頭頸部訓(xùn)練對(duì)偏癱患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響

張微峰，馬躍文

頭頸部的控制由腹內(nèi)側(cè)系中的內(nèi)側(cè)前庭脊髓束、頂蓋脊髓束及間質(zhì)核脊髓束三條下行通路支配。內(nèi)側(cè)前庭脊髓束及頂蓋脊髓束是雙側(cè)下行性通路，間質(zhì)核脊髓束更是非交叉性下行通路，這表明偏癱患者頭頸部的癱瘓側(cè)即便在急性期也會(huì)保留一定的屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能。在康復(fù)訓(xùn)練中，治療師常受限于患者的能力不足而缺乏有效誘導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的治療手段，在治療早期，可利用患者頭頸部的動(dòng)作誘導(dǎo)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而誘發(fā)軀干及下肢相關(guān)肌群的收縮，并貫穿于各階段的康復(fù)訓(xùn)練。本文擬觀察頭頸部訓(xùn)練對(duì)偏癱患者軀干及下肢肌力的影響，進(jìn)而對(duì)其平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年11月～2015年11月在我科住院的腦卒中偏癱患者60例，均符合我國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，經(jīng)頭顱CT及MRI確診為初次腦卒中，生命體征穩(wěn)定,無(wú)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)禁忌證,意識(shí)清楚,能主動(dòng)配合訓(xùn)練。排除既往有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能減退或衰竭及嚴(yán)重認(rèn)知及溝通障礙而不能主動(dòng)配合訓(xùn)練者。60例患者隨機(jī)分成2組各30例，①觀察組，男16例，女14例；年齡(52.20±12.29)歲；病程(12.36±2.97)d；腦梗死19例，腦出血11例；右側(cè)癱瘓12例，左側(cè)18例。②對(duì)照組，男17例，女13例；年齡(51.80±11.95)歲；病程(12.60±3.55)d；腦梗死17例，腦出血13例；右側(cè)癱瘓10例，左側(cè)20例。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以Bobath技術(shù)為主，每次45min,每日2次，每周5d。觀察組在訓(xùn)練中增加頭頸部訓(xùn)練：當(dāng)偏癱患者頭頸部處于向癱瘓側(cè)側(cè)屈、面部朝向非癱瘓側(cè)及頭頸部代償性前推等位置時(shí)，訓(xùn)練前需首先解決偏癱患者頸部肌肉短縮或痙攣的問(wèn)題，使用剝、按壓及揉捏等按摩手法對(duì)短縮肌肉進(jìn)行縱向及橫向操作改善肌肉短縮或痙攣狀態(tài)。還可結(jié)合頸部神經(jīng)系統(tǒng)強(qiáng)化松動(dòng)治療，患者取仰臥位或坐位，治療師將患者頭部側(cè)向非癱瘓側(cè)，一只手保持肩胛帶的位置，另一只手向非癱瘓側(cè)松動(dòng)側(cè)屈的頸，反復(fù)側(cè)屈運(yùn)動(dòng)，直到感覺(jué)肩胛帶無(wú)阻力和放松為止。