微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結石33例報告

程建利

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院泌尿外科，深圳市 518035)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結石33例報告

程建利

(廣東省深圳市第二人民醫(yī)院泌尿外科，深圳市 518035)

目的 評價B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結石的有效性和安全性。方法 行B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療33例馬蹄腎腎結石患者，計算一期結石清除率、二期結石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果 穿刺時間為(15.1±2.0)min，手術時間為(67.7±3.6)min，住院時間為(7.1±1.3)d。術后第5天復查KUB，一期結石清除率為81.8%(27/33)，二期結石清除率達97.0%(32/33)，未出現(xiàn)氣胸、大出血及腸管損傷等嚴重并發(fā)癥。結論 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結石具有較高的有效性與安全性，值得臨床推廣應用。

馬蹄腎腎結石；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡；B超引導；積水

馬蹄腎為先天性腎融合不良的常見類型，人群發(fā)病率約0.25%，男女比例約4 ∶1。馬蹄腎因峽部騎跨于腹主動脈及下腔靜脈之前，輸尿管須跨越峽部前面下行，因而馬蹄腎患者多存在不同程度梗阻、腎積水、泌尿系感染、尿路結石等并發(fā)癥[1]。其中由于尿液引流不暢癥狀嚴重，結石發(fā)生率較高，文獻報道在20%左右[2]。筆者對B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療33例馬蹄腎腎結石的有效性和安全性進行評價，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我院泌尿外科2009年收治33例馬蹄腎腎結石患者為研究對象，均為男性，無開放手術史，男20例，女13例，年齡27～62歲，平均(45.7±6.6)歲。結石直徑在1.3～3.8 cm，平均(2.1±0.7)cm。其中馬蹄腎并雙側(cè)結石13例，多發(fā)性結石9例；單發(fā)腎盂結石5例，上、下盞結石各3例。12例為輕度積水，21例為中度積水。

1.2 納入標準 ①結石直徑超過1.0 cm；②ESWL治療無明顯效果者；③簽署知情同意書。

1.3 排除標準 ①合并嚴重心肺功能障礙者；②存在影響結石排出的梗阻因素者；③合并凝血功能障礙者。

1.4 治療方法 行B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術，術前常規(guī)行IVU及CT平掃和重建，了解結腸等周圍器官同腎臟的關系，備血800 mL。采取常規(guī)截石位，患側(cè)輸尿管留置F5輸尿管導管，備俯臥位時持續(xù)注水，以加重腎積水，利于B超引導下穿刺，建立經(jīng)皮腎通道。碎石過程中，阻擋碎石降至輸尿管中下段，以免結石殘留或術中無法順行雙J管留置。術中常規(guī)使用多普勒超聲確認穿刺徑路上及擬穿刺腎臟區(qū)域無大血管。穿刺成功后，常規(guī)留置斑馬導絲，并用筋膜擴張器沿斑馬導絲由F 8擴張至F 20，留置F 18 peel-away鞘，建立碎石通道。

2 結 果

2.1 手術結果 碎石過程順利，穿刺時間在12～22 min，平均(15.1±2.0)min；手術時間在52～115 min，平均(67.7±3.6)min；住院時間在3～10 d，平均(7.1±1.3)d。術后第5天復查KUB，以無直徑超過0.4 cm之結石殘留為結石清除干凈標準。33例中，27例一期取凈、6例為二期取凈，一期結石清除率為81.8%(27/33)，4例因結石多、手術時間過長而行二期取石，2例因視野不清終止手術，1周后行體外沖擊波碎石，二期結石清除率達97.0%(32/33)。未出現(xiàn)氣胸、大出血及腸管損傷等嚴重并發(fā)癥。

2.2 典型病例報告 腎盂結石，雙側(cè)結石、左側(cè)、右側(cè)各1例，左側(cè)直徑約1 cm，右側(cè)約1.6 cm，雙側(cè)患者左右結石直徑分別為2.4 cm和3.0 cm。均合并中度積水，且行ESWL治療2～3次。穿刺點均在12肋下或肋尖，穿刺中盞。3例一期結石清除率為100%，術中常規(guī)順行留置F4.5雙J管，未見明顯UPJ狹窄。術后第5天到第7天拔除腎造瘺管，無遲發(fā)性大出血，6周左右膀胱鏡下順利拔除雙J管。

3 討 論

馬蹄腎的傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)腰、腹部開放手術，由于解剖異常、創(chuàng)傷較大、手術難度較大，且結石清除率不高，因而臨床應用受到限制。另外術后易復發(fā)，遠期療效不明顯。不少專家推薦[3]對直徑小于2 cm馬蹄腎腎結石患者可首選ESWL治療。但腎盂位于前位，靠下，因而不易擊碎，且腎盂輸尿管的高位連接也導致了排石困難問題。

