醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在護理領(lǐng)域的應(yīng)用進展

張煥軍，張春苗，郭愛華，于桂云

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在護理領(lǐng)域的應(yīng)用進展

張煥軍，張春苗，郭愛華，于桂云

摘要：介紹醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析的相關(guān)知識，對其在國內(nèi)外護理領(lǐng)域的應(yīng)用進展進行綜述，為醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析在臨床護理流程的應(yīng)用提供依據(jù)，以減少護理不良事件的發(fā)生，提高護理服務(wù)質(zhì)量，維護病人安全。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析；風(fēng)險管理；職業(yè)暴露；護理不良事件；護理流程

醫(yī)療失效模式與效應(yīng)分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是一種基于團隊的、前瞻性的風(fēng)險分析方法，通過系統(tǒng)地對某個流程可能發(fā)生的失效進行量化評估及分析，識別出失效發(fā)生的原因和影響，并為避免失效提供建議和制訂措施，其本質(zhì)是持續(xù)的質(zhì)量改進過程[1]。在醫(yī)療護理服務(wù)中，大部分的醫(yī)療護理不良事件并非因為員工的疏忽或缺乏訓(xùn)練，而是由于其身處不完善的系統(tǒng)或過程導(dǎo)致行為出現(xiàn)偏差[2]。HFMEA重點關(guān)注“事前預(yù)防”而非“事后糾正”，針對系統(tǒng)和流程缺陷而非個人失誤，為持續(xù)質(zhì)量改進提供依據(jù)[3]。目前該模式已被國內(nèi)外許多領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，且被證實是積極有效的?，F(xiàn)將HFMEA在國內(nèi)外護理領(lǐng)域中的應(yīng)用進展進行綜述，旨在減少護理不良事件的發(fā)生，提高護理服務(wù)質(zhì)量，維護病人安全。

1概述

失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)起源于20世紀60年代的美國航空航天工業(yè)，20世紀90年代逐步應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生保健行業(yè)；美國退伍軍人事務(wù)局和國家病人安全中心在FMEA基礎(chǔ)上，共同開發(fā)出醫(yī)療失效模式及效應(yīng)分析(HFMEA)[4-5]，用以評量病人安全相關(guān)的流程[6]。2003年，美國醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合評審委員會(JACHO)要求每所醫(yī)院需實行 HFMEA，進行前瞻性風(fēng)險評估， 改善風(fēng)險流程，可見HFMEA已得到肯定[7]。經(jīng)典的HFMEA 主要包括5個核心步驟：確定主題、組建多學(xué)科綜合性團隊、繪制流程圖、進行失效模式分析、制訂并執(zhí)行改善措施[4]。在HFMEA的實施過程中，失效模式分析是關(guān)鍵，需要運用“頭腦風(fēng)暴法”發(fā)現(xiàn)并鎖定潛在的失效模式，然后計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN)，其計算公式為：RPN=O×D×S，O為失效模式發(fā)生的可能性，D為可偵測度，S為嚴重程度。每項內(nèi)容為1分～10分，RPN值的范圍為1分～1 000分。分值越高，表示該項失效模式風(fēng)險越大。在醫(yī)療行業(yè)，一般認為RPN值>125時，就應(yīng)采取改進措施[8]。

2在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用進展

2.1在臨床科室護理安全中的應(yīng)用Redfern等[9-10]運用HFMEA對急診室的薄弱環(huán)節(jié)進行風(fēng)險評估，發(fā)現(xiàn)病人信息溝通是危險性最大的失效模式，制定并執(zhí)行相應(yīng)的改進措施后，這一失效模式得到有效控制。國內(nèi)學(xué)者對HFMEA在院前急救風(fēng)險管理的作用進行研究，結(jié)果顯示HFMEA的實施可使院前急救病人意外發(fā)生率及投訴率降低[11]。Kimchi-Woods等[12]指出在兒科重癥監(jiān)護病房實施HFMEA可減少各種管道的誤拔率。有研究同樣指出HFMEA在降低重癥監(jiān)護室氣管插管非計劃性拔管率中，效果顯著[13]。此外，劉小玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)在改善產(chǎn)科病理性妊娠、護士資歷低、護理實習(xí)生多、資源配置不合理等護理不良事件的失效模式后，提高了護理人員對不良事件的預(yù)見性，降低了產(chǎn)科護理不良事件的發(fā)生率。

