腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的圍術期護理

姜 濤

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科，南京市 210029)

腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的圍術期護理

姜 濤

(南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科，南京市 210029)

目的 探討宮頸癌患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的圍術期護理體會。方法 回顧性分析收治的85例宮頸癌患者的圍術期護理方法。結果 本組85例患者中，術后發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染5例，尿潴留8例，下肢深靜脈血栓5例，盆腔淋巴囊腫2例。結論 護士術前需根據(jù)患者情況進行整體評估，做好術前護理；術后認真觀察病情，及時與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者情況，進行術后護理，才能更好地促進患者早期康復，預防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，提高護理的滿意度。

腹腔鏡；宮頸癌；子宮切除；護理

宮頸癌發(fā)病率僅次于乳腺癌，占女性惡性腫瘤第二位，居生殖系統(tǒng)惡性腫瘤之首[1]。隨著診療技術的發(fā)展，早期的宮頸癌患者越來越多。腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃(TLRH+LPL)是早期宮頸癌治療的首選方式。該手術范圍廣、損傷大，術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，不利于患者康復。2013年1月至2015年3月我院85例早期宮頸癌患者行腹腔鏡下廣泛子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結清掃，取得了一定的效果，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入標準：采用2012年國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)的臨床分期為：早期宮頸癌(ⅠA2～ⅡA)，首次接受腹部手術。排除標準：合并心血管、內分泌、造血系統(tǒng)的嚴重疾病，合并其他惡性腫瘤的患者。選擇在我院診治符合納入標準的85例早期宮頸癌患者為研究對象，年齡29～63(46.6±8.1)歲。病理類型：鱗癌78例，腺癌6例，腺鱗癌1例。根據(jù)國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)標準分期：ⅠA2期3例，ⅠB1期50例，ⅠB2期19例，ⅡA期13例。

1.2 手術方式 其中60例行腹腔鏡廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術，25例行腹腔鏡次廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術。麻醉方式：采用氣管插管加靜脈復合麻醉。

2 結 果

術后出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)感染5例(5.9%)，尿潴留8例(9.4%)，下肢深靜脈血栓5例(5.9%)，盆腔淋巴囊腫2例(2.4%)。經(jīng)積極治療和細致周到的護理，患者均治愈出院。

3 護 理

3.1 心理護理 由于缺乏疾病的相關知識，超過90%的患者存在恐懼心理，擔心癌癥的分期及復發(fā)、圍術期風險、術后能否恢復，而手術造成的女性生殖器官缺失會使患者喪失自信，害怕影響夫妻感情。對醫(yī)護人員及家屬的語言、行為敏感多疑，情緒低落。住院后，周圍環(huán)境的不適應、規(guī)章制度的約束、病人角色的轉換也給患者造成了一定的壓力。為此責任護士要與患者建立和諧的護患關系，及時恰當?shù)販贤?，了解患者所需，耐心解答患者的問題，鼓勵家屬參與到護理活動中來，讓患者感受到護士和家屬的關心，尤其是其丈夫的關心[2]，減輕患者的恐懼不安心理，重拾生活的信心。

3.2 術前護理

3.2.1 陰道準備 術前1 d和術日晨用碘伏紗布擦洗陰道2次/d，操作時注意動作輕柔，避免引起宮頸出血；若有宮頸出血，則根據(jù)醫(yī)囑改為碘伏棉球擦洗陰道，檫洗前后清點棉球的數(shù)目，避免遺漏。

3.2.2 腸道準備 術前行杜密克與恒康正清聯(lián)合應用清腸：術前2 d晚上頓服3包杜密克[Abbott Biologicals B.V.，15 mL ∶10 g(以乳果糖計)]，術前1 d上午頓服3包杜密克，術前1 d下午服恒康正清2盒(江西恒康藥業(yè)有限公司，A包：氯化鉀0.74 g，碳酸氫鈉1.68 g；B包：氯化鈉1.46 g，硫酸鈉5.68 g；C包：聚乙二醇4000 60 g)。觀察排便情況，至排出的糞便呈清水樣無糞渣，方符合要求。

3.2.3 皮膚準備 術前1 d囑患者淋浴，肥皂液清潔臍孔后碘伏消毒。

3.2.4 術前指導 入院后指導患者進高蛋白、高熱量、富含維生素飲食，術前2 d進半流質飲食，術前1 d無渣飲食，手術前禁食6 h、禁飲4 h。術前1 d向患者簡單介紹手術經(jīng)過，讓患者對手術過程有一定的了解，減輕患者的焦慮。詳細介紹術后患者床上活動、第一次下床及保護性咳嗽的方法，并指導患者進行活動的模擬訓練，發(fā)現(xiàn)錯誤時及時糾正。此時患者的參與度高，學習效果好，能增加患者的安全感。

