分級診療中的腦卒中康復

燕鐵斌，教授，主任醫(yī)師，博士生導師

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院康復醫(yī)學科

中山大學康復治療學系副主任

國際物理醫(yī)學與康復學會理事

國家自然基金、教育部基金、科技進步獎評審專家

中國康復醫(yī)學會副會長

中國康復醫(yī)學會康復治療專業(yè)委員會主任委員

廣東省康復醫(yī)學會會長

《中國康復》雜志副主編

《中華物理醫(yī)學與康復雜志》副主編

2015年9月14日，國務院辦公廳頒布了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號，以下簡稱《分級診療》)，這是繼《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《中共中央關于全面深化改革若干重大問題的決定》之后的又一個綱領性文件?！斗旨壴\療》指明了現(xiàn)階段及“十三五”醫(yī)療體系改革的發(fā)展方向，不僅極大地優(yōu)化了綜合醫(yī)院臨床學科的功能定位和精準醫(yī)療，同樣也為康復醫(yī)學科的發(fā)展拓寬了市場，指明了發(fā)展方向。本期發(fā)表了幾篇腦卒中康復的論文，也從一個側(cè)面體現(xiàn)了《分級診療》為腦卒中康復帶來的機遇。

1 分級診療：腦卒中康復的機遇

《分級診療》中的核心是提出了建立符合國情的分級診療制度，即“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式”。對腦卒中這樣一個常見病、多發(fā)病來說，這種模式是一個理想的康復模式。

1.1 基層首診 隨著腦卒中臨床救治水平的不斷提高，臨床介入的時間窗不斷縮短[1]，死亡率明顯下降。生存者大多遺留不同程度的功能障礙，這些功能障礙在發(fā)病的急性期救治過程中不可能得到明顯改善，需要長期康復和護理[2]。而這種后續(xù)的、長期的康復與護理主要發(fā)生在社區(qū)和家庭。因此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是未來腦卒中康復的主要領域，對于超出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構功能定位和服務能力的，再轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院接受進一步康復。

1.2 雙向轉(zhuǎn)診 腦卒中遺留的功能障礙涉及到多個系統(tǒng)，如運動、認知、言語語言、心理、日常生活活生存質(zhì)量等[2]，其表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣化。這些功能障礙，有些短時間康復未必能取得理想的效果。因此，建立并完善雙向轉(zhuǎn)診，逐步實現(xiàn)不同級別、不同類別醫(yī)療機構之間的有序轉(zhuǎn)診，是實現(xiàn)腦卒中全程康復的有效保障，也體現(xiàn)了康復醫(yī)學科在綜合醫(yī)院中的價值。

1.3 急慢分治 腦卒中是一種起病急、發(fā)展快的急性腦血管疾病。盡早發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中患者，并盡快送往醫(yī)院診治，是完善治療-康復-長期護理服務鏈的關鍵。WHO推薦的FAST(Facial droopin,Arm weakness,Speech difficulties and Time)篩選法是一種行之有效的早期發(fā)現(xiàn)腦卒中的方法[3]，應該大力推廣。而康復醫(yī)學的早期介入，更有效加快了患者的康復進程，改善了恢復效果，顯著降低致殘與致死率，對改善腦卒中的臨床整體療效發(fā)揮出顯著的作用。

1.4 上下聯(lián)動 對腦卒中康復來說，強化現(xiàn)有的康復醫(yī)療體系，促進綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層，推動腦卒中的全程康復。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構通過與二級以上醫(yī)院、慢性病醫(yī)療機構等協(xié)同，為腦卒中患者提供家庭護理、社區(qū)護理、互助護理、家庭病床、醫(yī)療康復等服務。

