腎病綜合征并發(fā)心源性猝死的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

胡浩強(qiáng)，劉國(guó)輝

(東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523000)

腎病綜合征并發(fā)心源性猝死的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

胡浩強(qiáng)，劉國(guó)輝

(東莞市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 東莞 523000)

目的 探討腎病綜合征(NS)的臨床特點(diǎn)，尋找NS患者發(fā)生心源性猝死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法 回顧性分析我院腎內(nèi)科2010年1月至2015年5月收治的232例NS患者的臨床資料，包括性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、血肌酐、血脂水平、有無(wú)冠心病、感染。所有患者根據(jù)結(jié)局分為NS組203例和NS發(fā)生心源性猝死組29例(猝死組)。采用Logistic回歸分析NS患者發(fā)生心源性猝死的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果 232例NS患者并發(fā)感染63例(27.2%)，血栓栓塞9例(3.9%)，急性腎功能不全21例(9.1%)，脂代謝紊亂155例(66.8%)；猝死組患者血栓栓塞的發(fā)生率為17.24%(5/29)，明顯高于NS組患者的1.97%(4/203)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；血栓栓塞中動(dòng)脈栓塞4例。單因素分析結(jié)果顯示，NS并發(fā)心源性猝死組的收縮壓水平、血肌酐水平、冠心病和血栓栓塞的比例均高于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，血栓栓塞和收縮壓高是心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論 腎病綜合征并發(fā)心源性猝死患者多見(jiàn)動(dòng)脈栓塞；收縮壓水平升高和血栓栓塞是NS并發(fā)心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

腎病綜合征；心源性猝死；危險(xiǎn)因素

腎病綜合征(nephrotic syndrome，NS)是腎小球疾病中的一組臨床癥候群，低白蛋白血癥(血漿白蛋白＜30 g/L)、大量的蛋白尿(＞3.5 g/1.73 m2·d)、水腫(伴或不伴有高脂血癥)為其典型臨床癥狀。由于低蛋白血癥、高脂血癥和水腫都是大量蛋白尿的后果，因此診斷NS應(yīng)以大量蛋白尿?yàn)橹饕獦?biāo)準(zhǔn)。心源性猝死是急性癥狀發(fā)作后1 h內(nèi)發(fā)生的以意識(shí)突然喪失為特征的、且由心臟原因引起的突發(fā)性自然死亡。心源性猝死患者大多數(shù)有器質(zhì)性心臟病，但是某些因素如自主神經(jīng)系統(tǒng)不穩(wěn)定、電解質(zhì)失衡、血栓栓塞等也可造成心源性猝死。NS的常見(jiàn)并發(fā)癥有感染、高凝狀態(tài)和靜脈血栓形成、急性腎功能衰竭、腎小管功能減退、內(nèi)分泌代謝異常等，嚴(yán)重時(shí)也可導(dǎo)致猝死，對(duì)患者的生命健康帶來(lái)嚴(yán)重威脅。本文通過(guò)對(duì)本院2010年1月至2015年5月收治的NS患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討NS并發(fā)心源性猝死患者的臨床特點(diǎn)以及相關(guān)危險(xiǎn)因素，旨在為臨床治療NS及改善其預(yù)后提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2010年1月至2015年5月收治且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的232例NS患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，主要分析指標(biāo)為性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、冠心病狀態(tài)、感染狀態(tài)、血肌酐、血脂水平等。其中NS并發(fā)心源性猝死(猝死組)29例，年齡16～69歲，平均(32.7±9.5)歲；男性20例，女性9例。余203例NS患者(NS組)年齡9～72歲，平均(29.0±13.5)歲；男性123例，女性80例。兩組患者的性別、年齡等一般情況比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即①尿蛋白＞3.5 g/L；②血漿白蛋白＜30 g/L；③水腫；④高脂血癥，其中前兩者為診斷的必要條件。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：由狼瘡性腎炎、糖尿病腎病、過(guò)敏性紫癜性腎病、嚴(yán)重右心衰、腎靜脈血栓等原因?qū)е碌睦^發(fā)腎病綜合征患者；由除外NS的其他疾病導(dǎo)致死亡的患者；器質(zhì)性心臟病患者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)感染：有咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹瀉等感染癥狀，血常規(guī)提示有感染，或出現(xiàn)發(fā)熱，體溫＞37.5℃，肺部聽(tīng)診有啰音，抗生素治療癥狀得到改善；(2)血栓：通過(guò)影像學(xué)檢查(超聲、CT、、MRI血管造影)診斷血栓發(fā)生；(3)脂質(zhì)代謝紊亂：按中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)2004年標(biāo)準(zhǔn)定義：男性TG≥1.70 mmol/L和(或)HDL＜0.9 mmol/L，女性＜1.0 mmol/L；(4)急性腎功能不全：腎功能在短時(shí)間內(nèi)突然下降，血肌酐較基礎(chǔ)值上升超過(guò)50%或增加44.2 μmol/L；(5)心源性猝死：心臟驟停，心肺復(fù)蘇無(wú)效，于發(fā)病后1 h內(nèi)死亡。冠心病通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影確診。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，單因素分析采用二分類Logistic回歸分析，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1，兩組均為脂代謝紊亂的發(fā)生率最高，其次為感染。猝死組患者血栓栓塞的發(fā)生率高于NS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組患者的其余并發(fā)癥發(fā)生率之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。猝死組5例患者血栓栓塞中靜脈栓塞占20%(腦靜脈竇1例)，動(dòng)脈栓塞占80%(椎動(dòng)脈1例，頸總動(dòng)脈1例，肺動(dòng)脈2例)，見(jiàn)表1。

