營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦孕晚期血脂及妊娠結(jié)局的影響

潘雪松，李秋梅，林進(jìn)，莫暉

(肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 肇慶 526060)

營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病孕婦孕晚期血脂及妊娠結(jié)局的影響

潘雪松，李秋梅，林進(jìn)，莫暉

(肇慶市第二人民醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 肇慶 526060)

目的 探討營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)妊娠期糖尿病(GDM)孕婦孕晚期血脂及妊娠結(jié)局的影響。方法 將2013年12月至2014年12月在我院規(guī)律產(chǎn)檢直至分娩的88例妊娠期糖尿病孕婦按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)分為兩組(n=44)，對(duì)照組采取常規(guī)干預(yù)，觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上加以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，比較干預(yù)前后兩組婦孕晚期的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，以及妊娠結(jié)局。結(jié)果 在孕婦的血清TG水平方面，觀察組干預(yù)后較干預(yù)前顯著升高[(3.28±1.32)mmol/L vs(2.86±1.27)mmol/L，P＜0.05]，但干預(yù)后觀察組低于對(duì)照組[(3.28±1.32)mmol/L vs(3.97±1.36)mmol/L，P＜0.05]。在HDL-C、TC和LDL-C水平方面，觀察組孕婦干預(yù)后與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但對(duì)照組孕婦干預(yù)后與干預(yù)前比較均顯著上升[(2.32±0.35)mmol/L vs(1.83±0.4)mmol/L；(6.90±1.25)mmol/L vs(6.10±1.02)mmol/L；(3.99±0.93)mmol/L vs (3.18±0.90)mmol/L，均P＜0.05]。干預(yù)后對(duì)照組孕婦的HDL-C、TC、TG和LDL-C水平高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在合并妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多以及剖宮產(chǎn)發(fā)生率方面，觀察組與對(duì)照組比較顯著降低(4.55%vs 15.91%；2.27%vs 11.36%；2.27%vs 9.09%；45.45%vs 63.64%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在新生兒窘迫發(fā)生率、早產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率方面，觀察組與對(duì)照組比較均顯著降低(0 vs 9.09%；4.55%vs 13.64%；6.82%vs 15.91%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 與常規(guī)干預(yù)方法相比，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更有利于降低妊娠期糖尿病孕晚期血脂水平，減少孕婦和新生兒并發(fā)癥發(fā)生率。

妊娠期糖尿??；營(yíng)養(yǎng)干預(yù)；孕晚期；血脂；妊娠結(jié)局

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)為妊娠期特有疾病，是糖尿病的一種特殊類型，指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的任何程度的糖代謝異常。近年來，隨著人們生活和飲食結(jié)構(gòu)的改變，孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)過剩導(dǎo)致的妊娠期糖尿病發(fā)病率也逐年攀升，已經(jīng)由過去的1%～5%上升到當(dāng)前的1.7%～16.7%。若妊娠期間不能合理控制血糖和血脂，將會(huì)增加妊娠期合并癥發(fā)生率和妊娠風(fēng)險(xiǎn)，引起巨大兒、早產(chǎn)、新生兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[1]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期實(shí)施嚴(yán)格的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可以有效減少母嬰發(fā)病率，確保母嬰安全。本文旨在探討營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)GDM孕婦孕晚期血脂及妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2014年12月在我院規(guī)律產(chǎn)檢并分娩的88例GDM患者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)表法將所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各44例。對(duì)照組患者年齡21～39歲，平均(26.53±6.82)歲；分娩孕周(38.54±1.62)周；孕次(2.23±1.34)次；產(chǎn)次(1.31±0.52)次；孕前BMI(21.35±3.56)m2。觀察組患者年齡22～40歲，平均(27.02±5.53)歲；分娩孕周(38.68±1.57)周；孕次(2.30±1.23)次；產(chǎn)次(1.34±0.47)次；孕前BMI(21.63±3.72)m2。兩組孕產(chǎn)婦的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ADA指南[2]中有關(guān)妊娠糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠；妊娠前無糖尿病，在孕24周后確診；簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病合并妊娠；妊娠合并高血壓、心臟??；嚴(yán)重心、腦、肝、腎等重要器官功能不全患者；妊娠期使用胰島素治療患者。

