經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導管碎石系統(tǒng)治療復雜性上尿路結石

楊杰吳定濤陸劍君黃思源劉豫

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論著

經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導管碎石系統(tǒng)治療復雜性上尿路結石

楊杰1吳定濤1陸劍君1黃思源1劉豫1

1廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院泌尿外科530001廣西南寧
通信作者：楊杰，beiqiao29@sina.com收稿日期：2016-05-07

目的：探討經(jīng)皮腎鏡雙頻雙導管超聲碎石系統(tǒng)治療復雜性上尿路結石的療效及安全性。方法：回顧性分析2012年5月～2015年4月共263例復雜性上尿路結石患者資料，行經(jīng)皮腎鏡下雙頻雙導管超聲碎石系統(tǒng)（Cyberwand）治療。其中男159例，女104例，腎臟鹿角型結石107例，腎臟多發(fā)結石89例，腎結石合并輸尿管上段結石67例。結果：262例手術成功，1例因游走腎無法建立碎石通道中轉(zhuǎn)開放手術。一期手術結石取凈211例，一期結石清除率80.23%（211/263），二期手術結石取凈31例，總結石清除率92.02%（242/263），21例殘留腎結石，術后ESWL輔助治療。術后出現(xiàn)膿毒血癥3例，加強抗感染后治愈，6例行超選擇性腎動脈栓塞治療控制出血，術中無腎臟穿孔、氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。結論：雙頻雙導管碎石系統(tǒng)安全有效，具有碎石取石效率高、灌注液外滲少、腎內(nèi)壓低、細菌毒素吸收少等優(yōu)點，從而降低了手術并發(fā)癥，有效提高了手術安全性。

經(jīng)皮腎鏡；Cyberwand雙導管碎石；上尿路結石

泌尿系統(tǒng)結石是臨床上較為常見的多發(fā)病之一，但復雜性上尿路結石的定義和診斷標準目前尚未統(tǒng)一［1］。一般把大于2.5 cm的結石、鹿角型結石、多發(fā)結石、異位腎結石、蹄鐵形腎結石、感染性結石及孤立腎結石歸為復雜性腎結石［2］。2012年5月～2015年4月我們共收治復雜性上尿路結石患者263例，均采用雙頻雙導管超聲碎石系統(tǒng)（Cyberwand）治療，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組263例，男159例，女104例，男女比例1.53∶1，年齡9～71歲，平均（45.3±12.2）歲。左側171例，右側92例。腎臟鹿角形結石107例（40.7%），腎臟多發(fā)結石89例（33.8%），腎結石合并輸尿管上段結石67例（25.5%）。術前均行彩超、KUB及CTU檢查。210例（79.8%）尿常規(guī)中白細胞升高，均行中段尿細菌培養(yǎng)及藥敏實驗，其中大腸埃希菌94例，肺炎克雷伯菌32例，銅綠假單胞菌25例，糞腸球菌11例，變形桿菌4例，鮑曼不動桿菌1例，細菌培養(yǎng)陰性96例。術前選用敏感抗生素抗感染治療，待尿常規(guī)中細菌數(shù)正常，膿細胞消失，白細胞鏡檢降至2+以內(nèi)，如伴發(fā)熱者體溫正常至少3 d以上。

1.2手術方法

本組采用全麻方式，患者先取截石位，輸尿管鏡下逆行置入F5輸尿管導管至患者腎盂，若合并輸尿管結石先行輸尿管鏡下碎石取石或?qū)⒔Y石推回腎盂，再置入F18雙腔尿管，輸尿管導管連接注射器用于制造人工腎盂積水?；颊咴偃〗扰P位，在超聲（西門子亞當）定位下于12肋下或11肋下，腋后線與肩胛線之間選擇最佳穿刺點。目標腎盞應根據(jù)結石的位置及分布選擇后組腎盞，且從腎盞穹窿建立通道，避免撕裂腎盞頸。盡量避免直接穿刺結石，而應穿刺目標盞的積水，除非目標盞無法建立人工積水。18G穿刺針進入目標盞后，置入斑馬導絲至集合系統(tǒng)，退出針鞘，沿導絲以筋膜擴張器由細至粗從F6擴張通道至F22，并置入F22剝皮鞘。置入F18李氏腎鏡，確認進入腎盞并建立好碎石通道。采用美國Cyberwand雙頻雙導管超聲碎石系統(tǒng)進行碎石取石，結石取凈后放置F7雙J管，留置F16腎造瘺管。手術采用一期單通道189例，一期雙通道31例，二期單通道11例，二期雙通道31例。

