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    髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭無菌性壞死的臨床研究

    2016-04-20 02:08:28楊世祥
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2016年4期

    楊世祥,王 偉

    (天水市第一人民醫(yī)院,甘肅天水741000)

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    髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭無菌性壞死的臨床研究

    楊世祥,王偉

    (天水市第一人民醫(yī)院,甘肅天水741000)

    關(guān)鍵詞:股骨頭無菌性壞死;全髖關(guān)節(jié)置換;髖臼造架

    股骨頭無菌性壞死(ONFH)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),其致病原因復(fù)雜,報(bào)道的原因有:酒精中毒、口服皮質(zhì)激素、腎移植、鐮狀細(xì)胞病、Gaucher病等,我國(guó)致病原因以酗酒和激素性股骨頭壞死最為常見。股骨頭無菌性壞死致殘率高,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量,且加重了社會(huì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于SteinbergⅢ期以上ONFH,需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換,以保留關(guān)節(jié)功能,但以往手術(shù)方法并發(fā)癥較多,尤其是年輕患者會(huì)面臨更多的問題。本次研究以115例(127個(gè)髖關(guān)節(jié))股骨頭無菌性壞死患者為研究對(duì)象,觀察和評(píng)價(jià)髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療的效果,為今后的工作提供指導(dǎo)依據(jù),現(xiàn)介紹如下。

    1 資料與方法

    1.1一般資料

    采用髖臼造架+全髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頭缺血性壞死髖臼扁平或缺損(ARCO IV期)患者102例(113個(gè)髖關(guān)節(jié))、髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死29例(35個(gè)髖關(guān)節(jié))。髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死的35個(gè)髖關(guān)節(jié)中Crowe分型Ⅰ型11個(gè)、Ⅱ型18個(gè)、Ⅲ型6個(gè),按ARCO分型,均為IV期。排除伴有嚴(yán)重心肺功能疾患及髖局部有感染灶等不適合手術(shù)者。以上患者全部使用非骨水泥型假體。隨訪方式為電話或信件方式,督促患者門診復(fù)查。截至終末隨訪時(shí),16例(21個(gè)髖關(guān)節(jié))失訪。共115例患者(127個(gè)髖關(guān)節(jié))獲得至少5年的隨訪,隨訪時(shí)間5~8年,平均隨訪時(shí)間6.5年。其中男83例(85個(gè)髖關(guān)節(jié)),女32例(42個(gè)髖關(guān)節(jié));患者初次手術(shù)時(shí)年齡25~72歲,平均年齡42.5歲;身高141~178 cm,平均身高161 cm。115例患者均獲得最新的影像學(xué)資料(2013年),其中35例(39個(gè)髖關(guān)節(jié))的影像學(xué)資料源自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,其臨床評(píng)分通過電話隨訪獲得。

    1.2臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)

    髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的采用分型標(biāo)準(zhǔn)是Crowe分型,是根據(jù)股骨頭從髖臼脫位的嚴(yán)重程度劃分的。

    股骨頭缺血性壞死采用國(guó)際骨循環(huán)研究會(huì)(Association Research Circulation Osseous,ARCO)將Ficat分期與Steinberg定量概念以及學(xué)者的位置概念綜合在一起得出國(guó)際分期。

    評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):手術(shù)前后的髖關(guān)節(jié)功能以Harri's髖關(guān)節(jié)評(píng)分表評(píng)價(jià)。

    全麻下取側(cè)臥位,做后外側(cè)切口,依次切開,打開關(guān)節(jié)囊,暴露脫位股骨頭。注意避免損傷坐骨神經(jīng)或鄰近盆腔的重要血管、神經(jīng),盡量徹底清除瘢痕及肉芽組織,必要時(shí)行大粗隆截骨,以獲得更好的視野,使髖臼和股骨近端顯露出正常骨質(zhì)。術(shù)中視髖臼畸形、扁平、缺損的情況進(jìn)行髖臼造架,股骨假體植入時(shí),測(cè)量股骨頭、股骨頸直徑,選擇相應(yīng)型號(hào)假體。

    在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,正確的手術(shù)操作技術(shù)和假體位置的選擇是成功的關(guān)鍵[1]。在髖臼側(cè),手術(shù)時(shí)應(yīng)首先確定真髖臼的位置,術(shù)前必須對(duì)X線片進(jìn)行測(cè)量,行CT檢查,確定髖臼的位置,了解髖臼底的厚度,必要時(shí)術(shù)中行C型臂透視。