表1 NS患者并發(fā)癥發(fā)生情況[例(%)]

2.2 NS并發(fā)心源性猝死患者的危險(xiǎn)因素 采用二分類Logistic回歸分析進(jìn)行單因素分析，分別將性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血壓、尿蛋白、血清白蛋白、冠心病狀態(tài)、糖尿病狀態(tài)、感染狀態(tài)、血栓栓塞狀態(tài)、血肌酐、TG、HDL-C作為自變量，結(jié)果顯示，NS并發(fā)心源性猝死組的SBP、血肌酐水平、冠心病比例及血栓栓塞的比例均高于NS組(P＜0.05)，見(jiàn)表2。進(jìn)一步將SBP、血肌酐水平、冠心病狀態(tài)、血栓栓塞狀態(tài)作為自變量擬合多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示SBP高(OR= 0.92，95%CI：0.55～1.68)和血栓栓塞(OR=1.20，95%CI：0.74～1.85)是NS并發(fā)心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表2 NS并發(fā)心源性猝死患者的危險(xiǎn)因素分析(±s)

表2 NS并發(fā)心源性猝死患者的危險(xiǎn)因素分析(±s)

因素 猝死組(n=29)NS組(n=203)χ2/t值P值性別(例)0.0340.785男女年齡(歲)體質(zhì)量指數(shù)(cm/kg) SBP(mmHg) DBP(mmHg)尿蛋白(g/L)血清白蛋白(g/L)冠心病(例) 20 9 32.7±9.5 21.7±3.0 136.05±25.37 83.00±16.30 4.9±2.1 19.5±8.3 123 80 29.0±13.5 22.3±2.1 120.90±24.75 80.00±15.60 4.2±2.6 20.8±9.2 0.379 0.158 5.203 1.023 1.573 0.989 4.861 0.875 0.906 0.011 0.177 0.056 0.210 0.027是否18 11 82 121糖尿病(例)0.8920.345是否16 13 93 110感染(例) 0.7000.430是否6 23 57 146血栓栓塞(例)15.8700.000是否5 4血肌酐(mmol/L) TG(mmol/L) HDL-C(mmol/L) 24 88.20±49.65 2.57±1.58 0.63±0.21 199 79.00±25.40 2.43±1.29 0.65±0.16 6.531 1.653 0.589 0.007 0.102 0.852