1.3術后處理

術后4～5 d行KUB檢查，無明顯結石殘留或殘留結石直徑≤4 mm者視為結石完全清除，5～6 d拔除腎造瘺管，造瘺口無漏尿拔除尿管，1個月后膀胱鏡下拔除雙J管。若結石殘留較大或較多需行二期經(jīng)皮腎鏡碎石手術者則保留造瘺管，5～7 d行二期手術治療。若殘留結石不大，亦可于1個月后行ESWL治療。

2　結果

262例手術成功，1例因游走腎無法建立碎石通道中轉(zhuǎn)開放手術。一期手術結石取凈211例，一期結石清除率80.23%（211/263），二期手術結石取凈31例，總結石清除率92.02%（242/263），21例殘留腎結石，術后ESWL輔助治療。術后出現(xiàn)膿毒血癥3例，加強抗感染后治愈，6例行超選擇性腎動脈栓塞治療控制出血，術中無腎臟穿孔、氣胸、腸道損傷等嚴重并發(fā)癥。平均手術時間77 min（45～160 min），術中平均出血量為80 ml（30～300 ml），其中17例術中或術后輸血，輸血率6.49%（17/262）。

3　討論

復雜性上尿路結石，尤其是鹿角形結石一直是泌尿外科臨床治療上的難點之一［3］，傳統(tǒng)的治療方式為切開取石術治療，但隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡手術在治療上尿路結石上具有創(chuàng)傷小、恢復快、取石率高、術后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢已逐漸取代了傳統(tǒng)的開放手術，成為治療上尿路結石的最佳手術方式［4，5］。然而手術治療的目標是盡可能多的清除結石，抑制結石復發(fā)，最大程度保護腎功能［6］。所以，如何提高結石清除率并減少并發(fā)癥是目前研究的主要方向。

經(jīng)皮腎鏡下碎石方法有很多，目前常見的有氣壓彈道碎石、超聲碎石、鈥激光碎石及雙頻雙導管碎石等。氣壓彈道或鈥激光碎石可以擊碎硬度較大的結石，但碎石效率較低，且碎石與清石分開，需應用取石鉗逐一取出碎石，降低清石效率。應用灌注泵脈沖功能，通過增加水流壓力沖出碎石雖能提高清石效率，但增加了腎臟灌注壓，使得灌注液吸收增多，術后出現(xiàn)膿毒血癥的風險也隨之增加。超聲碎石雖能利用負壓裝置保持集合系統(tǒng)內(nèi)低壓狀態(tài)，但對于硬度較大的結石碎石效率低，仍需聯(lián)合氣壓彈道碎石。

美國Cyberwand雙頻雙導管碎石清石系統(tǒng)集氣壓彈道和超聲碎石的優(yōu)勢于一體，將兩種超聲探桿通過單一的超聲能源手柄產(chǎn)生超聲加彈道的作用效果。兩根探桿通過手柄與發(fā)生器鏈接，內(nèi)桿以21 000 Hz的頻率振動產(chǎn)生傳統(tǒng)超聲碎石的效果，粉碎小的結石并吸出，外桿以1 000 Hz的頻率振動產(chǎn)生高量沖擊波的效果粉碎較大較硬的結石［7］?；谝陨咸攸c，我們認為雙導管碎石系統(tǒng)在碎石清石過程中優(yōu)勢明顯［8］：①研究發(fā)現(xiàn)，對于同樣的人造結石，Cyberwand的碎石時間明顯少于Litho Clast Ultra彈道+超聲碎石系統(tǒng)［9］。Cyberwand對于較大較硬的結石可先應用高脈沖頻率將結石擊碎，再應用低脈沖頻率進一步將碎石粉碎，且內(nèi)桿中空，碎石手柄與負壓吸引器連接，在碎石的過程中一并清石，同時可將沖離手術視野的碎石再次吸回碎石桿周圍，提高了碎石效率，縮短了手術時間，減少了碎石殘留［10］。②復雜性上尿路結石大多合并泌尿系感染，有研究表明經(jīng)皮腎鏡手術治療鹿角形結石術后高熱、感染性休克等感染性并發(fā)癥的發(fā)生率高達32.7%［11］，本研究中就有79.8%（210/263）患者合并泌尿系感染，當腎盂內(nèi)壓力超過4.655 k Pa（35 mm Hg）時含菌的尿液會突破腎盂腎盞黏膜屏障，引起靜脈和淋巴逆流［12］，導致尿源性膿毒血癥的發(fā)生。Cyberwand在碎石過程中可有效降低腎盂內(nèi)壓力，減少含菌尿液逆流入血的機會，且可以有效的吸附并清除結石表面膿苔及絮狀物，降低了術后高熱、膿毒血癥甚至感染性休克的發(fā)生概率。③在降低腎盂內(nèi)壓力的同時，灌注液外滲的概率也大大降低，避免了腹后腔積液、腹腔積液甚至胸腔積液的發(fā)生，對老年患者、心肺功能不佳及腎功能不全的患者尤為有利。④外桿較內(nèi)桿稍短，不依靠組織即可懸空碎石，避免碎石過程中碎石桿損傷腎盂腎盞黏膜，減少術中出血，提高了手術安全性。

