關節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折

蒙延雄 米 琨 俸志斌 王 斌 劉鵬飛 王洪濤 李玉文 吳 舟 伏春華 惠桂生

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

關節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折

蒙延雄 米 琨 俸志斌 王 斌 劉鵬飛 王洪濤 李玉文 吳 舟 伏春華 惠桂生

(廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院骨二科，南寧市 530023)

目的 觀察關節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折的臨床療效。方法 25例 Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折患者，采用關節(jié)鏡下Herbert釘治療，術后給予早期功能鍛煉，定期隨訪和X線檢查，運用改良肘關節(jié)HSS評分評價肘關節(jié)功能。結果 術后切口均Ⅰ期愈合，一過性尺神經損傷1例，異位骨化1例。X線片提示骨折全部愈合。采用改良肘關節(jié)HSS評分，平均改善32(29～36)分，VAS疼痛評分為(1.32±1.05)分，肘關節(jié)平均伸直8.9°、屈曲130.5°，平均旋前71.3°、旋后82.6°，優(yōu)18例，良7例。結論 關節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折創(chuàng)傷小，固定可靠，并發(fā)癥少，康復快。

關節(jié)鏡；肱骨小頭骨折；Herbert釘

肱骨小頭骨折是一組特殊類型的骨折，由冠狀面剪切力造成，上肢處于伸直外展位摔倒是其最常見的受傷機制。據(jù)調查，該類損傷較為少見，女性患者較男性患者多見，原因與女性患者肘關節(jié)提攜角增大和骨質疏松相關[1]。Bryan等[2]提出并由McKee等[3]補充完善的Bryan-Morrey分型系統(tǒng)，將肱骨小頭骨折分為4型：Ⅰ型(Hahn-Steinthal)骨折、Ⅱ型(Kocher-Lorenz)骨折、 Ⅲ型(Broberg-Morrey)骨折和Ⅳ型骨折，其中臨床上常見的為Ⅰ、Ⅳ型骨折。我院自2012年3月至2014年5月采用關節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折25例，療效滿意，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折患者25例為觀察對象，其中男19例，女6例；年齡22～58歲，平均36歲；左側骨折10例，右側骨折15例。術前經肘關節(jié)正側位X線片、螺旋CT及三維成像檢查，明確診斷并了解骨折線、骨折塊大小、移位程度。

1.2 手術方法 患者取側臥屈肘90°位，臂叢神經阻滯麻醉，術前標記肱骨內外髁、橈骨小頭、尺骨鷹嘴、橈神經、尺神經和各手術入路，檢查尺神經有無脫位和半脫位，消毒后應用無菌氣壓止血帶，患肢屈肘90°，用18號針頭從軟點處抽吸關節(jié)積血后注入約30 mL含腎上腺素生理鹽水充盈關節(jié)，切開皮膚后鈍性穿刺分離皮下組織及關節(jié)囊，根據(jù)術中需要建立遠端前外側、遠端前內側、近端前內側、近端前外側和直外側入路；置入2.7 mm關節(jié)鏡頭，刨削清理關節(jié)內瘀血及滑膜，用探鉤、側頭神經剝離子撬撥或穿入克氏針作為手柄幫助復位骨折，鏡下見骨折復位滿意后，從肱骨遠端后側置入兩枚克氏針臨時固定骨折塊，經C臂透視證實骨折復位滿意后，從后向前置入兩枚Herbert 螺釘固定。

1.3 術后處理 三角巾懸吊患肢，術后即開始行患肢握拳、肘關節(jié)被動屈伸功能鍛煉，4周后開始主動功能鍛煉。定期X線檢查。

2 結 果

25例均得到隨訪，隨訪10～38個月，平均16個月。術后切口均Ⅰ期愈合，無切口感染、骨折復位丟失、骨不連和骨壞死。一過性尺神經損傷1例，表現(xiàn)為尺側皮膚感覺減退，術后10 d癥狀消失；異位骨化1例，屬HastingsⅠ型。X線片提示骨折于術后11～16周愈合，平均13.2周。用改良肘關節(jié)HSS評分，平均改善32(29～36)分，VAS疼痛評分為(1.32±1.05)分，肘關節(jié)平均伸直8.9°，屈曲130.5°，平均旋前71.3°，平均旋后82.6°，優(yōu)18例，良7例，總體優(yōu)良率為100%。