B超引導下經(jīng)皮腎鏡碎石取石術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、結石清除率高等優(yōu)點，其在馬蹄腎的臨床治療中可利用多普勒確認穿刺徑路及擬穿刺腎臟局部有無大血管，因而可顯著提高治療安全性[4]。這也是33例患者術后均未出現(xiàn)氣胸、大出血及腸管損傷等并發(fā)癥的主要原因，與其他治療手段相比，安全性明顯更高。既往研究顯示[5]，馬蹄腎主要血供為由腹內(nèi)側(cè)進入腎臟、背部供應峽部的血管，因被脊柱遮擋保護，因而經(jīng)由背側(cè)穿刺馬蹄腎建立經(jīng)皮腎通道的出血風險與正常腎臟接近，并未明顯增大，提示在避免出血方面，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結石同樣具有較大可行性。此外，33例一期結石清除率為81.8%(27/33)，二期結石清除率達97.0%(32/33)，提示有效性也有保證。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎結石的最主要并發(fā)癥為出血，原因在于馬蹄腎解剖位置特殊，經(jīng)皮腎通道較長且?guī)缀跗叫杏谏眢w長軸，因而具有較大出血風險。術中應用高壓灌注泵有助于小盞內(nèi)結石的取出，可減少術中出血。穿刺時全程監(jiān)測引導也可有效減少不必要腎損傷。筆者結合本研究對馬蹄腎經(jīng)皮腎鏡特點總結如下：①位置低：馬蹄腎低于正常腎臟，所以穿刺中甚至上盞均可在12肋下進行，胸膜損傷風險降低。②穿刺點靠背側(cè)：馬蹄腎位置更內(nèi)下，因而穿刺點更靠背部，需穿過豎脊肌或腰方肌，腎外通道出血相對較多，所建立經(jīng)皮腎通道相對較長，取石時擺動范圍相對受限。③目標腎盞選擇：以中盞或上盞為主，一般不選下盞。④經(jīng)皮腎通道擴張過程相對固定，腎臟移動少；受到岬部相對固定作用，馬蹄腎在擴張過程移動少，因此更需遵守“寧淺勿深”原則。⑤碎石器械的應用：腎臟相對固定，所建立經(jīng)皮腎通道與身體長軸平行，操作范圍受限，使用F 8/9.8腎鏡或F 8.5/11.5腎鏡比普通腎鏡更方便，利于進入較小腎盞將結石取盡。⑥輸尿管鏡的進出及碎石等操作應盡量輕柔，避免黏膜磨損。使用輸尿管硬鏡替代普通腎鏡更利于到達各腎小盞，結合高壓灌注泵可將小盞內(nèi)殘留結石沖出，不僅出血減少，同時結石清除率更高。本研究中所附3例患者均已行ESWL 2～3次，但無明顯效果。行B超引導微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療后一期結石清除率達100.0%，效果顯著，提示對于直徑2 cm左右、合并中度積水且經(jīng)ESWL治療無效的馬蹄腎腎結石患者，B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術的應用具有極大優(yōu)勢，更易成功、更安全。楊亮等[6]的研究顯示，采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療5例馬蹄腎結石的一期結石清除率為60%，均未出現(xiàn)氣胸、結腸損傷等嚴重并發(fā)癥，具有較高安全性，與本研究結論基本保持一致。也有研究認為[7]，經(jīng)皮腎穿刺時需留意血管異常問題。馬蹄腎血供僅30%來自腎動脈，腎下級及峽部由腹腔動脈供血。由于患者多出現(xiàn)血管分支萎縮情況，且術前影像學檢查往往難以發(fā)現(xiàn)，因而術中需留意，或利用術前彩超定位，以免發(fā)生穿刺后潛在難治性出血。也有研究表明[8]，對于復雜性馬蹄腎結石，如體積過大的多發(fā)性或鑄型結石，輸尿管鏡進入下盞較難，且單通道強行取石易導致盞頸受到損傷而引起出血，通常需建立2個以上通道，可結合體外碎石及經(jīng)竇道二期取石等綜合措施達到減少術中出血、提高結石清除率的目的。對部分重復腎如腎盂高位相互融合者，可由腎下極穿刺，經(jīng)下位腎再進入上位腎以對結石進行處理。

本研究未能進行隨訪，因而患者術后的結石復發(fā)率情況未能明確。但復發(fā)一向為結石治療不可忽視的問題，值得關注。該病復發(fā)率約為10%，防止復發(fā)成為術后重要問題。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎腎結石具有較高有效性與安全性，值得臨床推廣應用。

[1] 王文衛(wèi),涂響安,何朝輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術治療先天性異常腎合并結石[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009,9(2):97-99.

[2] 陳 奇,黃吉煒,夏 磊,等.B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志,2012,33(1):24-28.

[3] 楊紅蘭,江 詠,李 丹.局麻下微創(chuàng)二期經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石的護理[J].護士進修雜志,2011,26(11):1012-1013.

[4] 陳文彬,劉 飛,崔書平,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術治療馬蹄腎結石[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學進展,2014,14(36):7137-7139.

[5] 吳可明,沈朋飛,劉 年,等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術治療馬蹄腎結石的有效性及安全性分析[J].四川大學學報(醫(yī)學版),2015,46(2):344-345.

[6] 楊 亮,岳 棟,譚偉發(fā),等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡治療馬蹄腎結石的體會[J].國際泌尿系統(tǒng)雜志,2011,31(4):483-484.

[7] 崔小魯,劉賢奎.微通道及標準通道經(jīng)皮腎鏡碎石術治療馬蹄腎結石的臨床療效分析[J].第二軍醫(yī)大學學報,2011,32(6):683-685.

[8] 劉星明,吳元昱,王強輝,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術治療腎旋轉(zhuǎn)不良并腎結石26例[J].中國內(nèi)鏡雜志,2012,18(5):536-537.

程建利(1978～)，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科疾病的微創(chuàng)治療，腎結石，腎腫瘤。

R 692.4

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1673-6575(2016)02-0290-02

10.11864/j.issn.1673.2016.02.53

2015-12-09

2016-02-04)