雖然Cyberwand雙頻雙導管碎石系統(tǒng)有諸多優(yōu)點，但其自身的缺點仍不可忽視。①因碎石過程中負壓吸引，腎內(nèi)壓力降低甚至呈負壓狀態(tài)，若有明顯出血時則難以維持清晰的手術視野，我們的經(jīng)驗是暫時將吸引管打折，適當增加腎內(nèi)壓力，視野清晰后松開打折并進行碎石。②雙導管頻率不同，碎石過程中高速旋轉(zhuǎn)相互摩擦，導致內(nèi)桿斷裂，且碎石時腎鏡與碎石桿的擺動幅度不一致，致使外桿與腎鏡工作通道擠壓摩擦，導致外桿斷裂，使得損耗過大。我們的經(jīng)驗是低頻外桿與高頻內(nèi)桿交替碎石，盡量避免長時間連續(xù)使用低頻外桿碎石，對于結石硬度不大的結石可考慮只用高頻內(nèi)桿碎石，個別活動度較大的碎石可以應用取石鉗取出。另外，盡量保持碎石桿與腎鏡的擺動幅度一致，避免碎石桿與腎鏡工作通道之間擠壓摩擦。

綜上所述，Cyberwand雙頻雙導管超聲碎石系統(tǒng)在治療復雜性上尿路結石上安全有效，具有碎石取石效率高、灌注液外滲少、腎內(nèi)壓低、細菌毒素吸收少等優(yōu)點，從而降低了手術并發(fā)癥，有效提高了手術安全性。但碎石中要掌握一定技巧，減少器械的耗損。

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Percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor in complex upper urinary tract stones

Yang Jie1Wu Dingtao1Lu Jianjun1Huang Siyuan1Liu Yu1
（1Department of Urology，Guangxi Zhuang Autonomous Region National Hospital，National Hospital Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530001，China）
Corresponding author：Yang Jie，beiqiao29@sina.com

Objective：To investigate the curative effect and safety of percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor in complex upper urinary tract stones.Methods：The clinical data of 263 patients with complex upper urinary tract stones treated with percutaneous nephroscopic dual probe ultrasonic intracorporeal lithotriptor（Cyberwand）in our hospital from May 2012 to April 2015 were reviewed retrospectively，including 159 males，and104 females.There were 107 cases of renal staghorn calculi，89 cases of multiple renal calculi，and 67 cases of renal with upper ureteral calculi.Results：262 cases were successfully operated，and only one case failed to establish renal access and was converted to open operation because of floating kidney.211 patients got stone clearance in stage one，and stone clearance rate of stage one was 80.23%（211/263），31 patients got stone clearance instage two，and the total stone clearrance rate was 92.02（242/263），Twenty-one patients were given ESWL for residual stones.Postoperative pyemia in 3 cases was cured by strenthening anti-infection，and bleeding was controled in 6 patients by superselective embolization.No case suffered from serious complications，such as perforation of kidney，pneumothorax，injury to intestines and so on.Conclusions：The dual probe ultrasonic intracorporeal lithotripter device is a safe and efficient tool，with special advantages in increasing the stone-free rate，cutting down extravasation of irrigation fluid，and decreasing renal intrapelvic pressure and absorption of bacteriotoxin，which can effectivelly decrease the incidence of complications and improve operation safety.

percutaneous nephrolithotomy；Cyberwand dual probe；upper urinary tract stones

R691.4

A

2095-5146（2016）04-193-03

廣西醫(yī)科大學青年科學基金（GXMUYSF2014049）