表3 NS并發(fā)心源性猝死的多因素Logistic分析

3 討論

NS不是獨(dú)立性的疾病，而是一組由不同病因、病理改變導(dǎo)致的具有一系列臨床癥狀的腎小球疾病癥候群，主要表現(xiàn)為腎小球基膜通透性增加而導(dǎo)致的大量蛋白尿[1]。正常生理情況下，腎小球?yàn)V過(guò)膜具有分子屏障及電荷屏障作用，尿中蛋白不易透過(guò)濾過(guò)膜；當(dāng)腎小球基膜通透性增加時(shí)，產(chǎn)生的大量蛋白超過(guò)了腎小管的重吸收能力而形成了蛋白尿。白蛋白通過(guò)尿液丟失使血中白蛋白含量下降，繼而形成低蛋白血癥。血漿膠體滲透壓的降低，會(huì)造成患者的水腫。對(duì)于NS患者合并的脂代謝紊亂機(jī)制尚無(wú)一致的觀點(diǎn)，目前主要認(rèn)為分解代謝紊亂和肝臟合成增加所導(dǎo)致。

心源性猝死的臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)的意識(shí)喪失、頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，出現(xiàn)喘息性呼吸或呼吸停止。大多數(shù)心源性猝死的患者存在心臟器質(zhì)性疾病，但是原因不明的猝死也可出現(xiàn)。研究顯示高血壓、糖尿病、高血脂、動(dòng)脈粥樣硬化、吸煙、飲酒等因素是心源性猝死的危險(xiǎn)因素[2]。NS易導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境失衡、電解質(zhì)紊亂和脂質(zhì)代謝紊亂，而高血鉀和低血鉀均能引起心率失常，處理不當(dāng)極易發(fā)生心源性猝死[3-4]。本組研究中232例NS患者并發(fā)感染占27.2%，血栓栓塞占3.9%，急性腎功能不全占9.1%，脂代謝紊亂占66.8%。在NS并發(fā)心源性猝死的29例患者中血栓栓塞比例達(dá)到17.24%，遠(yuǎn)高于未發(fā)生猝死患者的血栓栓塞比例(1.97%)。而且在猝死組中發(fā)生血栓栓塞的5例患者中動(dòng)脈血栓栓塞4例，提示NS并發(fā)心源性猝死的患者往往伴隨著動(dòng)脈血栓栓塞。大多數(shù)NS患者并發(fā)血栓是隱匿的，但如果出現(xiàn)血栓栓塞引發(fā)的癥狀，則其預(yù)后較差[5-6]。NS患者存在血液高凝狀態(tài)，主要源于血液中凝血因子的改變[7]。由于NS患者腎小球基底膜通透性增加，在排出大量蛋白的同時(shí)一些小分子量的凝血因子如Ⅺ、Ⅸ因子從尿中濾出，而大分子量的凝血因子如Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ因子不易透過(guò)，同時(shí)由于肝臟合成功能代償性的增加，使一些凝血因子濃度明顯升高，造成血液的高凝狀態(tài)[8]。此外，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)的分子量與白蛋白相似，可透過(guò)腎小球基底膜隨尿液流失，而體內(nèi)增多的凝血因子增加了AT-Ⅲ的消耗，致使血漿AT-Ⅲ的濃度下降，進(jìn)一步加重了血液的高凝狀態(tài)，從而利于靜脈血栓的形成[9]。另一方面，血液的高凝狀態(tài)容易造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)微血栓的形成，導(dǎo)致心肌缺血，從而誘發(fā)心率失常。