2.2在預(yù)防職業(yè)暴露中的應(yīng)用職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院內(nèi)從事診療、護理等技術(shù)操作過程中，意外發(fā)生針刺傷、銳器傷或破損皮膚黏膜接觸病人血液、體液等[15]。在我國，有學(xué)者針對人免疫缺陷病毒(HIV)職業(yè)暴露的6個高風(fēng)險失效模式實行改進措施，主要包括防護用具引進(眼罩、防護面罩、一次性隔離衣)；治療用具采用便攜式簡易治療車；安全注射方面采用安全性留置針及安全性靜脈采血針，并強力推行；完善銳器傷處理流程，健全HIV職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案；對不愿使用留置針的HIV病人，由管床醫(yī)生在首次醫(yī)患溝通中明確無鋼針穿刺的重要性，提高依從性，結(jié)果表明改善成效顯著[16]。謝春梨等[17]應(yīng)用HFMEA對科室管理理念重新定位，護理工作者針刺傷防范意識不斷增強，針刺傷發(fā)生率由2010年16.0%下降到2011年的7.4%。

2.3在預(yù)防護理不良事件中的應(yīng)用

2.3.1控制院內(nèi)感染隨著醫(yī)院現(xiàn)代化進展,新診療技術(shù)出現(xiàn),各種侵入性操作增多，控制院內(nèi)感染形勢嚴峻。成瑤等[18]應(yīng)用HFMEA法對呼吸機相關(guān)性肺炎影響因素進行干預(yù)，明顯降低感染率。以新生兒重癥監(jiān)護室為例，運用 HFMEA確定5個中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染常見的失效模式，分別是污染或次優(yōu)的醫(yī)療環(huán)境、文件的記錄、敷料完整性的評估、設(shè)備問題、知識缺乏，實施適當干預(yù)后，中心靜脈導(dǎo)管感染率從0.26%下降至0.08%[19]。腔鏡器械因其構(gòu)造復(fù)雜、管腔窄長等特點，因此預(yù)防腔鏡植入性感染同樣不容忽視。劉莉等[20]運用HFMEA分析影響腔鏡器械清洗質(zhì)量的高危因素，改進清洗流程，結(jié)果腔鏡器械目測潔凈度合格率均為100%，蛋白殘留測試陽性率由7.0%降至2.5%。

2.3.2預(yù)防壓瘡預(yù)防和減少皮膚破損及壓瘡的皮膚管理也是護理研究的重點。丁麗蓉等[21]在他們的研究中運用HFMEA法進行壓瘡危險因素評估并采取積極預(yù)防措施，壓瘡發(fā)生率明顯下降。趙曉輝等[22]在難免壓瘡的管理中，應(yīng)用皮膚損傷管理的HFMEA流程，填寫難免壓瘡報告表，召開HFMEA項目團體會議，分析難免壓瘡案例，制訂預(yù)防措施，通過對骨盆骨折病人使用電動氣墊床且每30 min按摩受壓部位皮膚，3例骨盆骨折難免壓瘡病人均未發(fā)生壓瘡。

2.3.3其他黃春燕等[23]運用HFMEA對住院老年病人防跌倒措施進行改進，實驗組的各項高風(fēng)險因子RPN值明顯降低。許小曼等[24]通過研究發(fā)現(xiàn),在造影劑外滲風(fēng)險管理中運用HFMEA后，護士選擇22 G留置針的比例和套管在血管內(nèi)潛行長度>20 mm的例數(shù)增加，外滲率下降。王定清等[25]將HFMEA用于新生兒預(yù)防接種中，結(jié)果顯示出生24 h內(nèi)乙肝疫苗接種率試驗組為100%，對照組為95%，同時試驗組卡介苗不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組。

2.4在規(guī)范護理流程中的應(yīng)用

2.4.1給藥流程有研究表明，在藥物不良事件中，靜脈注射藥物在開藥、配藥、給藥環(huán)節(jié)中發(fā)生錯誤的概率明顯高于其他方式的用藥[26]，因此，輸液流程的持續(xù)質(zhì)量改進往往是 HFMEA 的重要分析點。丁力等[27]針對靜脈用藥流程中的失效模式采用屏障技術(shù)和信息化技術(shù)改進流程中的缺陷，靜脈用藥錯誤發(fā)生率降低。Khani-Jazani等[28]使用HFMEA評估Qaem教學(xué)醫(yī)院婦科用藥管理流程的風(fēng)險，指出最常見的失效原因與環(huán)境因素相關(guān)，改進用藥管理流程后RPN值降低，維護了病人的用藥安全。此外，蔣紅等[29]運用HFMEA分析口服給藥的失效模式，通過中心機器配藥、使用印有病人用藥物信息的密閉透明藥袋、雙重核對、使用臨床口服藥圖冊及用藥記錄單等改進措施，口服給藥出錯率由30.5%下降為18.4%。