    本組均采用金屬對(duì)金屬髖關(guān)節(jié)置換系統(tǒng)假體(Zimmer公司,美國(guó)),假體規(guī)格為髖臼46~52 mm,假體柄長(zhǎng)度59~75 mm。髖臼杯均植入1~3枚松質(zhì)骨螺釘加強(qiáng)固定,骨螺釘長(zhǎng)度25~32 mm。手術(shù)均由同一組手術(shù)人員完成。

    1.4術(shù)后評(píng)價(jià)

    根據(jù)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng),臨床采用髖關(guān)節(jié)Harri 's評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):優(yōu)≥90分,良80~89分,尚可70~79分,差<70分。術(shù)后1周內(nèi)首次拍X線片,術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)各拍1次,以后每年拍1次。所有患者拍攝骨盆正位和患側(cè)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。

    1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,使用t檢驗(yàn),Harri 's評(píng)分以(±s)表示。

    這種速度下,滑翔翼一旦與巖壁相撞,無異于飛卵擊石,定會(huì)粉身碎骨。但就在這千鈞一發(fā)的緊要關(guān)頭,他看到奔騰的江水中,猛地躍起了一個(gè)巨大的浪頭。

    2 結(jié)果

    2.1臨床療效評(píng)價(jià)

    截至終末隨訪時(shí),共115例患者(127個(gè)髖關(guān)節(jié))獲得至少5年的隨訪。術(shù)前Harri 's評(píng)分為(36.41±6.43)分,術(shù)后1周評(píng)分為(90.48±2.74)分,終末隨訪評(píng)分為(90.13±2.67)分。術(shù)前與術(shù)后1周的Harri 's評(píng)分比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);術(shù)后1周與終末隨訪的Harri' s評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。根據(jù)Harri 's評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),優(yōu):110個(gè)髖關(guān)節(jié);良:11個(gè)髖關(guān)節(jié);尚可:6個(gè)髖關(guān)節(jié);差:0個(gè)髖關(guān)節(jié)。

    2.2術(shù)后并發(fā)癥

    表1 手術(shù)前后Harri's評(píng)分(±s,分)

    表1 手術(shù)前后Harri's評(píng)分(±s,分)

    注:與術(shù)前比較,*P<0.01

    項(xiàng)目疼痛功能活動(dòng)范圍總評(píng)分術(shù)前13.21±5.44 18.71±4.68 3.18±0.86 36.41±6.43術(shù)后1周39.14±2.73*48.32±3.31*4.40±0.25*90.48±2.74*終末隨訪38.89±2.65 48.19±2.54 4.41±0.34 90.13±2.67

    術(shù)后1個(gè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)脫位,采用閉合手法復(fù)位成功。術(shù)后有2個(gè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)腓總神經(jīng)麻痹,均為髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)脫位、肢體短縮大于5 cm者。無下肢深靜脈血栓等其他并發(fā)癥。

    2.3影像學(xué)資料評(píng)估

    終末隨訪時(shí)的X線片顯示,移植骨均已愈合或基本愈合,與半年以上的X線檢查相比,未見假體位置的改變。初始X線片顯示,4個(gè)髖關(guān)節(jié)(3.15%)和2個(gè)髖關(guān)節(jié)(1.57%)分別為內(nèi)翻和外翻固定,終末隨訪時(shí),假體柄位置無改變。所有假體柄均無下沉或松動(dòng),均表現(xiàn)為穩(wěn)定的骨長(zhǎng)入。89個(gè)髖關(guān)節(jié)股骨近端存在不同程度的吸收性骨重塑(應(yīng)力遮擋),Engh等[2]認(rèn)為這種現(xiàn)象主要是因?yàn)榧袤w穩(wěn)定固定后產(chǎn)生的近端應(yīng)力遮擋所致。所有髖臼假體均穩(wěn)定固定,股骨側(cè)假體遠(yuǎn)端均未發(fā)現(xiàn)骨溶解,均未出現(xiàn)涂層脫落或假體斷裂。有11例影像學(xué)資料顯示不同程度的髖臼假體周圍透亮帶,但患者無明顯癥狀及假體松動(dòng)跡象。

    3 討論

    在扁平髖、髖臼畸形的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,髖臼重建是一個(gè)非常復(fù)雜的環(huán)節(jié),處理不當(dāng)常導(dǎo)致髖臼假體早期機(jī)械性松動(dòng)[3-5]。

