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    結(jié)核病??漆t(yī)院門診不合理處方事前干預(yù)匯總分析

    2016-03-13 06:00:02劉延梅魏香蘭關(guān)靖
    海南醫(yī)學(xué) 2016年15期
    關(guān)鍵詞:不合理藥師結(jié)核病

    劉延梅,魏香蘭,關(guān)靖

    (西安市胸科醫(yī)院藥劑科,陜西 西安 710061)

    結(jié)核病??漆t(yī)院門診不合理處方事前干預(yù)匯總分析

    劉延梅,魏香蘭,關(guān)靖

    (西安市胸科醫(yī)院藥劑科,陜西 西安 710061)

    目的 探索提高門診處方質(zhì)量的方法,促進門診合理用藥。方法 采用回顧性分析法對我院2014年1~12月不合理處方事前干預(yù)記錄進行匯總分析。結(jié)果 事前干預(yù)的不合理處方共計1 015張,不合理記錄共計1 023條。通過藥師事前干預(yù),醫(yī)師接納建議911條,干預(yù)成功率為89.05%。結(jié)論 對門診不合理處方進行事前干預(yù),可顯著提高門診處方的合理性,促進患者用藥的安全、經(jīng)濟、有效、合理,降低用藥風(fēng)險。

    門診不合理處方;事前干預(yù);處方審核;用藥分析

    為認真貫徹執(zhí)行《處方管理辦法》[1],切實提高我院合理用藥的水平,保障醫(yī)療安全,降低來我院就診患者抗結(jié)核病藥物的耐藥性。我院實行了門診處方事前干預(yù)制度,由主管藥師以上職稱的藥師,擔(dān)任處方審核職責(zé),在處方調(diào)配前,逐一對處方嚴(yán)格進行審核,并由專職的藥師與開方醫(yī)師進行實時溝通,對不合理處方進行事前干預(yù)。并做好干預(yù)信息的收集和記錄?,F(xiàn)將我院一年來門診不合理處方事前干預(yù)記錄進行匯總分析,以促進門診合理用藥。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 抽取本院2014年1~12月期間事前干預(yù)記錄的門診處方,共1 015張。

    1.2 藥師干預(yù)方法 藥師根據(jù)藥品的說明書、《處方管理辦法》[1]、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則》[3]、《中華人民共和國藥典》[4]等對處方書寫中不規(guī)范、用藥不適宜等情況進行嚴(yán)格審核。

    1.3 研究方法 對門診藥房留存的處方事前干預(yù)記錄進行匯總分析,分析主要按照處方審核的要求進行分類統(tǒng)計,如:處方用藥與臨床診斷的相符性;劑量、用法的正確性;遴選劑型與給藥途徑的合理性;是否有重復(fù)給藥現(xiàn)象;是否有潛在臨床意義;是否有配伍禁忌;是否有有害的藥物相互作用;其他用藥不適宜情況。

    2 結(jié)果

    匯總分析不合理處方共計1 015張,不合理記錄共計1 023條(有極少數(shù)一張?zhí)幏街写嬖趦煞N或兩種以上不合理處),通過事前干預(yù),醫(yī)師接納建議共計911條,干預(yù)成功率為89.05%(911/1 023)。其中不規(guī)范處方845條,占不合理處方總數(shù)的82.60%(845/1 023)。通過事前干預(yù),醫(yī)師接納建議共計745條,干預(yù)成功率為88.17%(745/845)。用藥不適宜處方178條,占不合理處方總數(shù)的17.40%(178/1 023)。通過事前干預(yù),醫(yī)師接納建議共計166條,干預(yù)成功率為93.26%。見表1。具體不合理處方及不適宜處方的類型、處方數(shù)、所占比例及干預(yù)情況見表2。