3.2.5 盆底肌群鍛煉的指導 術前護士陰道擦洗后，暫時不將窺陰器從陰道退出，指導患者主動逐步收縮肛門、陰道、尿道，行盆底肌群鍛煉，通過觀察窺陰器在陰道內移動情況來判斷其盆底肌群鍛煉是否正確。每次收縮維持3 s以上，術前晚、術晨、術后24 h開始行盆底肌群鍛煉，逐步增加活動量，達到3次/d、15～30 min/次，直至出院后3個月?；颊咴谛写隋憻捴踔鸩礁鼡Q體位，由臥位至坐位再至立位，練習熟悉后可隨意體位行盆底肌群鍛煉[3]。

3.3 術后護理

3.3.1 一般護理 患者術后平臥2 h，意識清醒后鼓勵在床上進行下肢的主動活動，包括踝關節(jié)和膝關節(jié)。生命體征平穩(wěn)后，逐步抬高床頭，從低坡臥位改為半臥位；鼓勵并督促患者每2 h翻身1次，講解床上活動的重要性，提高患者的依從性。

3.3.2 飲食護理 無禁忌者術后2 h進清流質飲食，避免進食牛奶豆?jié){等產氣食物。觀察患者腸蠕動恢復情況，待肛門排氣后進高蛋白、高熱量、富含維生素的半流質飲食。指導患者少量多餐，逐步過渡到普食。

3.3.3 疼痛護理 行腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術的宮頸癌患者，因手術創(chuàng)面大，術后疼痛較明顯。責任護士應主動積極評估并耐心聽取患者主訴，根據(jù)評估結果，采取相應的護理措施，如做好疼痛原因的解釋、指導幫助患者轉移注意力、保持環(huán)境安靜、治療護理集中進行、操作輕柔、規(guī)范使用靜脈鎮(zhèn)痛泵，并及時評價疼痛護理措施的效果。必要時及時匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑應用止痛劑。

3.3.4 留置尿管的護理 密切觀察尿液的性質及量，留置尿管期間給予會陰護理2次/d，每3 d進行尿常規(guī)檢查1次，每周進行1次尿培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師；由于留置尿管時間長，囑其多飲水，應保持在1 500 mL/d以上；使用長效集尿袋，每周更換，注意無菌操作。

3.3.5 留置引流管的護理 術后常規(guī)留置腹腔引流管。妥善固定引流管，每班檢查要擠捏引流管，保持引流通暢；嚴密觀察引流液性質及量，若引流液顏色轉為淡紅，量減少，<20 ml/d，方可拔除腹腔引流管。

3.3.6 術后康復指導 回病房后，患者清醒，即指導其在床上主動活動；術后第一天，指導并協(xié)助患者下床活動，密切觀察患者的面色、脈搏，注意患者的主訴，防止跌倒；患者臥床期間，鼓勵進行床上活動，包括翻身、腹式深呼吸、抬臀、膝關節(jié)、踝關節(jié)的活動，促進全身血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。術后24 h，排除腹腔內出血等禁忌后，指導督促患者進行盆底肌群鍛煉[3]，3次/d，15～30 min/次，發(fā)現(xiàn)鍛煉不到位時，應及時指導并糾正。

3.3.7 并發(fā)癥護理 尿潴留是腹腔鏡下廣泛子宮切除加盆腔淋巴結清掃術后最常見的并發(fā)癥。發(fā)生原因：①手術損傷了支配膀胱和尿道的神經(jīng)[4]；②術中廣泛游離膀胱，影響其血液供應；③手術切除了部分陰道，造成膀胱的后傾；④手術后尿道括約肌反射性痙攣及患者的心理精神因素等。因此需向患者做好解釋工作，告知尿潴留發(fā)生的原因及處理方法。術后留置導尿管10～14 d，使膀胱得到充分的休息，若切除范圍過廣還可適當延長。拔管前3 d開始，白天夾閉尿管并定時開放，患者主訴有尿意時或每2 h開放1次，以訓練膀胱功能，促使正常排尿功能恢復。夜間持續(xù)開放，防止因患者熟睡不能及時排尿而引起膀胱過度充盈造成的膀胱肌的損傷。給予患者心理疏導，采取誘導排尿的措施，如聽流水聲、溫水沖洗會陰、按摩膀胱區(qū)以刺激膀胱肌收縮，引起排尿反射；若排尿困難，還可配合體位進行排尿，指導患者排尿時上身前傾，改善因膀胱后傾引起的排尿不暢。拔管后測殘余尿，小于100 mL無需導尿。本組出現(xiàn)的8例尿潴留患者，均重新導尿，給予健康宣教和護理，15 d后拔除尿管，小便均能自解，殘余尿均小于100 mL。

