符合專業(yè)特色的膽道腫瘤專修班學(xué)員培養(yǎng)模式初探

程慶保，鄭艷華，姜小清

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

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符合專業(yè)特色的膽道腫瘤專修班學(xué)員培養(yǎng)模式初探

程慶保，鄭艷華*，姜小清

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海200438）

關(guān)鍵詞：膽道腫瘤；專修班；臨床教學(xué)；專業(yè)特色

肝膽外科屬普通外科學(xué)分支學(xué)科，專業(yè)性較強，膽道外科是肝膽外科的進一步細化發(fā)展，近二十年來發(fā)展尤為迅速，學(xué)術(shù)理念與手術(shù)所用器械及設(shè)施發(fā)展很快，要求從業(yè)者掌握前沿知識，不斷更新理念和提高手術(shù)技術(shù)。近些年膽道腫瘤發(fā)病率不斷上升，但目前國內(nèi)膽道腫瘤外科力量集中于少數(shù)幾家醫(yī)院，亟須培養(yǎng)更多人才為廣大患者服務(wù)。東方肝膽外科醫(yī)院膽道一科是第二軍醫(yī)大學(xué)膽道腫瘤專病診療中心和上海市重點實驗室協(xié)作單位，自2009年成立以來，每年招收膽道腫瘤專題學(xué)習(xí)班學(xué)員6～8人，迄今為止已為全國各地培養(yǎng)了近百名膽道外科人才。臨床帶教專修班學(xué)員的水平不僅關(guān)系到學(xué)員在專業(yè)理論和業(yè)務(wù)能力方面能否得到切實提高，同時也是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。為此，我們對臨床帶教管理和培訓(xùn)模式的研究非常重視，積累了一些經(jīng)驗和體會，現(xiàn)介紹如下。

1　通過科學(xué)系統(tǒng)的培訓(xùn)，建立腫瘤外科理念

我科住院患者以膽道腫瘤患者為主，約占總住院病例的60％～70％，疑難和危重病例多，手術(shù)頗為復(fù)雜，圍手術(shù)期管理難度高。膽道腫瘤專修班學(xué)員多來自三級甲等綜合醫(yī)院普外科或肝膽外科，多為高年資主治及以上醫(yī)師，有較為豐富的普外科工作經(jīng)驗，但多數(shù)學(xué)員在膽道腫瘤相關(guān)領(lǐng)域經(jīng)驗欠缺。專修班學(xué)員原來的工作模式和習(xí)慣各不相同，為使他們盡快適應(yīng)新的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境，在入科前，同其他來院進修醫(yī)師一樣，醫(yī)院組織有針對性的崗前培訓(xùn)，讓其就本院的規(guī)章制度、工作程序和院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)操作等進行規(guī)范學(xué)習(xí)。學(xué)員入我科后由科室指定臨床工作經(jīng)驗豐富的高年資主治醫(yī)師以上職稱人員作為帶教教員，對學(xué)員加強培訓(xùn)，內(nèi)容包括科室人員的介紹、科室規(guī)章制度及膽道腫瘤的臨床特點、病理分期和診療規(guī)范等。同時利用一切機會，例如查房、手術(shù)和診療操作等，詳細介紹膽道腫瘤外科的學(xué)科特色，使學(xué)員了解膽道腫瘤診療過程中的特殊性、復(fù)雜性和危險性，激發(fā)學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣。規(guī)范系統(tǒng)的培訓(xùn)模式對于膽道腫瘤學(xué)習(xí)班學(xué)員盡快適應(yīng)新的工作和學(xué)習(xí)環(huán)境具有十分重要的作用[1]。

目前，根治切除是治愈膽道腫瘤患者的唯一手段，也是專修班學(xué)員來我院學(xué)習(xí)的目的所在。但一個外科手術(shù)的完成是一個系統(tǒng)的過程，不是簡單的手術(shù)操作所能涵蓋的，關(guān)鍵是一個與時俱進的膽道腫瘤診療理念的建立，這需要在實際手術(shù)過程中逐步掌握。教員應(yīng)注重對腫瘤外科手術(shù)理念的講解，規(guī)范外科基本操作及手術(shù)技巧，以提高學(xué)員的臨床實踐能力。近年來膽道腫瘤的外科治療發(fā)展迅猛，但也存在診療方案不夠規(guī)范、缺少一個系統(tǒng)全面的膽道腫瘤指南可以遵循的情況。在中國抗癌協(xié)會膽道腫瘤委員會的提議和組織下，我科正在進行膽道腫瘤診療指南的制訂工作，培訓(xùn)學(xué)員嚴格按照診療指南進行診治也是膽道腫瘤規(guī)范化治療中的重要一環(huán)。

