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    循證醫(yī)學在臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的應用

    2016-03-13 09:09:27崔曉賓陳云昭劉春霞黨鴻蔚王良海
    衛(wèi)生職業(yè)教育 2016年12期
    關鍵詞:臨床病理循證醫(yī)學專業(yè)學位研究生

    崔曉賓,陳云昭*,劉春霞,李 鋒,黨鴻蔚,王良海,索 靖

    (1.石河子大學醫(yī)學院,新疆 石河子 832002;2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,新疆 石河子 832002)

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    循證醫(yī)學在臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的應用

    崔曉賓1,2,陳云昭1,2*,劉春霞1,2,李鋒1,2,黨鴻蔚1,2,王良海1,2,索靖1,2

    (1.石河子大學醫(yī)學院,新疆 石河子 832002;2.石河子大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,新疆 石河子 832002)

    摘要:臨床病理專業(yè)學位研究生是病理學專業(yè)重要的后備力量,如何更好地運用循證醫(yī)學理念培養(yǎng)適應時代需求的病理專業(yè)學位研究生是一個值得關注的研究生教育問題。改變傳統(tǒng)的教學內(nèi)容和教學模式,提高學生學習興趣,使其快速掌握行業(yè)最新信息,鼓勵學生積極參與學術討論以及制訂多元化的考核標準,提高研究生的培養(yǎng)質(zhì)量,培養(yǎng)合格病理學人才。

    關鍵詞:循證醫(yī)學;臨床病理;專業(yè)學位研究生

    循證醫(yī)學(Evidence-Based Medicine,EBM)意為“明確、明智、審慎地應用最佳證據(jù)做出臨床決策的方法”,也就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學”[1]。循證醫(yī)學的理念和教學模式已經(jīng)滲透到臨床醫(yī)學教學、疾病分析和診斷模式以及臨床科研的各個領域中。隨著分子生物學的迅猛發(fā)展,臨床病理學的診斷模式發(fā)生了巨大的變化,已經(jīng)由傳統(tǒng)的顯微鏡下診斷模式轉(zhuǎn)向臨床-病理-免疫-分子結(jié)合以及個體化的診斷模式。循證醫(yī)學強調(diào)任何醫(yī)療決策都應建立在認真、明智地使用現(xiàn)有的能夠掌握到的最佳證據(jù)的基礎上,注重創(chuàng)新、終身學習和自我教育。目前,臨床病理學專業(yè)學位研究生總體數(shù)量較少,畢業(yè)去向相比于學術學位及臨床的研究生,更易進入各地大醫(yī)院病理科,而醫(yī)院選擇病理學研究生時更看重的是實際工作能力、創(chuàng)新能力以及自身綜合素質(zhì),這顯然對以往缺乏病理專業(yè)系統(tǒng)培訓的培養(yǎng)模式提出了挑戰(zhàn)。因此,將循證醫(yī)學的理念貫穿到臨床病理專業(yè)型研究生的培養(yǎng)模式中,是培養(yǎng)能夠緊跟時代要求、最大限度適應臨床需求的病理學研究生的關鍵。

    1 在臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)模式中應用循證醫(yī)學的必要性

    循證醫(yī)學是近十年來現(xiàn)代醫(yī)學實踐中迅速發(fā)展起來的一門新興學科,其含義為遵循證據(jù)的醫(yī)學,也就是指慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù),同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗,制訂最佳的診治措施。

    病理診斷在疾病診斷中的作用非常重要,目前各級醫(yī)院存在病例數(shù)快速增長、病理醫(yī)師培訓制度缺乏、臨床和病理溝通不暢、優(yōu)秀技術員缺乏等因素,造成病理診斷的風險性越來越高,過去單純光鏡下依賴經(jīng)驗的診斷帶有過多的主觀性,在不同地區(qū)和不同病理醫(yī)生間診斷的重復性較差,例如宮頸上皮內(nèi)瘤變分級、宮頸或乳腺原位癌是否有早期浸潤等問題,不同的病理醫(yī)生依據(jù)主觀經(jīng)驗可能會有不同的理解和診斷。因此,教會學生樹立循證醫(yī)學的觀念,尋找所能獲得的最佳證據(jù),能夠最大限度地提高診斷的準確性。另外,我們現(xiàn)在處在知識和信息爆炸的年代,在專業(yè)學習中,努力跟上病理發(fā)展的前沿,具有創(chuàng)新的思維、開闊的思維,教會學生使用發(fā)達的網(wǎng)絡系統(tǒng)協(xié)助診斷,運用循證醫(yī)學的理念也非常重要。例如,帶教教師診斷的