頭頸部訓(xùn)練主要采用PNF技術(shù)，包括2個(gè)方面，①頭頸部的穩(wěn)定性訓(xùn)練：患者取坐位，治療師跪位于患者身后，患者頭頸部相對(duì)軀干保持在中立位，使用PNF穩(wěn)定性反轉(zhuǎn)特殊技術(shù)，由較強(qiáng)的肌肉群開(kāi)始，例如患者頭頸部屈曲肌力高于伸展肌力，治療師左手置于患者前額，給予屈肌阻力合并牽拉，囑患者做屈肌等張收縮，當(dāng)治療師感覺(jué)到患者屈肌在收縮后，維持牽拉力量及阻力，右手向患者頭枕部迫近，并給予患者伸展的阻力，患者對(duì)阻力做出反應(yīng)做伸展動(dòng)作，不斷轉(zhuǎn)換動(dòng)作及阻力的方向以確保患者可以維持頭部的穩(wěn)定，治療師只能允許很小的動(dòng)作產(chǎn)生。同樣的方法可以用在左右側(cè)屈的動(dòng)作上；患者取坐位，治療師跪位于患者身后，患者頭頸部相對(duì)軀干保持在中立位，使用PNF節(jié)律性穩(wěn)定特殊技術(shù)，治療師左手置于患者前額，給予患者頭頸部屈肌等長(zhǎng)收縮的阻力，囑患者頂住治療師的手并維持此姿勢(shì)，治療師維持阻力將右手移至頭枕部，給予伸展的阻力，囑患者用力頂住，維持好姿勢(shì)，治療師可根據(jù)需要不斷地轉(zhuǎn)換給予阻力的方向，抵抗阻力交替的等長(zhǎng)收縮中沒(méi)有動(dòng)作的產(chǎn)生。同樣的方法可以用在左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的動(dòng)作上。②頭頸部的運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練：治療師一只手放在患者下頜，另一只手放在頭部，患者取仰臥位，囑患者做頭頸向前屈曲、右伸展-左屈曲及左伸展-右屈曲的對(duì)角動(dòng)作，達(dá)到頭頸上胸椎屈曲；患者取俯臥位，手肘支撐位做頭頸向后屈曲、左屈曲-右伸展及右屈曲-左伸展的對(duì)角動(dòng)作；患者取側(cè)臥位，雙下肢需伸直，頭、軀干及雙下肢處于一條直線，囑患者頭部向肩的方向運(yùn)動(dòng)，偏癱側(cè)及非癱瘓側(cè)均做此訓(xùn)練；患者取坐位，頭頸部做向上伸展、左屈曲-右伸展及右屈曲-左伸展的對(duì)角動(dòng)作。頭頸部訓(xùn)練穿插于常規(guī)訓(xùn)練中，每次15min，每日2次，每周5天，連續(xù)訓(xùn)練6周。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①采用徒手肌力測(cè)定(manual muscle test，MMT)對(duì)患者軀干及患側(cè)髖的屈、伸肌群肌力進(jìn)行評(píng)定[2]：共有6級(jí)，分級(jí)越高，表示肌肉力量越強(qiáng)。②采用Fugl-Meyer平衡功能量表對(duì)平衡功能進(jìn)行評(píng)定[3]：共有7項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)分別有3個(gè)等級(jí)，0分代表不能完成指定動(dòng)作，1分代表部分完成，2分代表能充分完成。滿分21分，得分越高，表示平衡功能越好。③采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(Fugl-Meyer assessment,FMA)對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定[4]：下肢共有17項(xiàng)評(píng)分，每項(xiàng)分別有3個(gè)等級(jí)，0分代表不能完成指定動(dòng)作，1分代表部分完成，2分代表能充分完成。滿分34分，得分越高，表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