2　一對一導(dǎo)師制臨床帶教模式

我科高年資主治醫(yī)師及以上職稱的人員作為各診療小組組長，工作有各自的不同側(cè)重點。專修班學(xué)員崗前培訓(xùn)結(jié)束后，由科室統(tǒng)一安排進入各醫(yī)療小組，指定理論知識豐富、技術(shù)水平高、責(zé)任心強的高級職稱醫(yī)師或高年資主治醫(yī)師作為帶教教員，要求教員針對學(xué)員的具體情況，制訂相應(yīng)的培養(yǎng)方案，由于每名教員都有自己的專業(yè)特色，對相關(guān)領(lǐng)域的進展和知識掌握較為全面，同時結(jié)合自己的臨床實踐經(jīng)驗就可以深入淺出地傳授知識，可獲得良好的教學(xué)效果[2]。教員在生活中也要尊重和關(guān)心學(xué)員，可以安排豐富的業(yè)余活動，充分調(diào)動學(xué)員的主觀能動性，使其從“背井離鄉(xiāng)”的失落感中解脫出來，全身心地投入學(xué)習(xí)和工作中。

由于學(xué)員的工作經(jīng)驗和臨床實踐能力差異較大，能力較強者已經(jīng)具備高年資主治醫(yī)師水平，應(yīng)根據(jù)每名學(xué)員的具體情況因材施教。對于進修前未從事過膽道外科尤其是膽道腫瘤外科工作或從業(yè)時間短的學(xué)員，帶教教員要耐心系統(tǒng)地從理論知識、常規(guī)操作及膽道腫瘤外科臨床思維入手進行培養(yǎng)。因每名教員的臨床風(fēng)格各不相同，每兩個月進行教員輪換，力爭通過半年左右的進修培養(yǎng)，使學(xué)員初步掌握膽道外科常見疾病的診治，回單位后能夠獨立開展膽道外科的常規(guī)工作。如進修前在原單位已是技術(shù)骨干，想通過學(xué)習(xí)掌握膽道腫瘤外科治療的手術(shù)操作技巧，或是希望通過進修擴充人脈資源，對于此類學(xué)員，我們盡量讓他們獨立思考和處理一些臨床問題，力爭通過專修班的培訓(xùn)，使其回原單位后能夠獨立開展膽道腫瘤外科治療相關(guān)工作[3]。

3　重視肝膽外科的應(yīng)用解剖教學(xué)

肝膽外科醫(yī)師需要有扎實的專業(yè)理論知識和解剖學(xué)基礎(chǔ)。在學(xué)習(xí)期間尤其是手術(shù)帶教時，教員要對肝膽外科應(yīng)用解剖知識進行講解，利用實體標本以及現(xiàn)代科技將臨床解剖知識與疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療、預(yù)后等結(jié)合起來，講述手術(shù)方式的選擇和技巧、圍手術(shù)期的處理和注意事項等。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，CT/MRI的閱片能力已成為肝膽外科醫(yī)師的一項重要專業(yè)技能，甚至可部分替代手術(shù)探查步驟。在日常工作中，帶教教員要經(jīng)常講解所負責(zé)患者的影像學(xué)資料，同時結(jié)合斷層解剖相關(guān)知識及患者的病情幫助學(xué)員理解，引導(dǎo)學(xué)員提高閱片能力。術(shù)前仔細閱片，對術(shù)中可能遇到的情況進行預(yù)判，如肝動脈的變異、膽管的變異、腫瘤可能浸潤的鄰近臟器等；手術(shù)時將術(shù)中探查結(jié)果與術(shù)前閱片結(jié)果進行比較，明確哪些判斷正確，哪些與術(shù)前閱片不符；術(shù)后結(jié)合術(shù)前和術(shù)中情況再次深入思考，取長補短，閱片同時將斷層解剖在大腦中形成三維立體圖像，結(jié)合術(shù)前、術(shù)中探查結(jié)果，不斷彌補閱片中的不足之處，從而逐步提高閱片能力。

4　規(guī)范相關(guān)手術(shù)操作，傳授手術(shù)技巧

在日常擇期手術(shù)中，專修班學(xué)員很難有機會進行主要手術(shù)步驟的操作，術(shù)者應(yīng)在手術(shù)中對重要步驟需要注意的問題進行說明，并適當(dāng)給予學(xué)員操作機會，使其有更為直觀的感受，同時帶教教員適時指出其操作手法中存在的問題，并立即現(xiàn)場示范，使其不規(guī)范的動作馬上得到糾正。經(jīng)過一段時間的鍛煉和觀察后，讓訓(xùn)練成績較好的學(xué)員充當(dāng)一助，協(xié)助術(shù)者完成手術(shù)，但要做到“放手不放眼”，保證患者的利益和醫(yī)療質(zhì)量，術(shù)后在帶教教員的指導(dǎo)下具體負責(zé)對術(shù)后患者的管理。