    表1 不合理處方匯總統(tǒng)計

    表2 不合理處分類統(tǒng)計

    3 分析

    3.1 不規(guī)范處方

    3.1.1 門診處方超過1個月用量,未注明原因 此類不規(guī)范占所屬不合理類別比例最高,為55.82%,干預(yù)成功率卻最低,為82.84%。這主要是由于我院為結(jié)核病??漆t(yī)院,就診人群比較固定,門診患者相當(dāng)一部分為復(fù)診患者。長期以來我院對患者進行結(jié)核病用藥宣傳比較普及深入,多數(shù)患者對結(jié)核病用藥早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律及全程用藥的原則比較了解。所以許多患者都知曉結(jié)核病用藥周期為6至18個月,為了減少來院復(fù)診次數(shù),患者會主動要求醫(yī)師多開藥。由于患者主觀意愿強烈,干預(yù)效果一般。干預(yù)失敗的案例我們要求醫(yī)師在超量藥品處簽字蓋章,并注明原因,患者取藥時簽字。藥師在發(fā)藥時特別強調(diào)用法、用量和按時檢查肝腎功能,并在超常處方登記本上記錄。

    3.1.2 二類抗結(jié)核病藥物處方主任未簽字 我院依據(jù)抗結(jié)核藥物作用的可靠性、毒副作用大小和藥品價格等因素對二類抗結(jié)核病藥物如:利福布丁膠囊、加替沙星片、氯法齊明膠囊、莫西沙星片等藥物實行分級開具管理制度。如利福布丁、氯法齊明需主治以上臨床醫(yī)師開具,主任簽字。并且診斷項必須為耐多藥結(jié)核。而加替沙星、莫西沙星必須由主治以上醫(yī)師開具。由于醫(yī)院有嚴(yán)格的制度,所以此項干預(yù)成功率較高,為98.81%。干預(yù)失敗原因多因主任會診,或手術(shù)中無法簽字,一般醫(yī)師寫明原因后,藥師在超常處方登記本上記錄后,先給患者取藥,由處方醫(yī)師負責(zé)主任補簽字。

    3.1.3 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項 處方前記、正文、后記內(nèi)容缺項,大部分情況為醫(yī)師忘寫或者漏寫。干預(yù)效果好,為100%。其中未寫臨床診斷較多,其他缺項較少。

    3.1.4 其他方面 如:處方醫(yī)師未簽名,未蓋章,或涂改未簽名并注明原因和日期,多為醫(yī)師忘記簽字或蓋章,該項干預(yù)成功率也為100%。如:醫(yī)師越級開具抗菌藥物處方。由于我院門診治療的結(jié)核病患者,一般請況都是病情較輕,或者住院好轉(zhuǎn)出院復(fù)診的患者,使用抗生素較少。其他疾病使用抗生素越級開具抗生素只有3張?zhí)幏?,干預(yù)成功率為100%。干預(yù)效果較為理想。

    3.2 用藥不適宜處方

    3.2.1 用法用量不適宜 如:處方開具吡嗪酰胺片,用藥頻次為每日一次,每次0.5 g,吡嗪酰胺片成人常規(guī)用法為每日三次,每次0.5 g[5]。此為用藥頻次不適宜。此類不規(guī)范處方干預(yù)效果較好,為96.36%。

    3.2.2 適應(yīng)證不適宜 如診斷為結(jié)節(jié)性紅斑,處方開具抗結(jié)核病藥,適應(yīng)證不適宜。此類處方較少,共15張。干預(yù)成功率為93.33%。

    3.2.3 遴選的藥品不適宜 如:13歲以下患者開具鹽酸乙胺丁醇片。鹽酸乙胺丁醇片藥品說明書明確說明該藥13歲以下慎用。如:18歲以下開具乳酸左氧氟沙星片,而喹諾酮類藥品18歲以下禁用。此類處方占不合格處方的3.81%,干預(yù)成功率為94.87%。

    3.2.4 藥品劑型或給藥途徑不適宜 如:注射用硫酸鏈霉素,用法為口服。與醫(yī)師溝通后得知此為醫(yī)師經(jīng)驗用藥,口服用于治療腸結(jié)核,但所有文獻沒有查到這一用法。反復(fù)溝通干預(yù)后醫(yī)師采納建議,干預(yù)成功。此類不適宜處方較少共計9張,干預(yù)成功率為88.89%。

