.22)d 。 ②對(duì)照組28例,男17例,女11例;年齡 (56.78±11.02) 歲;病程 (33.25±10.22)d. 2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2 方法 2組的患者均接受腦卒中患者恢復(fù)期常規(guī)的康復(fù)治療技術(shù),如運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí),有氧耐力訓(xùn)練,軟組織牽伸訓(xùn)練,步行訓(xùn)練等康復(fù)治療。30min/次,2次/d,5d/周,共4周。足墊組在此基礎(chǔ)上,根據(jù)具體的步態(tài)觀察及分析,采用ICB矯形足墊輔助訓(xùn)練,日?;顒?dòng)中患者穿足墊行走。針對(duì)足墊組腦卒中恢復(fù)期患者支撐相足弓塌陷跟骨外翻及健患側(cè)重心前移困難/不流暢的兩種情況,通過(guò)裸足步行足印法及側(cè)面觀察步行時(shí)健患側(cè)下肢支撐時(shí)軀干的移動(dòng)及前足的運(yùn)動(dòng)來(lái)進(jìn)行判斷,嚴(yán)格按照ICB矯形足墊的評(píng)估制作方法:測(cè)量患者雙側(cè)的髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋角度、雙下肢長(zhǎng)度、脛骨扭轉(zhuǎn)角度、前足內(nèi)外翻角度及后足跟骨立姿休息位及中立位的內(nèi)外翻角度,結(jié)合患者實(shí)際的步態(tài)分析進(jìn)行矯形足墊的制作調(diào)試來(lái)改善軀體代償提高廓清能力。
1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別對(duì)2組患者訓(xùn)練前及治療4周后進(jìn)行GaitWatch簡(jiǎn)易三維步態(tài)分析獲得步態(tài)的時(shí)空參數(shù)[4],包括步速、步頻和步幅。進(jìn)行站起-走計(jì)時(shí)測(cè)試(Timed Up and Go Test,TUGT)[5]。
治療4周后,足墊組較治療前及對(duì)照組步速、步頻、步幅參數(shù)有明顯提高(P<0.05),TUGT計(jì)時(shí)明顯縮短(P<0.05);對(duì)照組治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。
組別時(shí)間步態(tài)時(shí)空參數(shù)步速(m/s)步頻(步/min)步幅(cm)TUGT(s)對(duì)照組治療前0.51±0.2281.0±22.178.8±29.228.1±5.2(n=28)治療后0.54±0.2682.2±17.278.4±28.724.6±6.6足墊組治療前0.53±0.3282.5±18.178.4±28.728.6±4.2(n=29)治療后0.65±0.27a87.0±23.8a87.0±30.0a19.5±9.4a
與治療前及對(duì)照組比較,aP<0.05
腦卒中偏癱患者約80%會(huì)在11周內(nèi)重獲步行能力[6]。腦卒中后最常見(jiàn)的步行特征包括步速降低及步態(tài)異常[7-8],獲得一個(gè)正常的步態(tài)及步速通常是步行訓(xùn)練的最終目的。盡管關(guān)于步態(tài)偏差的原因因人而異,但很多研究都探討了影響步速的可能缺損[9-10]。不正常的肌肉活動(dòng),不充分的肌肉共收縮,感覺(jué)和視覺(jué)缺損,非收縮性軟組織僵硬,中樞神經(jīng)系統(tǒng)所支配的肌肉活動(dòng)紊亂等都被認(rèn)為是導(dǎo)致步速降低的原因。有很多治療方式用于改善腦卒中患者的下肢功能,如等速肌力訓(xùn)練, 電刺激及生物反饋,全身振動(dòng)訓(xùn)練等。但是足踝的損傷對(duì)步態(tài)表現(xiàn)的影響在腦卒中患者中沒(méi)有得到足夠的重視。 臨床中,最常用的治療中重度嚴(yán)重的卒中后踝背屈力弱的康復(fù)干預(yù)方式是踝足矯形器(ankle-foot orthosis,AFO);而不嚴(yán)重的踝背屈力弱者一般進(jìn)行踝部力量強(qiáng)化和步態(tài)訓(xùn)練。此外,還有擺動(dòng)相的足下垂功能性電刺激可作為AFO的替代方法[11-12]。而踝足矯形器是最常用的針對(duì)足踝問(wèn)題進(jìn)行處理以達(dá)到有效改善步態(tài)的方式。其既可以提供支撐相踝的穩(wěn)定性,也可利于擺動(dòng)相的足廓清。但不論何種材質(zhì)的矯形器,均會(huì)使患側(cè)足底加高將身體推向健側(cè),對(duì)足弓無(wú)支撐作用,足底異物感穿戴不適,同時(shí)也限制踝的靈活性及主動(dòng)的功能恢復(fù)等。所以臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)很多患者在康復(fù)早期,康復(fù)醫(yī)生和治療師為讓患者盡早實(shí)現(xiàn)獨(dú)立步行,對(duì)有足下垂患者一般都會(huì)建議佩戴踝足矯形器,但隨著患者功能的恢復(fù),絕大多數(shù)患者并不愿意佩戴踝足矯形器,而我們?cè)谂R床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),對(duì)一些非嚴(yán)重性痙攣性足部問(wèn)題的患者,使用ICB矯形足墊往往能取代踝足矯形器。
本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)4周ICB矯形足墊的治療,恢復(fù)期腦卒中患者的步態(tài)時(shí)空參數(shù)及轉(zhuǎn)移平衡綜合能力均較對(duì)照組顯著改善;能提高患者的平衡和步行運(yùn)動(dòng)能力。推測(cè)可能的原因是:①針對(duì)單純患側(cè)支撐相下肢生物力學(xué)對(duì)線異常及足底支撐面積不足的患者,ICB矯形足墊,能提供適當(dāng)調(diào)整足底的生物力學(xué)對(duì)線,促進(jìn)足底正常的本體感覺(jué)輸入,補(bǔ)償由足弓塌陷、足內(nèi)翻內(nèi)側(cè)負(fù)重不足或腳趾趾屈所造成的缺損;②針對(duì)恢復(fù)期患者可能由于健側(cè)對(duì)患側(cè)的過(guò)度代償使重心偏向健側(cè),或由于長(zhǎng)期的平衡異常而導(dǎo)致步行時(shí)重心向前移動(dòng)困難,應(yīng)用ICB矯形足墊,既可以在健患側(cè)(左右)之間調(diào)整重心的偏移,同時(shí)可在每個(gè)足的前足與后足之間調(diào)整重心,從而在單支撐相時(shí)有效地推動(dòng)重心向前,減少軀干的代償?shù)?。?duì)于恢復(fù)期的腦卒中患者,根據(jù)患者的具體情況,可適當(dāng)?shù)倪x擇ICB矯形足墊,改善雙側(cè)下肢的生物力學(xué)對(duì)線,打破異常步行模式,提高患者核心穩(wěn)定,提高步行的時(shí)空參數(shù)及效率,值得臨床推廣。
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