    3.1關(guān)于髖臼重建的方法

    髖臼重建的重要原則是恢復(fù)骨量和髖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心。應(yīng)重建髖臼的完整結(jié)構(gòu)及活動(dòng)的正確旋轉(zhuǎn)中心,以便使臼杯獲得足夠的骨性覆蓋和持久穩(wěn)定的固定[6],使其在功能狀態(tài)下獲得合理、理想的應(yīng)力傳遞,從而保證假體長(zhǎng)期的生存率及良好功能[7]。目前全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中重建髖臼的方法有:(1)植骨造蓋;(2)真髖臼內(nèi)移,可增加臼杯假體的宿主骨覆蓋,有利于肢體縮短的矯正,避免產(chǎn)生假體的內(nèi)外翻應(yīng)力導(dǎo)致松動(dòng)[8];(3)使用較小型號(hào)髖臼假體或特殊設(shè)計(jì)假體,以實(shí)現(xiàn)臼杯的完全骨性覆蓋[9];(4)在原來位置放入髖臼假體,建立高位髖關(guān)節(jié)中心。筆者認(rèn)為,關(guān)于髖臼重建,應(yīng)采用綜合方法,包括植骨、截骨,髖臼成形等,本研究均按該理念進(jìn)行手術(shù),并獲得了良好的效果。

    3.2關(guān)于手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)

    (1)關(guān)節(jié)周圍組織松解術(shù)中必須充分松解和延長(zhǎng)攣縮組織。(2)關(guān)于髖臼假體的位置,Kim等[10]認(rèn)為,45°~55°外展角對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和穩(wěn)定性來說是最合適的。股骨頭假體的放置應(yīng)掌握好股骨頭的前傾角和頸干角,前傾角應(yīng)以股骨小轉(zhuǎn)子和股骨頭、股骨頸的關(guān)系為參考,使股骨頭假體前傾角與原股骨頭的前傾角相一致。(3)髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。筆者通過調(diào)整假體的帶檐內(nèi)襯,增加假體的頸長(zhǎng),去除造成撞擊的骨贅等來增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(4)雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同期置換問題。對(duì)于雙側(cè)晚期股骨頭壞死患者,如果患者身體及經(jīng)濟(jì)條件允許,應(yīng)盡量選擇同期置換,分期置換不僅加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更重要的是導(dǎo)致術(shù)后術(shù)側(cè)疼痛緩解后會(huì)承擔(dān)過多的負(fù)荷,影響假體的使用壽命。

    3.3關(guān)于假體的選擇及固定

    (1)假體類型的選擇:扁平髖或髖臼缺損患者應(yīng)盡量選擇廣泛涂層或全涂層假體。(2)假體的固定:如果髖臼對(duì)假體的包容性好而植骨量很少,則可以直接用生物型假體,我們建議加用2~3枚螺釘進(jìn)行加固。(3)真髖臼的判斷:在一些病例中尚存有卵圓窩,這足以用來判斷真髖臼的位置,而先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者的真髖臼位置判斷困難,一般可根據(jù)X線顯示的“淚滴”及髖臼橫韌帶的位置、假髖臼下緣與真髖臼后上緣的距離,并借助術(shù)中C形臂透視確認(rèn)。

    3.4關(guān)于髖臼重建植骨問題

    (1)植骨材料的選擇:先考慮用廢棄的正常自體骨,再考慮自體髂骨或同種異體骨;(2)植骨床的制備:應(yīng)徹底清除髖臼內(nèi)增生的纖維肉芽組織,直至顯露出新鮮且均勻滲血的骨床;(3)顆粒性植骨時(shí)要分次填塞、逐層打壓;(4)異體骨結(jié)構(gòu)性植骨前要對(duì)植骨塊進(jìn)行塑形;(5)結(jié)構(gòu)性植骨塊應(yīng)牢固固定。

    3.5關(guān)于髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴股骨頭壞死

    對(duì)于保守治療無效的髖臼發(fā)育不良伴股骨頭壞死患者,需采用人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

    對(duì)于晚期股骨頭壞死并發(fā)扁平髖,或髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良并股骨頭壞死患者行髖關(guān)節(jié)置換的技術(shù)難度較大,而且術(shù)后相關(guān)問題較多。通過本研究觀察,髖臼造架重建對(duì)于術(shù)后減少假體松動(dòng)等療效可靠,值得臨床推廣應(yīng)用。本研究還存在較多不足之處,如病例數(shù)量偏少、失訪率較高等,這可能導(dǎo)致研究結(jié)果的代表性較差,相關(guān)問題還需進(jìn)一步研究。

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    文章編號(hào):1671-1246(2016)04-0153-03

    中圖分類號(hào):R195

    文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B

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