3 討 論

肱骨小頭旋轉中心比肱骨干的軸線偏前，所以更容易受到冠狀面剪切力的損害[1]，可以合并肱骨滑車、外側韌帶復合體、橈骨頭、肱骨外上髁骨折等[4，5]。解剖復位和穩(wěn)定的內固定被認為是肱骨遠端關節(jié)內移位型骨折治療的金標準[1]，穩(wěn)定的內固定允許早期關節(jié)活動以獲得最大的肘關節(jié)功能，利于骨折解剖愈合。移位型肱骨小頭骨折是手術治療的適應證，肱骨小頭骨折的手術治療，對廣大醫(yī)師來說更為熟識的是切開復位內固定術。經典的Kocher入路在顯露、安全性、并發(fā)癥方面具有明顯優(yōu)勢，但其缺點是不易判斷骨折線的內側緣，對肌肉豐厚患者的顯露和手術操作空間有限，從矢狀面置入克氏針和內固定螺釘困難[6]。McKee等[7～9]提出通過剝離外側副韌帶起點以增加手術顯露范圍，但其缺點是可能會影響肘關節(jié)穩(wěn)定。Mighell等[10]認為側副韌帶的剝離有影響肱骨小頭血運的潛在風險，不利于骨折愈合。張穎等[11]利用肘關節(jié)前側入路對肱骨遠端冠狀面骨折塊獲得良好的顯露，使直視下復位、固定骨折變得方便易行，但此入路的缺點在于操作難度較高，易損傷橈神經或橈神經深支。經鷹嘴截骨的后側入路對肱骨遠端關節(jié)面剪切骨折進行復位和內固定，可充分顯露肱骨小頭及滑車，但創(chuàng)傷較大，且易引起鷹嘴疼痛、內固定失效、延遲或畸形愈合、骨不連等并發(fā)癥[12，13]。

關節(jié)鏡技術在肘關節(jié)疾患的診療中已經獲得廣泛的應用，如在肘關節(jié)游離體、肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎、骨贅切除、肘關節(jié)松解等方面應用越來越普遍和成熟[14]。在急性肘關節(jié)損傷中，關節(jié)鏡技術可以用于小骨折塊或脫落軟骨的清理，橈骨頭的閉合復位固定或切除[15，16]。Mitani等[17]報道1例Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折，經關節(jié)鏡下復位、經皮空心螺釘內固定治療，術后1 年隨訪時肘關節(jié)功能完全恢復，無關節(jié)疼痛、肱骨小頭無壞死跡象，與傳統(tǒng)切開復位治療方法相比，能獲得同樣的穩(wěn)定性。

在關節(jié)鏡下手術治療肱骨小頭骨折的過程中，由于肱骨小頭冠狀面骨折塊常向前上方移位，移位的骨折塊對近端前內側和近端前外側入路的建立可能會產生阻擋，所以術中常先建立直外側入路、遠端前外側入路和遠端前內側入路，檢查肘關節(jié)前室，評估肱骨小頭骨折移位情況。然后在關節(jié)鏡直視下由外向內插入18 號針頭，建立近端前內側、近端前外側入路，對后室及肱骨小頭后方的骨折線的檢查及后側復位的評估常通過直外側入路來完成。

術中骨折的復位主要通過前側各入路利用關節(jié)鏡探鉤、側頭神經剝離子撬撥或穿入克氏針做為手柄幫助復位，復位過程中可以輔助肘關節(jié)適當?shù)臓恳蛢确?，一旦復位滿意，即用兩枚適當大小的克氏針從后往前臨時固定骨折塊，然后C臂行肘關節(jié)正側位片透視檢查，確認骨折復位的準確性。最后由后向前經皮置入兩枚Herbert螺釘固定，置入螺釘過程中注意避免螺釘穿出關節(jié)軟骨面。由后向前經皮置入螺釘可避免由前向后置入螺釘產生的關節(jié)面破壞，不易造成骨折塊劈裂。有學者[18，19]認為，部分螺紋松質骨螺釘后前位固定的穩(wěn)定性大于前后位固定，可能的原因是前后位固定時，埋頭降低了螺釘對軟骨下骨的抓持力，后前位固定時螺紋對軟骨下骨有更強的抓持力。

肘關節(jié)周圍有重要的神經血管，解剖結構復雜，肘關節(jié)鏡手術并發(fā)神經血管損傷的發(fā)生率比膝、肩等關節(jié)鏡手術高[20]。據(jù)文獻報道，肘關節(jié)鏡神經損傷的發(fā)生率為0%～14%[21]。然而，徐雁等[22]認為絕大多數(shù)神經并發(fā)癥都是輕微可逆的，并且經過一定的措施這些并發(fā)癥也是可以避免的。所以，我們建議術前標記重要解剖結構和手術入路，建立入路前先充盈關節(jié)腔以增加神經血管組織和手術入口的安全距離。前側切口在肘關節(jié)屈曲90°建立更加安全[23]，后側切口在肘關節(jié)伸直位建立，鈍性穿刺關節(jié)囊時注意避免醫(yī)源性軟骨損傷。

關節(jié)鏡下Herbert釘治療Bryan-Morrey Ⅰ型肱骨小頭骨折，可在關節(jié)鏡直視下復位骨折，固定可靠，比傳統(tǒng)的切開復位內固定手術具有更小的手術創(chuàng)傷，更低的并發(fā)癥和獲得更快的肘關節(jié)功能恢復等優(yōu)點。為了更好地發(fā)揮關節(jié)鏡在治療肱骨小頭骨折中優(yōu)勢，避免并發(fā)癥的發(fā)生，要求術者必須非常熟悉肘關節(jié)周圍的解剖結構，術前嚴格把握手術適應證，術中準確建立手術入路，嚴格遵循肘關節(jié)鏡手術操作技術。

[1] 洛克伍德-格林.成人骨折[M].裴國獻譯.第七版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2014:975-982.