2.4.2輸血流程HFMEA在臨床輸血流程的應(yīng)用一般是針對特定的子流程風(fēng)險因素進行分析，比如說血液樣本的誤認、血液配型錯誤、相關(guān)文書錯誤、手術(shù)輸血延送、存血不足等[30-31]。葛白娟等[32]運用HFMEA對臨床用血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行分析，找出不安全環(huán)節(jié)及原因，采取新的輸血管理系統(tǒng)，設(shè)立臨床護理送血站、加強護士輸血相關(guān)知識培訓(xùn)等對策，應(yīng)用后輸血適應(yīng)證符合率、臨床成分輸血率、輸血病歷合格率均顯著提高。Woodhouse等[33]在血液交叉配型的過程中，利用HFMEA法進行風(fēng)險識別，對每個環(huán)節(jié)潛在的失效模式進行確認并制定相應(yīng)解決方案,有效地降低配型錯誤發(fā)生的可能性。有學(xué)者認為血液制品需求、輸血前準備時間超過30 min、輸血反應(yīng)、血漿濫用、輸血申請表信息填寫錯誤是重要的失效模式，采取HFMEA模式進行流程風(fēng)險管理之后，每個風(fēng)險因素的RPN值都顯著降低[30]。

2.4.3手術(shù)流程HFMEA在手術(shù)風(fēng)險管理中主要運用于預(yù)防手術(shù)延誤、手術(shù)錯誤、手術(shù)體位性損傷、手術(shù)標本管理、手術(shù)部位感染等[34-35]，應(yīng)用HFMEA進行前瞻性分析可以減少手術(shù)差錯、維護病人安全。馬玲飛等[34]運用HFMEA發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)流程中存在6個高風(fēng)險環(huán)節(jié)，可采取相應(yīng)措施，如加強醫(yī)務(wù)人員無菌觀念、規(guī)范抗菌藥物使用、加強手術(shù)室環(huán)境質(zhì)量、加強醫(yī)護人員安全與核對意識，結(jié)果顯示，手術(shù)室各種護理不良事件發(fā)生情況均明顯下降，影響手術(shù)護理安全的RPN值由2104分下降到474分。

2.4.4院內(nèi)轉(zhuǎn)運流程院內(nèi)轉(zhuǎn)運不僅是簡單的運送過程，更是持續(xù)的治療監(jiān)護過程，其質(zhì)量好壞很大程度上影響病人的預(yù)后。王寧[36]從轉(zhuǎn)運前、轉(zhuǎn)運中、轉(zhuǎn)運后3個流程查找失效模式，降低了院內(nèi)病人轉(zhuǎn)運中意外的發(fā)生率，減少了與接收科室的交接問題。此外，病人住院期間經(jīng)常外出檢查，檢查過程中往往存在候檢時間長、病情突然變化處理不當、使用輔助工具存在隱患等問題，根據(jù)HFMEA分析結(jié)果采取改進措施，其中包括制定分級陪檢制度、完善陪檢前病情評估、制定雙簽字交接表。與醫(yī)技科室協(xié)商，規(guī)范檢查預(yù)約流程；完善陪檢前急救用物準備，結(jié)果顯示，院內(nèi)轉(zhuǎn)運不良事件風(fēng)險發(fā)生率降低[37]。

3小結(jié)

綜上所述，HFMEA的應(yīng)用能有效評估醫(yī)療護理中潛在的風(fēng)險，在不良事件未發(fā)生時找到潛在風(fēng)險因子，有效預(yù)防和控制醫(yī)療護理風(fēng)險的發(fā)生，對提高護理工作質(zhì)量具有良好的應(yīng)用前景。但是HFMEA在實際應(yīng)用中也存在著一些缺陷，HFMEA實施過程的系統(tǒng)性、復(fù)雜性和協(xié)同性使得它的成功應(yīng)用離不開管理層的支持；此外，一旦評估范圍增大，醫(yī)療流程間的相關(guān)性所造成的風(fēng)險不容易被檢查發(fā)現(xiàn)[38]，因此，減少主觀性及降低時間和成本消耗是亟待解決的問題。總體而言，HFMEA作為一種有效的前瞻性風(fēng)險識別方法，能更好地維護病人的安全，其應(yīng)用還有助于強化護士“以病人為中心”的服務(wù)理念，我國醫(yī)院運用時需借鑒國外及其他行業(yè)的實踐經(jīng)驗，使HFMEA在我國護理風(fēng)險管理中發(fā)揮更大的作用。

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(本文編輯崔曉芳)

Application progress on healthcare failure mode and effect analysis in nursing field

Zhang Huanjun,Zhang Chunmiao,Guo Aihua,et al

(The Second Hospital of Jilin University,Jilin 130041 China)

作者簡介張煥軍，碩士研究生在讀，單位：130041，吉林大學(xué)第二醫(yī)院；張春苗、郭愛華、于桂云(通訊作者)單位：130041，吉林大學(xué)第二醫(yī)院。

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.18.003

文章編號：1009-6493(2016)06C-2183-03

(收稿日期：2015-08-11；修回日期：2016-03-27)