    3.2.5 配伍禁忌或者不良相互作用 如:多烯膦酯酰膽堿注射液加入0.9%氯化鈉注射液里靜滴。由于多烯膦酯酰膽堿為酯質(zhì)制劑,酯遇電解質(zhì)成鹽。所以不能加入0.9%氯化鈉注射液里混合使用[6]。此類不適宜處方共計4張,干預(yù)成功率較高,為100%。

    3.2.6 其他 如:一張?zhí)幏酵瑫r開具異煙肼片和對氨基水楊酸異煙肼片,對氨基水楊酸異煙肼片里含有異煙肼,此為重復(fù)用藥。此類不適宜處方共計7張,干預(yù)成功率為100%。同時開具異煙肼片與酮康唑片。異煙肼可降低酮康唑的有效血藥濃度[7]。此為聯(lián)合用藥不適宜,此類不適宜處方共計6張。干預(yù)成功率為83.33%。還有無正當(dāng)理由超說明書用藥,此類不適宜共計22張,干預(yù)成功率為90.91%?;颊呓?jīng)濟情況困難,卻開具較貴的藥品。如預(yù)防抗結(jié)核病藥物造成的肝損害選用促肝細胞生長素膠囊,藥師干預(yù)后可選擇價格較低的肌苷片代替。此項干預(yù)一般在審方時患者主動詢問獲得。此項不適宜處方共計21張,干預(yù)成功率為85.71%。

    4 討論

    通過藥師對處方的有效事前干預(yù),提高了我院臨床合理用藥的水平,增加了處方的合格率,保護了患者的用藥安全,體現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員對患者的個性化服務(wù),從而提升了醫(yī)院的形象,減少了醫(yī)患之間的糾紛。但是不合理處方仍然存在,因此筆者建議,從以下幾個方面著手,進一步促進臨床合理、安全用藥。

    4.1 加強各級人員藥學(xué)專業(yè)知識和技能培訓(xùn),提高全院整體藥學(xué)服務(wù)水平 加強對各級醫(yī)、護、藥師的藥學(xué)專業(yè)知識和技能培訓(xùn)。特殊藥品的管理和法律法規(guī)的解讀,更應(yīng)該實行全院全員培訓(xùn)。從源頭上杜絕不合理用藥和不合理處方。醫(yī)師、藥師培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)涉及基礎(chǔ)藥學(xué)知識的鞏固,對常用抗結(jié)核病藥物要經(jīng)常學(xué)、反復(fù)學(xué),對常用抗結(jié)核病藥物發(fā)現(xiàn)的新作用、新不良反應(yīng)要及時學(xué)、優(yōu)先學(xué),爭取在抗結(jié)核病相關(guān)特長領(lǐng)域達到精準(zhǔn)有效的藥物治療。同時更應(yīng)重視新藥品、新知識的了解和學(xué)習(xí)。藥師更要加強藥學(xué)專業(yè)知識的學(xué)習(xí),以提高干預(yù)醫(yī)師合理用藥的技能和水平。

    4.2 藥師應(yīng)轉(zhuǎn)變工作態(tài)度和習(xí)慣,加強工作責(zé)任心 藥師在日常工作中應(yīng)加強審方的責(zé)任感,充分利用自身的專業(yè)優(yōu)勢,履行好藥師在合理用藥方面應(yīng)盡的職責(zé)。同時變被動干預(yù)為主動干預(yù),大力宣傳合理用藥,使安全、合理、經(jīng)濟、有效的用藥理念深入人心。通過有效的溝通,主動了解患者的病情、藥物治療情況和經(jīng)濟情況,使經(jīng)濟較困難的患者,既能使用到合理經(jīng)濟的藥品,有效治療自身疾病,又不會傷到患者的自尊心。結(jié)核病需要早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律及全程長期服藥。為經(jīng)濟基礎(chǔ)困難的患者制定一個合理經(jīng)濟的給藥方案,可以有效防止患者因病致貧、因病返貧和因經(jīng)濟原因放棄治療。