除了手術(shù)過程中的示教外，教學(xué)查房也是教學(xué)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)員的重要手段，對膽道腫瘤專修班學(xué)員也是如此。通過教學(xué)查房，使學(xué)員所學(xué)理論知識和臨床實踐相結(jié)合，同時可以了解學(xué)員膽道外科的理論水平，促使其加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高臨床水平，科室全體人員討論患者的手術(shù)方案、技巧和術(shù)中主要注意事項。通過教學(xué)查房，可以調(diào)動學(xué)員學(xué)習(xí)的積極性，開拓其臨床思路，并且在學(xué)員發(fā)表個人意見的同時使其分析處理問題的能力得到鍛煉，由被動變?yōu)橹鲃?，調(diào)動了學(xué)員的積極性。

5　積極參與學(xué)術(shù)活動，提升科研能力

盡管專修班學(xué)員來院學(xué)習(xí)的重點是提高臨床業(yè)務(wù)能力，但也有相當(dāng)部分學(xué)員迫于職稱壓力等，對科研課題和論文發(fā)表有迫切需求，作為集醫(yī)教研于一體的研究型?？漆t(yī)院，我院有很大的教學(xué)優(yōu)勢。參與學(xué)術(shù)活動或講座是重要的培訓(xùn)方式之一，可以了解到國內(nèi)外各領(lǐng)域的最新進展，通過思考或交流產(chǎn)生創(chuàng)新的觀點[3]。同其他進修醫(yī)師一樣，學(xué)員必須參加全院性的學(xué)術(shù)講座，我院每兩周舉辦一次學(xué)術(shù)講座，邀請相關(guān)領(lǐng)域的專家授課，授課教員采用多媒體教學(xué)方式，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，教授包括解剖、肝膽外科疾病發(fā)生發(fā)展機制、影像學(xué)診斷、手術(shù)技巧和最新動態(tài)等方面的內(nèi)容，授課完畢授課專家與學(xué)員進行互動，就臨床實踐中的一些問題進行深入探討。另外，鼓勵學(xué)員參加研究生學(xué)術(shù)活動，包括研究生開題、進展、結(jié)題報告、讀書報告及學(xué)術(shù)討論等。我科每年均需承辦全國性學(xué)術(shù)活動，為各種學(xué)術(shù)思想、理論觀點、臨床科研實踐提供了一個很好的交流平臺，專修班學(xué)員積極參與這些活動，能較快地提高其臨床實踐和科研能力。專修班學(xué)員臨床科研、論文撰寫兩方面大都欠缺，帶教教員應(yīng)有針對性地對其進行培訓(xùn)，學(xué)員爭取在學(xué)習(xí)期間撰寫并發(fā)表2篇左右的科研論文，切實提高科研能力、論文撰寫能力和解決臨床實際問題能力。

綜上所述，在膽道腫瘤專修班學(xué)員的培訓(xùn)中，應(yīng)切實提高其臨床業(yè)務(wù)水平，特別是手術(shù)操作能力，也要重視對其科研能力的培養(yǎng)，引導(dǎo)他們在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)用科研手段解決問題，充分發(fā)揮其主觀能動性和主人翁精神。在不斷提高?？茙Ы探虇T自身醫(yī)療素質(zhì)的同時，還要對學(xué)員進行科學(xué)的教學(xué)和管理，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，確保醫(yī)療教學(xué)水平不斷提高，更好地為廣大患者服務(wù)。

參考文獻：

[1]陳立朝，許民輝，鄒詠文，等.神經(jīng)外科進修醫(yī)師的教學(xué)體會[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，11（6）：727-729.

[2]周旭春，高麗華，陳建斌，等.亞?？平處熉?lián)合帶教在診斷學(xué)見習(xí)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2014，13（4）：376-378.

[3]易濱，閻培寧，張柏和，等.肝膽外科進修醫(yī)師帶教體會[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2010，18（1）：170-172.

（*通訊作者：鄭艷華）

基金項目：上海市自然科學(xué)基金（13ZR1410200）；上海市科委引導(dǎo)類基金（14411967700）

文章編號：1671-1246（2016）04-0031-02

中圖分類號：G40-03

文獻標識碼：A