[2] Morrey BF.The elbow and its disorders[M].Philadlphia: Saunders,1995:325-333.

[3] McKee MD,Jupiter JB,Bamberger HB. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus[J]. J Bone Joint Surg Am,1996,78(1):49-54.

[4] Dubberley JH, Faber KJ, Macdermid JC, et al. Outcome after open reduction and internal fixation of capitellar and trochlear fractures[J]. J Bone Joint Surg Am,2006,88(1):46-54.

[5] Ruchelsman DE, Tejwani NC, Kwon YW, et al. Coronal plane partial articular fractures of the distal humerus: current concepts in management[J].J Am Acad Orthop Surg,2008,16(12):716-728.

[6] 李文基,梁小軍,張 霖.肘前入路螺釘固定治療肱骨小頭骨折[J].中華骨科雜志,2006,26(1):17-20.

[7] McKee MD,Juplter JB,Bamberger HB. Coronal shear fractures of the distal end of the humerus[J].J Bone Joint Surg Am,1996,78(1):49-54.

[8] 賈 軍,吳英華,賈 健,等.肱骨小頭骨折的手術治療[J].中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(11):896-898.

[9] Nauth A,McKee MD,Ristevski B,et al.Distal humeral fractures in adults[J]. J Bone Joint Surg Am,2011,93(7):686-700.

[10]Mighell M,Virani NA,Shannon R,et al.Large coronal shear fractures of the capitellum and trochlea treated with headless compression screws[J].J Shoulder Elbow Surg,2010,19(1):38-45.

[11]張 穎,王迎松,解京明.肱骨小頭冠狀面骨折16例療效分析[J].中國矯形外科雜志,2007,15(6):469-470.

[12]Ruchelsman DE,Tejwani NC,Kwon YW,et al.Open reduction and internal fixation of capitellar fractures with headless screws[J].J Bone Joint Surg Am,2008,90(6):1321-1329.

[13]Mahirogullari M,Kiral A,Solakoglu C,et al.Treatment of fractures of the humeral capitellum using herbert screws[J].J Hand Surg Br,2006,31(3):320-325.

[14]坎貝爾.骨折手術學[M].王巖譯.第12版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013:2348-2349.

[15]潘昭勛,楊曉明,張洪鑫.肘關節(jié)鏡下應用Harbert釘治療MasonⅡ型橈骨小頭骨折[J].中國運動醫(yī)學雜志,2013,32(7):581-584.

[16]王洪濤,米 琨,劉 武,等.關節(jié)鏡下橈骨頭切除治療成人Masonl Ⅲ型橈骨頭骨折的療效分析[J].中國臨床新醫(yī)學,2013,6(5):433-435.

[17]Mitani M,Nabeshima Y,Ozaki A, et al.Arthroscopic reduction and percutaneous cannulated screw fixation of a capitellar fracture of the humerus: a case report[J].J Shoulder Elbow Surg,2009,18(2):e6-9.

[18]Mighell MA,Harkins D,Klein D,et al.Technique for internal fixation of capitellum and lateral trochlea fractures[J].J Orthop Trauma,2006,20(10):699-704.

[19]Elkowitz SJ,Kubiak EN,Polatsch D,et al.Comparison of two headless screw designs for fixation of capitellum fractures[J].Bull Hosp Jt Dis,2003,61(3-4):123-126.

[20]楊 順,向 明,楊國勇,等.肘關節(jié)鏡輔助下復位固定治療尺骨冠狀突骨折[J].中華肩肘外科電子雜志,2014,2(3):144-150.

[21]Kelly EW,Morrey BF,O’Driscoll SW.Complications of elbow arthroscopy[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83-A(1):25-34.

[22]徐 雁,王健全,崔國慶,等.46例肘關節(jié)鏡手術并發(fā)癥的分析—10年269例肘關節(jié)鏡手術回顧[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):615-618,622.

[23]王 虎,蔡道章.肘關節(jié)鏡入路選擇的應用解剖研究[J].中國臨床解剖學雜志,2007,25(4):369-372.

蒙延雄(1981～)，男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：骨與關節(jié)損傷、運動損傷疾病。

R 683.413

B

1673-6575(2016)02-0253-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.36

2015-12-20

2016-02-17)

*通訊作者