    2 循證醫(yī)學在臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)中的應用

    EBM實踐包括5個方面:(1)提出臨床實踐中需要解決的問題;(2)高效率尋求解決問題的科學依據(jù);(3)嚴格評價證據(jù)的真實性和可行性;(4)將評價結(jié)果用于臨床實踐;(5)對開展的臨床實踐做出效果評價。順應這些實踐準則,我們嘗試對臨床病理專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的教學內(nèi)容和模式進行改革。

    2.1教學內(nèi)容改變

    首先,我們希望學生能夠提出臨床實踐中需要解決的問題,因此在課程內(nèi)容中加入由專科臨床醫(yī)生帶教的課程內(nèi)容。目前我們科室有6個亞專科病理組,帶教過程中發(fā)現(xiàn),單純的病理形態(tài)講述很難激發(fā)學生的興趣,也難以使其提出問題,于是我們在對學生來說較難的章節(jié)中,如軟組織、骨關節(jié)及淋巴造血系統(tǒng)章節(jié)等,穿插由其他學科及臨床醫(yī)生講授的課程。例如,講述軟組織和骨關節(jié)系統(tǒng)疾病時邀請放射科醫(yī)生講述部分相關內(nèi)容,放射科醫(yī)生從臨床骨關節(jié)腫瘤的實例出發(fā),結(jié)合X光片講述病理和影像結(jié)合對于骨關節(jié)腫瘤診斷的重要性,再結(jié)合病理??浦v述腫瘤的鏡下形態(tài)學特點,學生就很容易接受并且印象深刻,也常常能夠提出問題,共同討論。

    其次,要教會學生如何高效率尋求解決問題的科學依據(jù)。在專業(yè)學位研究生的課程教學中,我們會有意識地推薦一些專業(yè)的學習網(wǎng)站,比如中國病理學專業(yè)網(wǎng)、華夏病理網(wǎng)以及常用的醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫Medline和中文生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫等,并且提供目前世界上經(jīng)過評價的文獻數(shù)據(jù)庫(Cochrane Library、Best Evidence)或相關的雜志(Evidence-Based Medicine、Clinical Evidence)、書籍(Evidence-based Endocrinology)等的檢索查閱方法,教會學生如何檢索所需要的專業(yè)信息。當診斷中遇到少見問題和疾病時,學生能夠迅速查找專業(yè)網(wǎng)站,快速得到所需要的專業(yè)信息。隨著個體化醫(yī)療時代的到來,病理學家除了要掌握傳統(tǒng)的形態(tài)學方法外,還需要新的工具手段,越來越多的疾病病理診斷需要依靠形態(tài)、免疫表型、臨床特點及分子生物學等手段緊密結(jié)合,MICM(形態(tài)+免疫+臨床+分子)的診斷模式已經(jīng)越來越受到推崇,如果不了解免疫及分子生物學的方法,就很難在日常工作中快速和準確應用。因此,我們也要求研究生參與病理技術的學習,如常規(guī)石蠟切片、冰凍切片及免疫組織化學染色等,安排他們學習部分分子病理學的診斷技術,如原位雜交、FISH、實時定量PCR(qRT-PCR)、免疫熒光、激光捕獲、顯微切割、組織芯片制作等。熟悉掌握了上述實驗技術的原理、步驟及相關技巧,使研究生在了解未來病理學發(fā)展方向的同時,也受到探索意識和創(chuàng)新精神的熏陶,為今后進行臨床病理診斷工作和科研打下良好基礎[3]。

    隨著醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、全民素質(zhì)的提高,使人們的法律意識日益增強,要求醫(yī)生針對每一位患者提供不同的心理治療和進行語言溝通。因此,EBM要求我們在教學的時候有意識貫穿人文素質(zhì)教育的內(nèi)容,使學生深切體會患者的疾苦,尊重患者的選擇,考慮患者的意愿和喜好,學會與患者交流及溝通,最大限度地獲得患者的支持與合作,提高依從性,產(chǎn)生最佳效果?;颊邊⑴c制訂醫(yī)療決策,能夠在日后的工作中最大限度地減少醫(yī)療糾紛。