1.3 方法 對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)，包括常規(guī)產(chǎn)前檢查，接受醫(yī)生健康教育指導(dǎo)、聽妊娠相關(guān)知識(shí)講座等。觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，干預(yù)時(shí)間為孕28～40周。(1)成立營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組：以1名產(chǎn)科醫(yī)生、1名主管護(hù)師、1名?？谱o(hù)士以及1名營(yíng)養(yǎng)師組成。小組成員在接受妊娠期糖尿病孕婦營(yíng)養(yǎng)知識(shí)培訓(xùn)合格后參與本研究。(2)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：分別在孕婦孕28周、32周、36周以及40周進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估，計(jì)算孕婦標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量，確定孕婦每日能量系數(shù)和日需總能量；幫助孕婦合理分配膳食纖維、礦物質(zhì)以及膳食纖維供給比例，每日脂肪的攝取量保證在50～70 g，蛋白質(zhì)攝取量在80～100 g，碳水化合物每日攝取量在200～300 g[2]。(3)指導(dǎo)孕婦合理膳食：運(yùn)用食物交換法和食物模型指導(dǎo)孕婦合理分配蔬菜、水果、谷薯、大豆等8類食物飲食，每份食物的大致熱量為376 KJ，并合理安排餐次，堅(jiān)持少量多餐的原則。(4)制定個(gè)性化的飲食單：根據(jù)孕婦個(gè)體差異，為孕婦制定個(gè)性化的飲食單，并指導(dǎo)孕婦合理運(yùn)用，合理安排三餐，主食多選擇血糖符合較低的食物，如薯類、燕麥、雜豆以及蕎麥等膳食纖維食物；蛋白質(zhì)類食物主要以豆制品、奶、海鮮以及畜肉等；蔬菜選擇以綠色蔬菜和黃色蔬菜為主，每日蔬菜攝取量確保在500 g以上；關(guān)于水果，需在血糖控制達(dá)標(biāo)后提供，且最好選擇負(fù)荷指數(shù)在20以下的水果，吃水果的時(shí)間應(yīng)該放在兩餐之間，或者用黃瓜或西紅柿代替。烹飪所用的油應(yīng)選擇脂肪酸含量高和不飽和的油，如玉米油、花生油。(5)指導(dǎo)孕婦檢測(cè)血糖和體質(zhì)量：指導(dǎo)孕婦學(xué)會(huì)檢測(cè)血糖和體質(zhì)量水平，對(duì)于孕前體質(zhì)量超重者，每周增長(zhǎng)0.3 kg左右，對(duì)于體質(zhì)量理想者，每周增長(zhǎng)0.4 kg左右，對(duì)于孕前體質(zhì)量較低孕婦，每周體質(zhì)量增長(zhǎng)0.5 kg左右。

1.4 觀察指標(biāo) 比較干預(yù)前后(干預(yù)前指孕24～28周，干預(yù)后為孕37～41周)兩組產(chǎn)婦孕晚期血脂變化情況，包括高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、血漿總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。同時(shí)參照第8版婦科學(xué)記錄分娩并發(fā)癥發(fā)生情況和新生兒結(jié)局。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前后的血脂變化比較 干預(yù)前兩組孕婦的血脂各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組孕婦干預(yù)后的TG水平較干預(yù)前顯著升高(P＜0.05)，觀察組干預(yù)后的HDL-C、TC和LDL-C水平與干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但干預(yù)后觀察組的HDL-C、TC、TG和LDL-C水平均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組孕婦并發(fā)癥和剖宮率比較 觀察組孕婦合并妊娠高血壓、胎膜早破、羊水過多以及剖宮產(chǎn)發(fā)生率均比對(duì)照組明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組孕婦干預(yù)前后的血脂變化比較(±s，mmol/L)

表1 兩組孕婦干預(yù)前后的血脂變化比較(±s，mmol/L)

注：與干預(yù)前比較，aP＜0.05。

組別TC TG LDL-C HDL-C觀察組(n=44)對(duì)照組(n=44) t值P值干預(yù)前6.01±1.05 6.10±1.02 0.9371 0.3513干預(yù)前6.01±1.05 6.10±1.02 0.9371 0.3513干預(yù)前2.86±1.27 2.90±1.33 0.1443 0.8856干預(yù)后3.28±1.32a3.97±1.36a2.4149 0.0179干預(yù)前3.14±0.86 3.18±0.90 0.2131 4.2388干預(yù)后3.25±0.69 3.99±0.93a0.8317 0.0001干預(yù)前1.82±0.38 1.83±0.4 0.1171 0.9070干預(yù)后1.85±0.29 2.32±0.35a6.8589 0.0000