本研究分析了性別、年齡、體重指數(shù)、血壓、尿蛋白水平、血清白蛋白水平、冠心病狀態(tài)、感染狀態(tài)、血肌酐、血脂水平等NS并發(fā)癥的相關(guān)因素，結(jié)果單因素分析顯示NS并發(fā)心源性猝死組的SBP水平、血肌酐水平、冠心病比例及血栓栓塞的比例均高于NS組，進(jìn)一步的多因素Logistic回歸分析顯示，血栓栓塞和SBP高是NS并發(fā)心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。NS常會(huì)導(dǎo)致患者SBP的升高，從而使血管壁剪切力和應(yīng)力增加；去甲腎上腺素和AT-Ⅱ等血管活性物質(zhì)增多，相應(yīng)會(huì)損害血管內(nèi)皮的完整性及功能，促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生和發(fā)展，從而增加動(dòng)脈血栓的發(fā)生概率[10]。有研究顯示，腎小球率過(guò)濾和動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈血栓的危險(xiǎn)因素[11]。冠心病患者本身就存在血脂異常及血管內(nèi)皮功能的降低，合并NS則更加重了血液的高凝狀態(tài)，當(dāng)血栓形成時(shí)，其心源性猝死的概率將大大增加。

綜上所述，腎病綜合征并發(fā)心源性猝死的患者多見(jiàn)動(dòng)脈栓塞并發(fā)癥。NS并發(fā)心源性猝死組的SBP與血肌酐的水平，以及冠心病及血栓栓塞的比例均高于NS組，血栓栓塞和SBP高是NS并發(fā)心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床在治療NS患者時(shí)應(yīng)常規(guī)給予抗凝或抗血小板治療，以減少血栓栓塞的發(fā)生。

[1]劉倩.238例老年腎臟病患者臨床病理分析[J].海南醫(yī)學(xué),2014,25 (1):117-118.

[2]王蘊(yùn)強(qiáng),翟曉晨.心源性猝死諸因素及防治研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué), 2015,5(10):148-150,161.

[3]方雪梅.心源性猝死的臨床分析及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理[J].心腦血管病防治,2013,13(1):76-78.

[4]尹秀娟.終末期腎病維持性血液透析患者高鉀血癥4例[J].中國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué),2013,3:101-102.

[5]Kerlin BA,Waller AP,Sharma R,et al.Disease Severity Correlates with Thrombotic Capacity in ExperimentalNephrotic Syndrome[J].J Am Soc Nephrol,2015,26(12):3009-3019.

[6]Torres RA,Torres BR,de Castilho AS,et al.Venous sinus thrombosis in a child withnephrotic syndrome:a case report and literature review [J].Rev Bras Ter Intensiva,2014,26(4):430-434.

[7]裴群,胡波.兒童腎病綜合征纖維蛋白原含量、血小板參數(shù)、免疫球蛋白變化分析[J].安徽醫(yī)藥,2009,13(12):1509-1510.

[8]Ruggeri M,Milan M,La Greca G,et al.Adult patients with thenephrotic syndrome:really at high risk for deep venous thromboembolism?Report of a series and review of the literature[J].Haematologica.1993,78(2):47-51.

[9]Zaffanello M,Brugnara M,Fanos V,et al.Prophylaxis withAT IIIfor thromboembolism innephrotic syndrome:why should it be done?[J]. Int Urol Nephrol,2009,41(3):713-716.

[10]Chen G,Liu H,Liu F.A glimpse of the glomerular milieu:from endothelial cell to thrombotic disease innephrotic syndrome[J].Microvasc Res,2013,89(6):1-6.

[11]Mahmoodi BK,ten Kate MK,Waanders F,et a1.High absoluterisks and predictors of venous and arterial thromboembolicevenm in patients with nephritic syndrome[J].Circulation,2008,117(2):224-230．

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1003—6350（2016）15—2516—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.15.036

2015-12-29)

胡浩強(qiáng)。E-mail：53809116@qq.com