3.3.8 下肢深靜脈血栓的預防及護理 術前根據(jù)患者小腿的周徑，選擇合適的膝長型抗血栓壓脈帶，并在手術前穿上[5]。手術后2 h指導患者定時進行下肢的主動活動。術后第一天開始，每天晚上協(xié)助患者脫下抗血栓壓脈帶，檢查皮膚情況，予溫水泡腳10～15 min擦干，30 min后繼續(xù)穿上抗血栓壓脈帶。關注患者主訴，是否有下床活動后小腿腓腸肌處疼痛，并觀察雙下肢的皮膚顏色、溫度，是否增粗、對稱，懷疑有血栓者，及時行B超檢查。B超明確診斷為下肢深靜脈血栓的患者，應及時遵醫(yī)囑皮下注射低分子肝素進行抗凝治療。急性期間患者必須臥床，抬高患肢20～30 cm并制動，以促進血液循環(huán)，測腿圍1次/d，并做好記錄，禁止按摩下肢和冷熱敷。5例下肢深靜脈血栓患者，經(jīng)B超診斷均為肌壁間血栓，經(jīng)積極的治療和處理，未發(fā)生血栓脫落。

3.3.9 淋巴囊腫 廣泛子宮切除加盆腔淋巴清掃術，局部淋巴組織清除后，后腹膜留有死腔，回流的淋巴液在此潴留容易形成囊腫。護理措施：①手術后回室，責任護士需按高舉平臺法固定好腹腔引流管，避免引流管扭曲、受壓、堵塞，保證有效的負壓引流狀態(tài)。每班認真觀察并記錄引流液量、色、質，發(fā)現(xiàn)異常及時處理；②如下肢出現(xiàn)腫脹、疼痛等壓迫癥狀，及時匯報醫(yī)生，并抬高患肢，促進淋巴回流；③個別囊腫較大者需配合醫(yī)生進行B超引導下穿刺引流，做好抗感染治療。

3.4 出院指導 患者出院時，指導其注意休息、加強營養(yǎng)，保持會陰及腹部傷口清潔。指導患者3個月內禁性生活、避免重體力勞動并繼續(xù)進行盆底肌群鍛煉。需坐浴者，指導患者正確的方法。囑其定期門診復查、堅持治療。

腹腔鏡下廣泛子宮切除術和盆腔淋巴結切除術治療子宮頸癌的手術范圍廣、創(chuàng)傷大、術后并發(fā)癥多，對護理提出了更多的挑戰(zhàn)。因此，配合醫(yī)生做好圍術期護理尤為重要。臨床護士術前需根據(jù)患者情況進行整體評估，做好術前護理；術后認真觀察病情，及時與醫(yī)生溝通，根據(jù)患者情況進行個性化術后護理，才能更好地促進早期康復，預防并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院天數(shù)，提高患者對護理的滿意度。

[1] 姚遠洋,王 悅,王建六,等.早期宮頸癌保留生育功能治療后腫瘤和妊娠結局的多中心研究[J].中國婦產科臨床雜志,2013,14(1):4-7.

[2] 胡桂娟,路啟芳,石喜妹,等.提高宮頸癌根治術后患者性生活質量的護理[J].護理學報,2013,20(1B):43-44.

[3] 姜 濤,戎明梅.盆底肌群鍛煉聯(lián)合生物反饋對全子宮切除術后盆底功能障礙性疾病的作用[J].江蘇醫(yī)藥,2014,40(20):2487-2488.

[4] 陳青青,張 頤,孟祥凱,等.減少宮頸癌根治術后尿潴留發(fā)生方法分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(2):156-159.

[5] 聶 微,哈 穎.宮頸癌手術患者預防下肢深靜脈血栓形成的護理干預[J].華西醫(yī)學,2014,29(3):539-541.

姜濤(1976～)，女，本科，主管護師，研究方向：婦產科護理。

R 473.71

B

1673-6575(2016)02-0307-03

10.11864/j.issn.1673.2016.02.61

2015-12-06

2016-02-01)