    4.3 建議升級現(xiàn)有軟件,增加合理用藥審核模塊,開通外網(wǎng),拓寬獲取藥學(xué)知識的視眼和途徑 建議在現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)中,增加合理用藥審核模塊,設(shè)置醫(yī)師處方權(quán)限,從源頭上杜絕越級處方和不合理處方。實現(xiàn)越級處方和不合理處方無法開具。醫(yī)、藥師工作站互聯(lián),藥師審方發(fā)現(xiàn)問題,發(fā)出修改信息后醫(yī)師可在任意一臺電腦上修改問題處方,簡化事前干預(yù)的程序,增加可操作性。開通外網(wǎng),加入藥學(xué)相關(guān)群組,在本院現(xiàn)有醫(yī)、藥學(xué)人員專業(yè)知識水平人為不能獲得滿意答復(fù)時,可以實時求助互聯(lián)網(wǎng),或者跟高級別的專家及時請教,拓寬獲取藥學(xué)知識的視眼和途徑。

    4.4 嚴(yán)格執(zhí)行處方質(zhì)量考評制度,獎罰分明 成立處方質(zhì)量考評小組,建立嚴(yán)格的處方質(zhì)量考評制度,定期匯總通報和公示處方點評和事前干預(yù)記錄存在的問題,獎罰分明。我院將處方質(zhì)量納入全員全程質(zhì)量考核,并通過質(zhì)量考評小組將問題處方反饋至相關(guān)科室及個人,每周院周會通報處方事前干預(yù)匯總信息和處方點評結(jié)果。提醒各科室,各位處方醫(yī)師高度重視。同時利用處方事前干預(yù)匯總,處方點評,不合理處方通報表、質(zhì)量督導(dǎo)簡報、藥訊等形式對不合理處方、各科室處方合格率、個人處方合格率排名等情況每個月進行全院公示。通過藥師的認真審方和事前干預(yù),大大減少了不合理處方的產(chǎn)生,并消除因不合理用藥而產(chǎn)生藥品不良事件的隱患。目前我院醫(yī)師對處方事前干預(yù)接納度正逐步提高。

    4.5 建立處方事前干預(yù)為主,處方事后點評為輔的處方管理制度 實行處方事前干預(yù)制度在很大程度上能減少不合理處方,降低用藥風(fēng)險,促進合理用藥[7]。但是由于我院現(xiàn)有醫(yī)院信息系統(tǒng)還未安裝合理用藥審核模塊,現(xiàn)有藥學(xué)人員的業(yè)務(wù)能力、工作精力有限,僅靠事前干預(yù)不能完全杜絕不合理處方。所以建立事后處方點評制度,可有效地彌補事前干預(yù)沒有發(fā)現(xiàn)的漏洞,有力的促進臨床合理用藥。建議醫(yī)院合理配置藥學(xué)技術(shù)人員,增加門診藥房藥學(xué)人員人數(shù),高度重視處方審核環(huán)節(jié)。將處方事前干預(yù)與事后點評有機結(jié)合,對部分事前干預(yù)無效的處方通過事后點評公示、行政干預(yù)可取得滿意的結(jié)果,本人通過多年參與門診藥房處方事前干預(yù)和事后點評的實踐體會,認為將處方事前干預(yù)和處方事后點評制度緊密的結(jié)合起來,是促進合理用藥、提高處方合理性的有效方法。

    [1]中華人民共和國衛(wèi)生部.處方管理辦法[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā).[2007]53號,2007.

    [2]中華人民共和國衛(wèi)生部.醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號,2010.

    [3]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則:2011年版[S].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]148號,2011.

    [4]國家藥典委員會.中華人名共和國藥典2015年版一部[S].北京:中國科技出版社.2015.06.

    [5]王琳,程煥.肺結(jié)核合理用藥處方分析[J].中國臨床醫(yī)生,2011,6 (39):9-12.

    [6]梁少麗,龍麗輝.我院門診不合理處方常見問題分析及藥學(xué)服務(wù)[J].西北藥學(xué)雜志,2014,29(2):209-210.

    [7]楊燕.門診不合理處方事前干預(yù)匯總分析[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志, 2012,5(32):45-50.

    R52

    B

    1003—6350(2016)15—2571—03

    10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.059

    2016-01-14)

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