2 分級診療：腦卒中康復的對策

2.1 康復前移，與臨床救治同步 長期以來，國內(nèi)腦卒中康復的介入一直滯后于腦卒中的臨床救治。即使經(jīng)過多年來的康復普及和推動，國內(nèi)所提倡的腦卒中早期康復仍然是指患者患病后，生命體征穩(wěn)定、神志清楚，48h后才可進行功能康復[4]。目前來看，這種早期康復介入的概念是將康復早期介入的時間和早期介入的內(nèi)容等同對待。美國腦卒中康復早期介入體現(xiàn)在急性期ICU或卒中單元中的床邊康復[5]。時間就是生命。對腦卒中患者來說，早期康復應該與臨床救治同步，在臨床救治的同時需要考慮到腦卒中患者未來的功能恢復以及預防繼發(fā)性功能障礙。但如何介入或介入的手段是什么？則需要康復科因人而異的去思考。例如，與臨床救治同步介入的腦卒中康復，主要是通過以下措施實行。①預防性康復：包括預防肢體痙攣的體位擺放、預防下肢深靜脈血栓的電刺激和氣壓治療、預防肺部感染的肺部纖毛運動(也可以稱之為震動排痰)、以及預防壓瘡的各類護理措施等。②被動性康復：包括肢體的被動活動、利用各類運動設備或機器人幫助患者肢體活動、采用各種物理因子或針灸等。③有條件的主動或主動助力運動：對那些神志清醒能配合康復治療的腦卒中患者，有選擇適合這些患者的主動運動或主動助力運動。上述這些手段都是綜合醫(yī)院康復科的特色，也是腦卒中康復療效的基本措施[6]。

2.2 康復下沉，實現(xiàn)腦卒中全程康復 一旦腦卒中患者可以離開ICU、神經(jīng)內(nèi)外科，就可以轉(zhuǎn)介到康復科，接受系統(tǒng)、更規(guī)范的康復治療。如果康復科沒有病房，也可以直接轉(zhuǎn)入二級醫(yī)院。因此，未來二級醫(yī)院同樣可以接受腦卒中早期患者或?qū)嵤┰缙诳祻椭委煛６鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構和康復醫(yī)院、護理院等更適合于診斷明確、病情穩(wěn)定的恢復期腦卒中患者。在美國，腦卒中患者病情穩(wěn)定后，就會盡快向急性期康復病房-亞急性康復病房-專業(yè)康復護理機構-長期照顧機構這樣一個流程分診、轉(zhuǎn)診，那些不需要住院康復治療即可恢復的患者則盡快轉(zhuǎn)至家庭實施居家康復或社區(qū)機構實施社區(qū)康復[7]。

2.3 腦卒中全程康復：高科技是最好的突觸鏈接 要實現(xiàn)腦卒中康復的前移和下沉，除了要及時轉(zhuǎn)變觀念，更新康復理念，一個重要的手段就是借助于現(xiàn)有的高科技設備，充分利用高科技為腦卒中患者服務。因此，高科技是鏈接腦卒中康復早期介入和全程康復的橋梁。適用于腦卒中全程康復的設備包括以下幾種：①非侵入腦刺激技術：包括經(jīng)顱磁刺激技術、經(jīng)顱直流電刺激技術、腦機接口技術以及豐富的環(huán)境訓練[7-9]；②“功能導向”技術：基于運動控制理論的肢體活動或整體運動，如功能性電刺激、生物反饋技術、功能性踏車、機器人等[6,10-12]。

3 結(jié)束語

2009年，醫(yī)改綱領性文件《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出了我國醫(yī)療體系要注重“預防、治療、康復”三者相結(jié)合；2011年原衛(wèi)生部《關于開展建立完善康復醫(yī)療服務體系試點工作的通知》則明確提出要建立三級康復醫(yī)療分級診療體系(急性期：綜合性醫(yī)院，康復期：康復醫(yī)院，長期隨訪期：社區(qū)醫(yī)院)，這些都指引著康復的前移(與臨床學科的融合)以及康復的下沉(全程康復)，而腦卒中康復正是受益于此。

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