表2 兩組孕婦并發(fā)癥和剖宮率比較[例(%)]

2.3 兩組孕婦新生兒并發(fā)癥比較 觀察組孕婦的新生兒窘迫發(fā)生率、早產(chǎn)率、巨大兒發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組孕婦新生兒并發(fā)癥較[例(%)]

3 討論

妊娠期為滿足胎兒正常發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)供給、母體產(chǎn)時(shí)耗能以及產(chǎn)后哺乳需要，孕婦機(jī)體為保持在一個(gè)高血脂狀態(tài)，從而導(dǎo)致孕婦血清TC、TG、HDL-C以及LDL-C水平升高[3]。研究發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦在孕晚期血清TC、TG以及LDL-C水平會(huì)顯著升高，HDL-C水平會(huì)顯著下降，且隨著孕周的增加而增高，造成血脂代謝異常[4]。而孕前期血脂代謝異常與妊娠結(jié)局有著密切聯(lián)系，因此，改善GDM孕婦血脂水平對(duì)于改善妊娠結(jié)局有重要影響。

GDM孕婦妊娠晚期孕酮、雌激素、胎盤生乳素以及皮質(zhì)醇等拮抗胰島素樣物質(zhì)增加，會(huì)導(dǎo)致孕婦對(duì)胰島素的敏感性下降，繼而導(dǎo)致孕婦血糖升高[5]。GDM是孕婦合并妊娠高血壓的危險(xiǎn)因素，其發(fā)病率為非GDM孕婦的2～4倍，這可能與GDM孕期胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)和高胰島素血癥有關(guān)[6]。GDM孕婦微血管發(fā)生病變會(huì)引起血管內(nèi)皮細(xì)胞增厚，管腔相對(duì)狹窄，在組織供應(yīng)不足和外周血管阻力增加的情況下，妊娠高血壓和子癇前期的危險(xiǎn)性也會(huì)增加。同時(shí)，GDM孕婦處于高血糖狀態(tài)也會(huì)造成胎兒血糖過高，在滲透性利尿作用下導(dǎo)致胎兒排尿過多，最終導(dǎo)致孕婦羊水過多[7]。以往多項(xiàng)研究顯示，加強(qiáng)對(duì)GDM孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，合理安排孕婦飲食，嚴(yán)格控制血糖，可調(diào)控血脂代謝和改善妊娠結(jié)局[8]。若GDM孕婦血糖控制不理想，還需要提前終止妊娠或早產(chǎn)，當(dāng)孕婦合并妊娠高血壓或胎兒宮內(nèi)窘迫時(shí)，均需采取剖宮產(chǎn)[9]。有研究指出，GDM妊娠期巨大兒的發(fā)生率為25%～40%[10]。在本研究中，觀察組在對(duì)照組常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上加以個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，合理膳食，將血糖控制在滿意范圍內(nèi)，減少高血糖對(duì)外周小血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響，有效減少了妊娠高血壓發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)觀察組孕晚期血清TG水平為(3.28±1.32)mmol/L，且HDL-C、TC、TG以及LDL-C水平顯著低于對(duì)照組。同時(shí)，血糖穩(wěn)定后，羊水過多情況也得以改善，減少羊水過多發(fā)生率和胎膜早破發(fā)生率[11]。觀察組剖宮產(chǎn)率較對(duì)照組顯著減少，可能與觀察組巨大兒發(fā)生率低有關(guān)。在本研究中，觀察組巨大兒發(fā)生率為6.85%，較對(duì)照組的15.91%顯著降低。表明給予GDM孕婦合理化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，控制孕婦孕晚期每周體質(zhì)量的增長(zhǎng)，可顯著減少巨大兒發(fā)生率。同時(shí)，觀察組在新生兒窘迫發(fā)生率、早產(chǎn)率上也均顯著低于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[12]報(bào)道結(jié)果一致。

綜上所述，與常規(guī)干預(yù)方法相比，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)更有利于控制妊娠期糖尿病孕晚期血脂水平，改善分娩結(jié)局，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R714.256

B

1003—6350（2016）15—2518—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.037

2016-01-11)

潘雪松。E-mail：xuesongp@126.com