2 結(jié)果

治療6周后，觀察組患者軀干及患側(cè)髖的屈、伸肌群及軀干側(cè)屈肌力分級(jí)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1～5。

治療2、4及6周后，2組Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分及FMA評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.01)，治療2周后，觀察組Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)，F(xiàn)MA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療4及6周后，觀察組Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分和FMA評(píng)分均顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表6，7。

表1 2組治療前后軀干前屈肌群肌力分級(jí)比較 例(%)

表2 2組治療前后患側(cè)髖屈曲肌群肌力分級(jí)比較 例(%)

表3 2組治療前后軀干后伸肌群肌力分級(jí)比較 例(%)

表4 2組治療前后患側(cè)髖伸展肌群肌力分級(jí)比較 例(%)

表5 2組治療前后軀干側(cè)屈肌群肌力分級(jí)比較 例(%)

表6 2組治療前后Fugl-Meyer平衡功能評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對(duì)照組比較，bP<0.05，cP<0.01

表7 2組治療前后FMA評(píng)分比較 分，

與治療前比較，aP<0.01;與對(duì)照組比較，bP<0.01

3 討論

頭頸部位于人體中軸線的上端，是治療師手法操作的關(guān)鍵點(diǎn)之一。以頭部為關(guān)鍵點(diǎn)可以調(diào)整頭頸部、上肢及軀干的排列，使人體達(dá)到正確力線，表現(xiàn)為良好的身體對(duì)稱性和肌張力的平衡性，使非癱瘓側(cè)下肢保持抗重力伸展?fàn)顟B(tài)，減少代償動(dòng)作，避免產(chǎn)生嚴(yán)重的聯(lián)合反應(yīng)及肌張力的增加[5]，進(jìn)而提高患者的平衡能力。

鄧紅瓊等[6]報(bào)道偏癱患者頸部的位置異常多是由于活動(dòng)減少、痙攣期癱瘓側(cè)頸部肌肉張力增加、側(cè)視中樞受損、視野缺損以及空間忽略等因素。頭部包含維持人體平衡的視覺(jué)和前庭兩大系統(tǒng)。視覺(jué)系統(tǒng)提供身體在空間中的位置、身體各部分之間的聯(lián)系以及身體動(dòng)作的消息，并幫助我們辨識(shí)空間中的物體并辨明它們的運(yùn)動(dòng)，起到感受外界刺激的功能。當(dāng)平衡受到干擾或破壞時(shí)，可通過(guò)頸部肌肉收縮使頭保持向上直立位和保持水平視線來(lái)使身體保持或恢復(fù)到原來(lái)的直立位，從而獲得新的平衡。Si-Nae Jeon等[7]報(bào)道視覺(jué)反饋能提高平衡能力，可能是因?yàn)橐曈X(jué)反饋通過(guò)連續(xù)的視覺(jué)信息激活大腦的運(yùn)動(dòng)區(qū)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自身平衡控制。偏癱患者頭部錯(cuò)誤的位置或不穩(wěn)定的控制會(huì)影響頭頸部的調(diào)整活動(dòng)及視覺(jué)系統(tǒng)感覺(jué)信息傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的準(zhǔn)確性，平衡控制受到影響。前庭系統(tǒng)集成了視覺(jué)、本體感覺(jué)及其它額外的感覺(jué)信息，并結(jié)合經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)感的產(chǎn)生[8]。在三維空間中，前庭系統(tǒng)通過(guò)恒定的重力加速度和頭部運(yùn)動(dòng)來(lái)控制頭部姿勢(shì)，從而利用地球引力系統(tǒng)提供有關(guān)身體空間定位的重要信息[9]。無(wú)論體位如何變化，通過(guò)頭的調(diào)整反映改變頸部肌肉張力來(lái)保持頭的直立位置是前庭系統(tǒng)中的橢圓囊斑和球囊斑的主要功能，通過(guò)測(cè)知頭的位置及其運(yùn)動(dòng)使身體各部隨頭做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)[10]，也就是我們常說(shuō)的翻正反應(yīng)。當(dāng)頸部肌肉的短縮或痙攣使頭頸部被固定在錯(cuò)誤位置或缺乏運(yùn)動(dòng)能力時(shí)，就會(huì)不同程度的影響前庭系統(tǒng)對(duì)頭頸部的有效調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響平衡功能。偏癱患者出現(xiàn)頸部姿勢(shì)異常會(huì)對(duì)頸部肌肉和關(guān)節(jié)異常牽拉，頸部緊張性反射會(huì)導(dǎo)致患者肢體及軀干張力持續(xù)性異常變化，從而刺激頸部的本體感受器而影響對(duì)平衡功能的正常調(diào)節(jié)，尤其是非對(duì)稱性頸反射可導(dǎo)致臉朝向一側(cè)的肢體伸肌張力增高，對(duì)側(cè)肢體屈肌張力增高，臨床上表現(xiàn)為患者身體對(duì)線異常和平衡功能障礙[11]。