    2.2教學模式改變

    首先,我們嘗試從以教師為主體的講述轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W生為主體的討論模式。例如我們從常見的乳腺病變實例講起,提前一周布置病例,安排學生去查閱資料,讓學生熟悉常見類型乳腺病變患者的臨床表現(xiàn),結(jié)合患者年齡、病情進展情況,先讓學生分析可能的病變,然后觀察HE切片,講述病變形態(tài)特點、是否需要分子生物學檢測協(xié)助診斷,引導學生積極思考,從中發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題,將所學知識融會貫通。在討論過程中,學生是主角,教師是配角,課堂結(jié)束時教師總結(jié)歸納學生討論過程中存在的問題和注意事項,最后參考NCCN乳腺腫瘤診治指南中的指導意見,討論個體化治療方案。這種方式能彌補純理論教學的不足,對培養(yǎng)學生的臨床病理診治能力十分重要。

    其次,對于臨床病理專業(yè)學位研究生,多元化的教學方式很重要。相對于學術型研究生,我們對于專業(yè)學位研究生的臨床病理技能期望值更高,因此在對學生的考核上,科研論文只是畢業(yè)的必要條件,畢業(yè)考核還包括很多臨床病理實踐能力評估的內(nèi)容。對于病理常見病、多發(fā)病切片,我們隨機抽取進行考核。大體標本取材的考核,我們抽調(diào)中級以上醫(yī)師,留取近兩天符合考試要求的標本,進行實地取材考核。對于病理技術方面,石蠟切片和冰凍切片的制作均為必考內(nèi)容。另外,分子病理學檢測結(jié)果的判讀和分析,如給出免疫組化、免疫熒光、qRTPCR、原位雜交、測序等結(jié)果,要求研究生對結(jié)果進行判斷分析,包括該結(jié)果的臨床意義、報告中各種標記和數(shù)據(jù)的含義等,從而督促病理專業(yè)學位研究生掌握本專業(yè)最基本的技能,為今后工作的開展打下堅實基礎[4]。

    從經(jīng)驗醫(yī)學到循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然結(jié)果,在未來的個體化醫(yī)療時代,要求新型的病理人才以傳統(tǒng)的組織病理學方法為基礎,學會結(jié)合其他創(chuàng)新工具,在提供診斷信息的同時,還應提供預后信息和藥物療效的預測信息,這對未來的病理醫(yī)生提出了更高的要求。因此,應改革病理專業(yè)學位研究生的教育模式。

    參考文獻:

    [1]Sackeet D L,Rosenberg W M,Gray J A,et al.Evidence based medicine:what it is and what it isn't[J].BMJ,1996,31(23):71-72.

    [2]管小琴,趙涌,陳顯兵,等.從病理學研究生就業(yè)現(xiàn)狀談培養(yǎng)模式調(diào)整的必要性[J].醫(yī)學教育探索,2006,5(6):582-583.

    [3]周曉軍.個體化醫(yī)療時代:臨床病理研究生的機遇和挑戰(zhàn)[J].醫(yī)學研究生學報,2013,26(1):1-3.

    [4]余時滄,許森林,段江潔,等.碩士研究生臨床病理實踐能力的培養(yǎng)[J].國際檢驗醫(yī)學雜志,2013,34(6):759-760.

    (*通訊作者:陳云昭)■

    中圖分類號:G640

    文獻標識碼:A

    文章編號:1671-1246(2016)12-0006-02

    基金項目:國家級雙語教學示范課程(教高函[2009]19號-152)少見疾病,學生會運用網(wǎng)絡搜索最新的文獻報道,并且能夠提出更加支持診斷的新的輔助診斷方法,這樣的研究生更適應時代的需求。從就業(yè)角度來說,病理醫(yī)生的培養(yǎng)需要一定的專業(yè)環(huán)境和培養(yǎng)周期,至少需要4~5年的專業(yè)訓練后才能獨立承擔部分診斷工作,因此,用人單位都希望能盡量縮短培養(yǎng)周期,減少培訓成本,要求應聘對象具備較好的專業(yè)知識,經(jīng)過正規(guī)的專業(yè)技能培訓,具備一定的專業(yè)工作能力。因此,改變傳統(tǒng)的教學模式,運用循證醫(yī)學,在較短的時間內(nèi)使專業(yè)學位研究生較全面地熟悉病理臨床技能是至關重要的[2]。

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