頭頸部的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅增強(qiáng)頸部肌群的控制力，同時(shí)還帶動(dòng)了相關(guān)肌群的收縮，PNF技術(shù)把這種現(xiàn)象稱為輻射及加強(qiáng)。當(dāng)前流行的肌筋膜經(jīng)線理論把人體看作被肌筋膜覆蓋且連接的整體，并分成若干肌筋膜經(jīng)線，其中的后表線、前表線、前深線、螺旋線以及左右兩條體側(cè)線均止于頭頸部，連接著頸、軀干、雙下肢及雙足。例如人體的前表線起于趾伸肌，經(jīng)脛骨前肌、小腿前側(cè)肌間隔、髕下韌帶、股四頭肌、胸骨肌、胸鎖乳突肌止于頭皮筋膜。這些經(jīng)線能夠傳導(dǎo)張力并有著強(qiáng)大的姿勢(shì)及運(yùn)動(dòng)功能[12]。本研究的重點(diǎn)在于頭頸部的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)通過(guò)肌筋膜的連接，誘發(fā)整條經(jīng)線上的相關(guān)肌群的收縮興奮，進(jìn)而提高肌肉收縮力。結(jié)果顯示，治療6周后，觀察組軀干及髖屈、伸肌群肌力與對(duì)照組相比雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組有優(yōu)于對(duì)照組的趨勢(shì)，說(shuō)明頭頸部訓(xùn)練對(duì)軀干和髖的屈、伸肌群的肌力有促進(jìn)作用，再結(jié)合上述肌筋膜經(jīng)線傳導(dǎo)張力的理論可推測(cè)出，頭頸部訓(xùn)練可促進(jìn)后表線、前表線、前深線、螺旋線以及體側(cè)線肌群的相關(guān)肌群收縮力。2組平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能對(duì)比，觀察組顯著高于對(duì)照組，提示頭頸部訓(xùn)練對(duì)平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能有顯著性提升。人體平衡的維持除了主要依靠本體感覺(jué)、視覺(jué)和前庭覺(jué)外，在調(diào)節(jié)平衡的過(guò)程中，人體還需要通過(guò)一系列運(yùn)動(dòng)策略，即踝策略、髖策略、腰椎屈曲代償及邁步策略等進(jìn)行調(diào)節(jié)，而這些維持人體平衡的肌群正包含在上述的六條經(jīng)線之中。例如當(dāng)人體利用髖策略調(diào)節(jié)平衡時(shí)，控制向前擺動(dòng)和向后擺動(dòng)的肌肉，主要包括前表線的腹肌、股四頭肌、脛骨前肌以及后表線的豎脊肌、腘繩肌和腓腸肌[13]。下肢的運(yùn)動(dòng)則需要近端骨盆帶的穩(wěn)定支持和做動(dòng)作時(shí)髖、膝和踝關(guān)節(jié)周圍肌群的收縮調(diào)節(jié)，這些動(dòng)作的進(jìn)行需要相關(guān)肌群的相互協(xié)同來(lái)完成。廖亮華等[14]報(bào)道，強(qiáng)化軀干肌力訓(xùn)練可提高軀干的穩(wěn)定性及控制能力，并加快髖、膝及踝關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，促進(jìn)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。綜上所述，頭頸部訓(xùn)練能有效提高偏癱患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能，值得臨床重視及應(yīng)用。

MMT分級(jí)相對(duì)粗略，只能提供半定量的分級(jí)參數(shù)，不能對(duì)肌肉功能進(jìn)行精確量化，細(xì)微差別容易被忽略掉，這可能導(dǎo)致肌力測(cè)試結(jié)果呈陰性。等速肌力測(cè)試儀器可提供肌肉功能的定量指標(biāo)，但當(dāng)前只能測(cè)試4級(jí)及以上肌力，而偏癱早期患者的癱瘓側(cè)多數(shù)很難達(dá)到，對(duì)測(cè)試4級(jí)以下肌力的等速肌力測(cè)試儀有待研發(fā)。本研究由于重點(diǎn)突出頭頸部的訓(xùn)練使訓(xùn)練方式顯得較獨(dú)立，在頭頸部訓(xùn)練中還可聯(lián)合非癱瘓側(cè)及癱瘓側(cè)上下肢的殘留功能來(lái)疊加肌肉的興奮強(qiáng)度，進(jìn)而提升治療效果。

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